口腔潰瘍的中醫辨證論治進展

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1病因

1.1外因

外因主要在于外感風熱、火毒、濕濁等熏蒸口舌而發病，在《素問•氣厥論》記載:“膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜。”［5］再如《諸病源候論》論述:“發汗下后，表里俱虛，而毒氣未盡，熏于上焦，故喉口生瘡也。”王金海等［6］通過分析大量古典醫籍，總結出熱毒壅阻臟腑及內生火、寒等是導致口腔潰瘍發生的重要病因。因此外感風熱、火毒上泛口腔，甚或內生風、熱、毒之邪循經上擾，熏灼于口都可以歸納為復發性口腔潰瘍的外因。

1.2內因

筆者通過大量閱讀文獻，發現內因是復發性口腔潰瘍反復發作的重要原因，眾多醫家強調機體內環境的強烈相關性，最主要的因素即為體質因素，其中影響體質的因素除了先天稟賦之外，還與飲食、勞逸、情志、病后等關系密切。因此分析復發性口腔潰瘍的內因，可以從以上幾個方面進行總結。ChenML等［7］研究發現在機體免疫功能失調的情況下，不同中醫證型的患者其細胞分子表達不同，機體體質的差異決定著疾病的發病及治療轉歸，因此體質的差異對復發性口腔潰瘍的發生有著重要的影響，《證治準繩》［8］中記載:“若心火上炎，熏蒸于口，則生口瘡”，強調各種原因導致的心火偏亢是導致口腔潰瘍發作的原因之一。劉瓊等［9］等結合大鼠實驗證明情緒改變與復發性口腔潰瘍的發生有著密切關聯性，且復發性口腔潰瘍的易感性與焦慮抑郁緊張的情緒呈強相關性。口腔潰瘍的反復發作往往常見于情緒焦慮或長期壓力過大的人群，因此肝氣的郁滯，肝火的上炎是復發性口腔潰瘍纏綿難愈的重要原因。《奇效良方》［10］中記載:“口瘡者，脾氣凝滯，風熱加之而然。”《脈決•診法》中［11］記載:“右關沉實，脾熱口干，脈洪數則口瘡。”《內科摘要》中［12］記載:“或中氣虛弱，痰氣虛弱，口舌生瘡。加附子，名附子理中湯，治中氣虛寒……”上述三條文獻從三個不同角度分析了脾胃因素對復發性口腔潰瘍的重要影響作用，或因脾氣凝滯，或因脾胃濕熱，或因脾胃虛寒。《素問•六微旨大論》言:“君火之下，陰精乘之……亢則害，承乃制。”認為復發性口腔潰瘍與元虛火盛有關。《靈樞》中記載:“足少陰腎經挾舌本”，腎陰不足，下元虧虛，浮火上炎也是口腔潰瘍發生的重要原因。

2病機

根據復發性口腔潰瘍的病因進一步分析其發病機制，可知復發性口腔潰瘍的病理性質分為虛實兩端，病理因素主要為虛與火，病變臟腑涉及心、脾、胃、肝、膽、腎等，虛證可表現為心血不足、脾胃虛弱、胃陰不足、脾胃虛寒、腎陰不足、腎陽虧虛等，實證可分為風熱外侵、心火上炎、脾經有熱、胃火內盛、肝膽火熱等。

2.1實火熏蒸

王漢明等［13］認為本病的病機總體來說為火熱循經上炎，熏蒸口舌而發病。在《素問•氣交變大論》提及:“歲金不及，炎火上行……民病口瘡，甚則心痛。”《醫宗金鑒•口舌證治》中記載:“唇口屬脾舌屬心，口舌瘡糜蘊熱深，口淡脾和臭胃熱。”此文獻則是強調心脾熱盛與“口瘡”關系。再如《齊氏醫案•口瘡》［14］中描述:“口瘡上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經傳變所致，當分辨陰陽虛實寒熱而治之。”此時之火分為上焦實火與下焦陰火。再如《醫宗金鑒•口糜》又強調濕熱之邪與口瘡的關系:“口糜陰虛陽火成……濕與熱瘀熏胃口，滿口糜爛色紅疼。”

2.2虛中夾火

復發性口腔潰瘍的虛性病機可分為脾胃氣虛，脾胃陽虛，腎陰虧虛，腎陽不足，氣血兩虛等不同。《醫貫》［15］:“蓋用胃虛谷少，則所勝者腎水之氣，逆而乘之，反為中寒，脾胃衰微之火，被迫炎上，作為口瘡。”《圣濟總錄》［16］中描述:“論曰口瘡者，又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發而為口瘡者，不可執一而論，當求所受之本也。”由于飲食不當或飲食過少，損傷脾胃功能，導致脾胃氣虛，中氣不足，虛火內生，上炎于口，而發口瘡。《金匱翼》［17］總結《圣濟總錄》論治口瘡的理論，其中重點強調下元虧虛導致的口瘡分為腎陰虛、腎陽虛兩種類型，并論述了相應的治療方藥:“《圣濟》論口瘡，有實有虛，實則清之，虛則溫之，最為明晰。然二者之外，又有腎虛火動一癥。而腎虛之候，又有二端，一者腎臟陰虛，陽無所附，而游行于上者，宜六味之屬，壯水戀火;一者腎臟內寒，陽氣不安其宅，而飛越于上者，宜七味、八味之屬，溫臟斂陽也。”《壽世保元》認為由于產后失血或者其他原因導致的氣血大量流失而引起的血虛內熱亦是導致虛性口腔潰瘍反復發作的病機:“上焦虛熱，發熱作渴，飲食勞役則體倦，此內傷氣血，而作口舌生瘡。”

3從虛與火辨治精粹

分析復發性口腔潰瘍的發病病因病機分為虛實兩端，其中火是病因病機關鍵，而火又可分為虛火與實火，因此，臨床治療多從虛與火兩個角度進行辨證論治。其中針對實火的治療以祛火為原則，詳細分之，又可分為清心瀉火，清脾胃之熱，清利肝膽;虛證的治療關鍵在于補虛，具體又可分為健脾養胃、滋養腎陰、溫補腎陽、補益氣血等治則。

3.1祛實火

3.1.1心脾積熱

楊金貝等［18］認為針對心脾有熱證的治療，應以清心瀉火為原則，具體處方可選用導赤散、瀉心湯加減，臨床研究結果顯示，其有效率達96.7%，其具體用藥為玄參、生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草、蒲公英、白花蛇舌草、茯苓、白術、白及、甘草等。

3.1.2脾胃濕熱

脾胃濕熱者，以清利脾胃為治則，可選清胃散、竹葉石膏湯、瀉黃散等，胡玲等［19］應用中藥方瀉黃散合藿樸夏苓湯治療復發性口腔潰瘍，臨床療效顯著，鄧炳章等［20］應用甘草瀉心湯治療復發性口腔潰瘍，對于濕熱證療效顯著。

3.1.3肝膽熱盛

王曼等［21］分別從肝經的循行、肝主疏泄、肝主藏血等方面分析探究了復發性口腔潰瘍與肝的關系，認為肝與慢性口潰瘍的反復發作有著密切的聯系。王曼等［21］認為復發性口腔潰瘍的發病大多數是實熱型，選方為丹梔逍遙散加減、清開靈膠囊、黃連上清膠囊治療心火上炎和脾胃實熱型進行臨床療效觀察，結果顯示治療組總有效率明顯高于對照組，中藥的應用對于改善復發性口腔潰瘍的伴隨癥狀效果明顯。劉愛玲等［22］應用龍膽瀉肝湯治療復發性口腔潰瘍，療效顯著。

3.2補虛

3.2.1脾胃氣虛

脾胃氣虛證需以補中益氣為原則，方選補中益氣湯、理中丸之類，黃彥德等［23］運用理中湯加減治療復發性口腔潰瘍，同時應用維生素作為對照組，結果顯示治療組明顯優于對照組。王萍等［24］應用補中益氣湯治療中氣不足證型的口腔潰瘍，臨床療效顯著。

3.2.2陰虛火旺

王一萍等［25］自擬滋陰降火愈瘍湯治療口腔潰瘍，臨床療效明顯，加云南白藥局部外用，效果更明顯，分析其方藥組成，則是在六味地黃丸的基礎上加減，因此對于腎陰不足，虛火內生導致的口腔潰瘍多以滋陰降火為主。謝暉［26］應用六味地黃丸加減治療復發性口腔潰瘍，效果顯著。

3.2.3腎陽不足

對于腎陽不足者，以溫補腎陽，封固命門之火為治則，具體方藥則以金匱腎氣丸為基礎方進行加減治療。

3.2.4氣血虧虛

氣血虧虛，日久虛熱內生，治則以補益氣血，甘溫除熱為原則，具體選方用藥以歸脾湯之類補養氣血為原則，張小萍教授［27］治療復發性口腔潰瘍證屬氣血不足者應用參苓白術合歸脾湯加減，取得了滿意的臨床效果。

4討論

復發性口腔潰瘍的病因復雜，涉及感受外邪、飲食勞倦、病后體虛等方面，病機主要分為虛實兩端，病理因素以虛與火為主，可從虛與火兩端進行辨證治療，其中實火以祛火為主，具體可清心瀉火、清利脾胃濕熱、舒肝利膽瀉熱，虛證者以補為原則，同時兼祛除虛火，具體補虛關鍵又分補益脾胃、滋陰降火、溫補腎陽、補氣養血。中醫對于復發性口腔潰瘍的發病、辨證論治等有著系統的認識，現代醫家臨床及實驗研究已經逐漸證實中醫中藥療效，對于復發性口腔潰瘍臨床癥狀的緩解、并發癥的阻斷、患者滿意度的提升有著重要的臨床意義，因此，筆者通過歸納總結復發性口腔潰瘍的中醫病名、病因病機、辨證治療，以期為臨床治療復發性口腔潰瘍提供理論參考。

參考文獻

［1］陳謙明，周曾同．口腔黏膜病學［M］．3版．北京:人民衛生出版社，2008:58．

［2］王煥文．中藥治療實熱型復發性口腔潰瘍臨床療效觀察［J］．臨床合理用藥雜志，2018，11(25):50-51，54.

作者：祝蘭英 單位：濟寧市中醫院口腔科