解剖學(xué)理論在口腔解剖生理學(xué)的應(yīng)用

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摘要：口腔解剖生理學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)課。隨著臨床口腔各專業(yè)的細(xì)分，口腔頜面外科越來(lái)越重要，隨之而來(lái)對(duì)口腔解剖生理學(xué)教學(xué)中顱頜面頸部的解剖教學(xué)也尤為必要。為此，在顱頜面頸部的局部解剖學(xué)的教學(xué)過(guò)程中加強(qiáng)學(xué)生實(shí)際動(dòng)手操作能力的培養(yǎng)，并引入層次解剖學(xué)的理論，旨在探索一種幫助學(xué)生在頭面局部區(qū)域內(nèi)建立立體感、層次感、透視感和活體感，提高學(xué)生動(dòng)手能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的創(chuàng)新性教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：口腔解剖生理學(xué)；層次解剖；教學(xué)改革

1層次解剖學(xué)理論及其口腔解剖生理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的設(shè)想

層次解剖學(xué)理論及方法是姜同喻先生在1954年提出的，并且出版了《連續(xù)層次解剖圖譜》［2，3］。該理論和方法的基本觀點(diǎn)是：人體的結(jié)構(gòu)由淺入深是層層排列的，每一層包含著臟器和與其配套的血管、神經(jīng)；人體各區(qū)域的解剖也是建立在分層的基礎(chǔ)上；按層次解剖學(xué)理論制作的人體標(biāo)本可以像翻書一樣一層層顯示和復(fù)位。頭面頸局部解剖有兩個(gè)特點(diǎn)：一是此區(qū)域范圍相對(duì)狹小，但其內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜；二是涉及多個(gè)臨床學(xué)科，如口腔頜面外科、頭頸部外科、耳鼻喉科、整形外科和神經(jīng)外科等［4］。在該部位的傳統(tǒng)局部解剖操作中，學(xué)生僅僅根據(jù)老師的理論講解和局部解剖學(xué)操作錄像，解剖出該部位重點(diǎn)結(jié)構(gòu)。在操作過(guò)程中，學(xué)生反映操作難度大、破壞性大，很難將各種重點(diǎn)結(jié)構(gòu)完整保留。根據(jù)頭面頸局部解剖特點(diǎn)，我們改變傳統(tǒng)的頭面頸部局部解剖操作模式，創(chuàng)新性地將學(xué)生分成肌肉組、神經(jīng)血管組、顳下頜關(guān)節(jié)組和層次解剖組這四組。肌肉組以頭面頸部肌肉層次分離為主，觀察局部肌肉毗鄰層次關(guān)系；神經(jīng)血管組則以暴露神經(jīng)、血管為主，觀察神經(jīng)、血管在頭面頸部的分布層次；顳下頜關(guān)節(jié)組以暴露顳下頜關(guān)節(jié)為主，觀察該關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)、其周圍的韌帶肌肉以及關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)；層次解剖組以頭面頸部層次結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系為主進(jìn)行解剖與觀察。四組互為獨(dú)立，又互為彌補(bǔ)，既可觀察在頭面頸部同一組織的層次，又可以觀察不同組織結(jié)構(gòu)之間的毗鄰關(guān)系與層次關(guān)系。按照層次解剖學(xué)提出的“剖”、“查”、“認(rèn)”、“定”、“用”五步驟進(jìn)行解剖操作［1］。通過(guò)這五步程序的操作讓學(xué)生體驗(yàn)與掌握頭面頸部的解剖結(jié)構(gòu)及相關(guān)性。例如，肌肉組的學(xué)生通過(guò)“剖”，全面、完整、徹底地暴露頭面頸部的肌肉（面部表情肌、咀嚼肌等），同時(shí)又遵循原位、原態(tài)、原關(guān)系、可翻動(dòng)顯示、又可復(fù)原的原則，“剖”后利用測(cè)（測(cè)量）、試（試驗(yàn)）、透（透視）、比（對(duì)比）的方法檢“查”解剖暴露出的結(jié)構(gòu)，然后“認(rèn)”?！罢J(rèn)”既包括對(duì)重要肌肉的辨認(rèn)，如咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌和面部的表情肌，同時(shí)進(jìn)一步對(duì)翼外肌的上、下頭以及表情肌所圍成的間隙（如頰間隙、眶下間隙等）的進(jìn)行指認(rèn)，翻開咬肌和翼內(nèi)肌，還可觀察到它們與下頜支所形成的咬肌間隙和翼下頜間隙。肌肉組的例子說(shuō)明在頭面頸部的局部操作過(guò)程中，在層次解剖學(xué)理論的指導(dǎo)下，做出的標(biāo)本既能體現(xiàn)出人體結(jié)構(gòu)相互聯(lián)系、互相配套的規(guī)律，又能最大程度地暴露局部，還可使結(jié)構(gòu)恢復(fù)原位，學(xué)生在操作過(guò)程中還可創(chuàng)新性地選擇肌肉離斷部位以求最佳程度地顯示肌肉間的層次關(guān)系，培養(yǎng)了學(xué)生的動(dòng)手能力和創(chuàng)新能力?？谇唤馄噬韺W(xué)是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程與臨床課程的橋梁，頭面頸部局部解剖學(xué)將為口腔頜面外科學(xué)的學(xué)習(xí)奠定重要的基礎(chǔ)，因此，基于層次解剖學(xué)理論指導(dǎo)的頭面頸部局部解剖操作必須與后期的臨床應(yīng)用聯(lián)系起來(lái)，即“剖”、“查”、“認(rèn)”、“定”、“用”中的“定”。在層次解剖學(xué)中，“定”包括定位、定性、定態(tài)和定相關(guān)這四定。例如，在神經(jīng)血管組中分離出的上頜動(dòng)脈是口腔頜面外科中最重要的動(dòng)脈。在系統(tǒng)解剖學(xué)的學(xué)習(xí)中只要求學(xué)生掌握其是頸外動(dòng)脈的終末支之一，其主要分支為腦膜中動(dòng)脈。然而，在神經(jīng)血管組局部解剖操作中則必須首先對(duì)其定位、定性、定態(tài)、定相關(guān)。其中定位與定相關(guān)有重要臨床意義，因此在解剖操作過(guò)程中成為重點(diǎn)。定位即空間行走方位，定相關(guān)即上頜動(dòng)脈與翼外肌的毗鄰層次關(guān)系，依其關(guān)系上頜動(dòng)脈分為三段，特別是終末段翼腭窩段，是上頜正頜外科手術(shù)中重要的血管［5－7］。又如，層次解剖組在分離三叉神經(jīng)的分支下頜神經(jīng)時(shí)保留翼外肌，并從其止點(diǎn)處離斷。翼外肌與翼叢、上頜動(dòng)脈、下頜神經(jīng)及其分支的關(guān)系非常密切，故翼外肌被視為面?zhèn)壬顓^(qū)的鑰匙［4］。層次解剖組操作中，翼外肌的保留使得面?zhèn)壬顓^(qū)的層次完整，因此，可以對(duì)下頜神經(jīng)的各分支進(jìn)行準(zhǔn)確的定位和定相關(guān)，使得學(xué)生在標(biāo)本上可以明確指認(rèn)出顳深神經(jīng)、咬肌神經(jīng)、頰神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)。同時(shí)學(xué)生可以對(duì)卵圓孔定位，測(cè)量其與口角外側(cè)2cm的距離，模擬臨床經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛，觀察穿刺需經(jīng)過(guò)的層次，以及局部結(jié)構(gòu)形態(tài)發(fā)生改變的情況下與針的動(dòng)態(tài)位置關(guān)系［7］。四“定”中的“定位”與“定相關(guān)”相對(duì)靜止，在一段時(shí)間內(nèi)是相對(duì)穩(wěn)定，定性與定態(tài)則可能隨著局部結(jié)構(gòu)的機(jī)能運(yùn)動(dòng)而發(fā)生改變，是一個(gè)相對(duì)動(dòng)態(tài)的指標(biāo)，在臨床上人體結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)變化對(duì)疾病的診斷、發(fā)病機(jī)制和治療越來(lái)越重要。因此，在層次解剖學(xué)理論指導(dǎo)下的局部解剖不僅顯示靜態(tài)的層次，還會(huì)顯示動(dòng)態(tài)的層次變化。

2本校教學(xué)實(shí)踐情況

本?？谇粚I(yè)的醫(yī)學(xué)生未設(shè)置局部解剖學(xué)課程，學(xué)生也反映其系統(tǒng)解剖學(xué)的知識(shí)大多已遺忘。在以前的口腔解剖生理學(xué)教學(xué)中，局部解剖學(xué)這一部分內(nèi)容只是通過(guò)老師講解、圖譜學(xué)習(xí)和局解操作錄像的播放，然后就讓學(xué)生自己在頭頸部標(biāo)本上操作。從往年教學(xué)效果看，光憑課堂講授以及圖譜的學(xué)習(xí)，學(xué)生并不能理解頭頸部各結(jié)構(gòu)之間的相互位置關(guān)系，在實(shí)際操作中破壞性大，無(wú)法做出能夠辨認(rèn)出重點(diǎn)結(jié)構(gòu)的、較為理想的標(biāo)本。因此，我們?cè)?015級(jí)和2016級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生顱頜面頸部的局部解剖教學(xué)和操作過(guò)程中引入層次解剖學(xué)理論，同時(shí)創(chuàng)新性地將學(xué)生分成四組（肌肉組、神經(jīng)血管組、顳下頜關(guān)節(jié)組和層次解剖組），每組的側(cè)重點(diǎn)不同，要求學(xué)生進(jìn)行更多的精細(xì)的層次解剖操作，同時(shí)保留和細(xì)化各組的結(jié)構(gòu)重點(diǎn)。操作結(jié)束后，列出各組的重點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)，四組學(xué)生相互交換，在肌肉組、神經(jīng)血管組、顳下頜關(guān)節(jié)組和層次解剖組各組標(biāo)本上指認(rèn)所列出的重點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)讓各個(gè)操作組的同學(xué)作為老師給其他組的同學(xué)講解操作過(guò)程和暴露出的結(jié)構(gòu)。通過(guò)這種方式，極大地提高了學(xué)生的操作興趣和臨床技能，將前期專業(yè)基礎(chǔ)和后期專業(yè)技能進(jìn)行探索性的結(jié)合，并通過(guò)層次復(fù)原對(duì)相關(guān)結(jié)構(gòu)可進(jìn)行準(zhǔn)確定位，培養(yǎng)學(xué)生透視眼、一摸準(zhǔn)的本領(lǐng)。同時(shí)，學(xué)生制作出的標(biāo)本經(jīng)教研室老師和技術(shù)人員檢查后發(fā)現(xiàn)：肌肉組，各塊咀嚼肌暴露得很清楚；神經(jīng)血管組，上頜動(dòng)脈及其重要分支以及下頜神經(jīng)及其重要分支都很容易辨認(rèn)；顳下頜關(guān)節(jié)組，可以清楚地顯露關(guān)節(jié)腔中的結(jié)構(gòu)，如關(guān)節(jié)盤，同時(shí)可以觀察到該關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)形式；層次組，各重點(diǎn)結(jié)構(gòu)都得以保留，同時(shí)可以分層次觀察而且結(jié)構(gòu)又可以復(fù)原。而且通過(guò)教學(xué)結(jié)束后的答疑以及交流，這兩個(gè)年級(jí)的學(xué)生也反映其對(duì)于口腔解剖生理學(xué)中局解部分的內(nèi)容有了更深刻的理解，還激發(fā)了部分同學(xué)對(duì)于臨床口腔頜面外科學(xué)的興趣。隨著時(shí)代的發(fā)展，對(duì)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的動(dòng)手能力要求越來(lái)越高，而醫(yī)學(xué)生動(dòng)手的機(jī)會(huì)則是越來(lái)越少。因此在口腔解剖生理學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)顱面頸部的局部解剖操作加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的訓(xùn)練，極大地提高了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，加深了記憶，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。綜上所述，層次解剖學(xué)的理論雖然是比較傳統(tǒng)的局部解剖教學(xué)方法，但在口腔解剖生理學(xué)這種臨床專業(yè)基礎(chǔ)課的教學(xué)中仍有著其他解剖教學(xué)方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)操作實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力以及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。同時(shí)制作出來(lái)的標(biāo)本可用于補(bǔ)充頭頸部示教標(biāo)本，這對(duì)于尸體匱乏的醫(yī)學(xué)院校來(lái)說(shuō)無(wú)疑十分有益。

參考文獻(xiàn)：

［1］李成，曹承亮，單增強(qiáng)．口腔頜面部局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革探索［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2018，20（8）：655－657．

［2］姜平，童鑫康，王鶴平，等．層次解剖學(xué)對(duì)當(dāng)今人體解剖學(xué)教學(xué)和科研發(fā)展的影響［J］．解剖學(xué)報(bào)，2017，48（4）：493－496．

［3］姜同喻，丁譽(yù)聲．連續(xù)層次解剖圖譜［M］．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1981：1－172．

作者：余瑛 趙虎 汪海嬰 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)系