敘事醫(yī)學下的任務驅(qū)動教學帶教應用

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【摘要】目的探討敘事醫(yī)學背景下的任務驅(qū)動教學法與傳統(tǒng)教學方法進行對照研究。方法90名本科臨床醫(yī)學專業(yè)實習生按隨機數(shù)字表分為敘事醫(yī)學背景下的任務驅(qū)動教學實驗組（N組）和傳統(tǒng)教學對照組（T組），每組45人。結(jié)果1月后進行考核評價，實驗組在固定問題提問和理論測試成績均優(yōu)于對照組；實驗組在提高教師、患者、學生滿意度、激發(fā)學習興趣、提高自學能力、提高溝通協(xié)作能力、增加對患者的人文關(guān)懷及提高分析問題能力的評價均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論內(nèi)科教學查房改革中敘事醫(yī)學背景下的任務驅(qū)動教學法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。可提升教師、患者、學生的滿意度，激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣、提高學生的自學、溝通協(xié)作、分析問題等能力，能給予患者更多的人文關(guān)懷。

【關(guān)鍵詞】敘事醫(yī)學；平行病歷；任務驅(qū)動教學法；傳統(tǒng)教學法；人文關(guān)懷；臨床實習帶教

人文關(guān)懷的缺失是造成當前醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因，醫(yī)生的人文精神缺乏會導致醫(yī)患溝通不暢，醫(yī)患矛盾加深，要解決患關(guān)系緊張這一問題必須從醫(yī)學生教育入手[1]。“敘事醫(yī)學”指的是：具有敘事能力的醫(yī)生提供的具有人道主義，而且有效的診斷和治療的醫(yī)療模式。敘事能力最簡單的理解就是對于故事的描述，指有能力認知、消化吸收、理解他人的故事和困境，而且采取相應行動的能力[2]。通過對敘事能力的培養(yǎng)，有助于優(yōu)化醫(yī)生診療思維，使醫(yī)生不斷反省自我診療工作中的不足，改進醫(yī)療服務質(zhì)量。平行病歷：要求醫(yī)學生在書寫臨床標準病歷之外，用非技術(shù)性語言書寫患者的疾苦和體驗。以促使醫(yī)學生理解患者的真實感受及遭遇，而且能清晰地審視醫(yī)務工作者自身在臨床診療過程中的心路歷程。自1992年起，美國哥倫比亞大學醫(yī)學院就將文學敘事納入醫(yī)學教育之中[3]。任務驅(qū)動教學法是一種目前比較提倡的新型互動式教學方式，其主要是以解決問題、完成任務為目的進行學習，區(qū)別以往填鴨式教學方式，提高了學生們學習積極性，提出問題，讓學生自己查閱質(zhì)料、思考方法來解決問題。其結(jié)合任務的教學方式，使實習醫(yī)學生可以主動投身于臨床實踐學習中，結(jié)合教師的指導，掌握更多的臨床知識和技能。目前該教學方法已經(jīng)涉及多個學科[4]。現(xiàn)代醫(yī)學教育更加注重醫(yī)學生的能力、知識、素質(zhì)的教育與培養(yǎng)。而作為未來的白衣天使，醫(yī)學生除了臨床業(yè)務能力之外，還要求能耐心的聆聽患者敘述、具有一顆悲憫之心及廣闊的視野[5]。本研究將敘事醫(yī)學背景下的任務驅(qū)動教學法在臨床內(nèi)科實習帶教中的應用做了初步的探索。

1資料與方法

1.1一般資料

納入于2017年10月—2018年7月在呼吸與危重癥醫(yī)學科教學查房的90名昆明醫(yī)科大學2015級本科臨床醫(yī)學專業(yè)實習學生作為研究對象，按教學模式的不同，采用數(shù)字表法，將其分為兩組，分別為敘事醫(yī)學背景下的任務驅(qū)動教學實驗組（N組）和傳統(tǒng)教學對照組（T組），每組各45名。N組中，女30例，男15例；年齡（21.464±0.3331）歲，平時成績（83.73±3.881）分。T組中，女31例，男14例；年齡（21.471±0.3368）歲，平時成績（83.89±3.921）分。實習時間1月，兩組學生的年齡、性別及平時成績等一般資料對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組（T組）采用傳統(tǒng)的臨床帶教法。即老師指導學生管理和治療患者。

1.22實驗組采用敘事醫(yī)學背景下的任務驅(qū)動教學法。教學具體流程如下：①教學前準備：在教學前，集中對帶教老師和學生進行該模式相關(guān)的理論知識講座。介紹敘事醫(yī)學的產(chǎn)生、哲學背景、基本理論、價值取向，與相關(guān)學科間的關(guān)系。②教師準備：由具有豐富教學經(jīng)驗的帶教老師，課前制定學生完成的任務。同時準備與授課內(nèi)容有關(guān)的基礎(chǔ)知識、新進展，選擇有代表性的典型的臨床病例。③設(shè)學習目標：設(shè)置的學習任務與教學大綱要求掌握的內(nèi)容應一致，實習前一周提出預習目標，要求學生做好課前的預習工作和資料收集。④臨床實踐：老師提出與真實病例有關(guān)的任務并帶領(lǐng)學生至病房接觸患者。老師將敘事醫(yī)學教學模式導入其中，指導學生與患者進行交流。學生以制定的任務為線索通過向患者及家屬詢問病史、進行體格檢查、閱讀相關(guān)輔助檢查資料，主動解決問題，分析和總結(jié)患者的臨床表現(xiàn)，做出初步診斷和鑒別診斷，制定診療方案。最后由帶教老師對完成任務中出現(xiàn)的問題加以總結(jié)。就患者或部分醫(yī)學影視作品及醫(yī)療敘事作品進行課堂觀摩與討論。課后讓醫(yī)學生學習書寫平行病歷。安排同學進行討論，交流心得。

1.3教學評價方法

1.3.1主觀指標。采用課后提問的方法方式，對教學大綱要求學生掌握的內(nèi)容設(shè)計相關(guān)的問題，對患者問診及查體后立刻提問，共計10分。

1.3.2客觀指標。采用出科考試的方式，對傳統(tǒng)教學對照組（T組）和敘事醫(yī)學背景下的任務驅(qū)動教學實驗組（N組）進行理論測試，從題庫隨機抽取試題，題型包括：單選、多選題和問答題，總分100分。

1.3.3教學討論。老師帶教后，討論對比兩種教學方式效果，評價兩組學生的教學反應。兩組學生也分別討論見習感受，主要采用問卷調(diào)查形式，評價兩組學生對見習的反映及收獲。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件，對傳統(tǒng)教學對照組（T組）和敘事醫(yī)學背景下的任務驅(qū)動教學實驗組（N組）的成績進行統(tǒng)計分析，問卷調(diào)查表結(jié)果比較采用秩和檢驗。計量資料用（x-±s）表示，完全隨機設(shè)計兩獨立樣本的比較，首先進行方差齊性檢驗，當總體方差齊同時，采用t檢驗；當總體方差不齊時，采用矯正t檢驗，以P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組固定問題提問和理論測試成績比較

兩組固定問題提問和理論測試成績比較差異有顯著性（P＜0.05，見表1）。

2.2兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

實驗組在提高教師、患者、學生滿意度、激發(fā)學習興趣、提高自學能力、提高溝通協(xié)作能力、增加對患者的人文關(guān)懷及提高分析問題能力的評價均高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05，見表2）。

3討論

傳統(tǒng)的教學內(nèi)容多注重理論知識的灌輸，忽視對醫(yī)學生醫(yī)學倫理學的教育，致使醫(yī)學生只注重學習疾病，卻忽視了患者的感受。一方面導致醫(yī)學生缺乏人文關(guān)懷，另一方面導致患者對醫(yī)生的滿意度下降。多年多項調(diào)查及JingDeng的研究表明中國大部分醫(yī)院的人文關(guān)懷能力得分低于目標值，這表明這些醫(yī)療專業(yè)人員的人文關(guān)懷能力并不令人滿意[6]。然而了解患者的故事是疾病治療過程中不可缺少的一部分，它會影響著臨床治療效果[7]。因此在醫(yī)學生教育中加強醫(yī)學人文教育至關(guān)重要。平行病歷作為將敘事醫(yī)學推向臨床應用的載體，協(xié)調(diào)了人文與技術(shù)、醫(yī)生決策與患者感受之間的關(guān)系。它在內(nèi)容上沒有明確界限、其表現(xiàn)形式多樣，可以是散文、詩歌或隨筆等[8]，本研究中讓實驗組同學書寫平行病歷還可以激發(fā)改組同學的創(chuàng)造性，提高寫作能力。任務驅(qū)動教學法的主要目標是培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神、創(chuàng)新意識、研究性學習能力和實踐動手能力[9]。它是通過教師的任務的牽引，將知識內(nèi)容和教學過程劃分成階段性任務場景和目標，激發(fā)學生的學習興趣，調(diào)動學生的能動性，從而促進學生對知識、細節(jié)的理解與掌握，進而提高學生分析及解決問題的能力和實踐創(chuàng)新能力[10]。本研究中，實驗組在固定問題提問和理論測試成績均優(yōu)于對照組；實驗組在提高教師、患者、學生滿意度、激發(fā)學習興趣、提高自學能力、提高溝通協(xié)作能力、增加對患者的人文關(guān)懷及提高分析問題能力的評價均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明臨床環(huán)節(jié)中嘗試采用敘事醫(yī)學背景下平行病歷和任務驅(qū)動教學法相結(jié)合的手段，比傳統(tǒng)教學方法更能激發(fā)醫(yī)學生的學習樂趣，更有利于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力，提高醫(yī)學生的自學能力及科學的思維方式，提高醫(yī)學生與患者的交流能力，能夠通過問診獲得更多確切的信息，也能讓患者感受到更多的人文關(guān)懷。另外，讓醫(yī)學生用敘事性的語言將患者在診療過程中的各種細節(jié)、患者的痛苦、心理活動以及家屬的感受都記錄下來，學習書寫平行病歷，給予患者更多的人文關(guān)懷，消除醫(yī)患之間的交流沖突，達成真正意義上的醫(yī)患溝通，使臨床醫(yī)學更加富有人性，更加充滿溫情，期望能夠?qū)Ω纳颇壳叭找婢o張的醫(yī)患關(guān)系有所幫助。

參考文獻

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[10]劉紅梅.任務驅(qū)動式案例教學法的構(gòu)建與應用[J].江蘇高教，2016（4）：71-73.

作者：方雁 鄭圓圓 孫士波 李敏 楊姣 汪矗 業(yè)秀林 單位：昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科