延續性護理模式干預糖尿病足研究
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摘要：作為糖尿病的一種常見并發癥，糖尿病足的發病率較高，但其臨床治療較為困難，效果較差，給患者、家庭及社會帶來了一定的壓力及經濟負擔。如何給予糖尿病足患者良好的護理干預，改善治療效果和生活質量，對于糖尿病足患者意義重大。醫院－社區－家庭－個人延續性護理模式是一種在充分發揮延續性護理優勢的基礎上，結合目前醫療體制的結構和特點所進行的一種新護理模式探索。延續性護理模式充分利用了現有的醫療資源，發揮了各級醫療機構的服務優勢，并契合各級醫療機構的職能，為糖尿病足患者提供以較為滿意的全方位、多角度、多元化的護理服務。延續性護理模式值得提倡和進一步深入研究并逐步完善，患者對其護理滿意率較高。本文從延續性護理的必要性、延續性模式的構建等方面對醫院－社區－家庭－個人延續性護理模式進行綜述，以期為糖尿病足患者的臨床護理工作提供參考依據。
關鍵詞：糖尿病足；延續性護理；醫院－社區－家庭－個人；研究進展
近年來，隨著全面建成小康社會的逐步推進，全國人民的物質生活水平整體上有了提高，常見慢性病如糖尿病等的發病率逐年增高。糖尿病并發癥中糖尿病足（以下簡稱“糖足”）的發病人群也逐漸增多[1]。糖足多發于老年糖尿病患者，具有病程遷延的特點，并因足部血管循環淤堵導致下肢循環末梢局部缺血缺氧，出現患肢末端麻木、體感覺減弱或消失等癥狀。老年患者本身神經感覺遲緩，對外界刺激敏感性低，常被延誤治療，導致病情的進一步加重，影響患者的生活質量和身心健康，最終致使糖尿病患者殘疾甚至危及生命[2]。本文就其相關護理模式的研究進展作如下綜述。
1醫院－社區－家庭－個人延續性護理的必要性
延續性護理是在患者出院后進行的一種跟蹤護理，有效彌補了患者相關疾病知識的不足，并有助于進一步維持和提高糖足患者的治療效果和生活質量。目前臨床上主要以出院計劃、過渡護理、個案護理等為主，缺乏時間線更長、延續性更持久的護理方案。醫院－社區－家庭－個人延續性護理模式是根據糖足患者就醫時間線的延伸、就醫地點的轉移、照護者的轉換，充分利用各級醫療資源，發揮醫院、社區、家庭、個人多方位作用，帶給患者全方位、多角度、多元化的針對性護理服務。
2醫院－社區－家庭－個人延續性護理模式的構建
2.1成立糖足延續性護理小組
在糖足患者住院期間，成立為該患者負責的延續性護理小組，小組組長由1名護士長負責，小組成員還包括該患者的主治醫師1名、經過專業糖足護理培訓的專業護士1名。由小組組長為患者介紹醫院－社區－家庭－個人延續性護理模式的優勢及相關注意事項，并負責為患者規劃出院后涉及到的所在社區、家庭以及個人的相關護理知識要點[3-4]。主治醫師除了負責住院期間的“醫院”環節的臨床治療外，還需為患者制訂出院后的疾病治療規劃。專業護士負責患者日常護理工作，以及出院后的護理咨詢工作，并為患者及家屬詳細講解糖足相關的護理知識[4-5]。
2.2各級延續性護理模式的分工及護理形式
2.2.1“醫院”環節（1）在住院期間，護理小組要將糖足的相關基礎知識及日常護理干預措施詳細地講解給患者及家屬，并指導患者或家屬學會出院后的相關護理操作，提高出院后患肢的照護水平。（2）定期對糖足患者的危險因素進行細致的篩查，排除隱形損傷所導致的病情加重，如患者腳底是否存在皮膚皸裂、局部紅腫或其他皮膚疾患，趾甲是否過長，襪子是否舒適，鞋子是否夾腳等[6-7]。（3）密切監測糖足患者相關體征，如血糖、血壓控制情況，是否有吸煙史，監測患者踝肱指數（ABI）。（4）開展模擬出院自行護理，仔細查找患者及家屬的護理誤區并給予糾正，避免出院后延誤患者的治療。
2.2.2“社區”環節2.2.2.1為患者建立健康檔案糖足患者出院后，應積極就診社區醫院建立健康檔案，并將患病的基本就診經過和診療措施詳細告知，預留現住址及聯系方式，以便及時得到社區醫療服務。同時，將住院期間的延續性護理小組聯系方式轉交給社區醫院負責護理人員，以便二者在病情的治療與護理方面進行相關溝通交流。2.2.2.2搭建延續性護理交流平臺（1）以社區醫院為基點，邀請上級醫院延續性護理小組成員參與，搭建涉及“醫院－社區－家庭－個人”的糖足延續性護理交流平臺[8-9]。①以便對該社區所在的糖足患者進行集中統一管理；②有助于患者及時反饋和咨詢相關病情；③有助于各級醫護人員進行糖足相關的健康知識宣教；④通過對成功病例的宣傳，為其他患者樹立治療的信心。（2）通過組建微信群、QQ群等方式，搭建糖足上下聯動的延續性醫護交流平臺，成員包括糖足患者就診過程中涉及到的各級醫護人員。①以便進行相關糖足患者的就診資料的共享和傳遞；②進行相關疑難病例的討論，方便社區得到上級醫護的治療及護理指導，較為疑難的病例及時轉至上級醫院住院治療，避免耽誤患者病情；③有助于社區醫護人員職業技術水平的全面提升。（3）為糖足患者組建病情交流見面會及俱樂部活動等，或者為行動不便的患者組織可以參加的線上活動，豐富患者的生活，改善因病所致的不良心理。通過豐富的線上線下活動，調動患者及家屬學習的積極性，提高患者及家屬的日常照護能力。2.2.2.3發揮社區醫院隨訪優勢[8]作為距離患者現住址最近的醫療機構，社區醫院具有較好的隨訪優勢，能對患者反饋病情變化做出及時的應對。定期對糖足患者進行電話及入戶隨訪：（1）電話隨訪內容以常規隨訪記錄單和為患者進行答疑為主，對于未能有效答疑的問題，及時取得上級醫院指導；（2）入戶隨訪則由具有糖足專科護理能力的醫護人員進行，主要隨訪內容為查看患者血糖等監測、傷口護理、飲食結構及運動情況及是否存在吸煙、外傷等其他危險因素，按期提醒患者進行腎功能、眼底等其他相關糖尿病并發癥的檢測。
2.2.3“家庭”及“個人”環節出院后，糖足患者患肢的主要護理工作還是依靠患者及家屬來完成。而大部分糖足患者對足部的護理知識知之甚少，迫切需要學習相關護理及健康知識[10-12]。對于病情較重的中高危糖足患者，應隨時與社區醫院或上級醫院保持聯系，有條件的可以采取“一對一”的患者管理方式。糖足患者的“家庭”及“個人”環節主要適用于低危糖足患者的照護，這部分患者病情較輕，可居家進行病情的相關護理工作[13-14]。住院期間，患者及家屬都應積極學習糖足的相關護理基礎知識，同時堅持練習每日的患肢基本護理措施，以保障出院后能順利進行疾病的照護工作。出院后，堅持糖足相關的康復護理，以持續促進病情的康復，如堅持每日自我血糖監測，堅持每日的有氧運動及合理飲食，每半月就診社區醫院進行例行隨訪等。積極參加上級醫院及社區醫院定期舉行的科普宣教和糖足基礎自我護理知識的宣教，加強自我護理能力，并積極交流反饋病情變化，得到醫護的專業指導[15-16]。
3結語
綜上所述，醫院－社區－家庭－個人延續性護理模式是在充分發揮延續性護理優勢的基礎上，結合我國醫療體制的結構和特點所進行的一種新的護理模式的探索。充分整合了現有的醫療資源，推動上級醫院帶動社區醫院的上下聯動的“醫聯體”服務模式，并充分發揮各級醫療機構的服務優勢，尤其是社區醫療機構院外護理支持的作用，為糖足患者提供較為滿意的全方位、多角度、多元化的護理服務，降低患者的并發癥發生率，改善疾病預后和轉歸，提升患者的生活質量。
作者：劉俊玲 單位：天津市河西區桃園街社區衛生服務中心辦公室