口腔醫學生臨床實習間面臨的醫療風險

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摘要：臨床實習是醫學生從學生向醫生角色轉換的重要階段。口腔醫學專業作為實踐性很強的一門學科，臨床實習對于他們的成長尤為重要。由于醫學生的特點，其在臨床工作中出錯幾率會較正式醫生多。本文通過對2010～2016年6年期間79例修復科臨床實習生醫療風險事件的回顧和分析，對實習期間存在的風險原因從態度因素、技術因素、設備儀器和材料因素、以及環境因素等方面進行探討，并提出相應的防范策略：重視崗前培訓，樹立良好職業態度；結合多種教學、考核模式加強臨床技能培養；加強臨床各類儀器、材料的操作培訓、監管，確保使用安全；優化診療環境，減少交叉感染，以保證口腔實習醫生臨床工作能安全進行。

關鍵詞：口腔醫學生；臨床實習；醫療風險；防范對策

1口腔醫學生臨床實習期間所面臨醫療風險成因分析

本文通過對2010～2016年6年期間，修復科實習醫生醫療差錯事件回顧發現，在總數79例的醫療差錯中，57例屬于態度因素約占總數72％；22例技術因素占21．5％；器械及其他5例占6．3％。現在結合相關文獻，就風險成因進行分析。

1．1態度因素

實習生方面：從醫學生成為臨床醫生，部分實習生并沒有從心理上完成轉變，工作態度和責任心不夠，對病人缺乏耐心，醫者的基本素質尚未養成，都是醫療差錯、糾紛的重要原因之一，占醫療差錯中態度因素的36．8％。比如，遲到、請假時不考慮預約好的病人，義齒加工未按時完成不及時改約患者，模型制取后忘記填寫設計單，使得義齒無法正常制作等。不僅影響了醫院、科室聲譽，還影響良好醫患關系的建立，同時為治療的順利進行埋下了隱患。部分實習生忽視規章制度，不按照診療流程操作，是醫療差錯事件中態度因素的主要原因，占40．4％。這一統計結果同毆堯［13］等人研究結果。例如，不重視查對制度，造成模型與設計單信息不符，義齒與設計單不匹配，患者牙位信息不全面；不重視無菌操作制度，造成滅菌物品和清潔區域被污染；違反操作常規，器械使用前不仔細檢查，致使器械使用中斷裂的風險事件；忽視利器使用及處理常規，造成被刺傷、劃傷等職業暴露風險；不熟悉治療流程遺漏治療步驟，使治療不能如期完成或增加病人痛苦。大部分實習生剛進入臨床工作，法律意識薄弱［2］，對醫療文書撰寫規范、必要的輔助檢查和會診不夠重視，占統計總數的5．2％。如病歷書寫不規范、牙位記錄不正確，沒有必要的X線輔助檢查，病史詢問不全面等，不僅帶來治療的潛在風險，一旦出現醫療問題或糾紛，還會把自己和醫院陷于被動的局面。因實習醫生醫患溝通能力欠佳而出現的病人不滿甚至投訴約占17．5％，成為導致醫療風險的重要因素，這一結果同牛永祝等人研究結果［3］。例如，不重視患者知情同意權，想當然地認為患者已經理解治療意圖和預期，并急于開始操作，對病人的各項檢查、治療目的、注意事項以及診療中存在的風險，不及時向患者解釋和充分告知，影響病人正確理解和理性選擇；另外，考研與就業壓力也是影響實習專注度、實習時間、實習精力的不可忽視的因素［4］。指導教師及配合護士方面：指導教師在通常情況下達不到與實習醫生一對一的條件，他們如果缺乏教學經驗或者對所帶實習生缺乏了解，工作中就做不到因材施教和有的放矢的指導，從而影響實習質量和醫療安全；護士教師如果缺乏工作經驗，專業知識不夠，配合時就不能及時判斷實習醫生醫囑是否正確并提出糾錯，及時杜絕差錯發生。病人方面：面對實習醫生，病人和家屬會認為年輕大夫缺乏經驗，因此對他們缺乏信任，對醫囑的依從性也不好，影響治療進行和最終療效。關于醫囑依從性和治療效果的正相關性不少文獻都有研究報道。部分病人對治療預期過高［3］無法客觀對待治療效果，有少數病人因疾病本身或治療費用產生不良情緒，會提出過分要求，比如減免費用等［5］甚至為此無理取鬧，影響正常醫療流程的順利進行。

1．2技術因素層面

實習醫生診療技術處于學習階段，雖然有教師把關，確保了治療質量，但延長了患者就診時間，對于一些老、幼及伴有全身其他疾患，如心腦血管、高血壓、糖尿病等病人，隨著疲勞，不僅配合度會降低，出現病情變化的風險也會隨之增高。實習醫生缺乏臨床經驗，沒有形成正確的臨床思維；他們在治療、操作中不會觀察病情變化，例如，做局部麻醉時，雖然病人否認麻藥過敏史，但如果出現手腳冰涼、冷汗或面色改變就必須立即停止注射，病人有可能發生暈厥，需要及時進行相應處理；糖尿病患者，治療中突然大汗淋漓，手發抖，可能是低血糖發生等；牙體制備時不注意觀察穿髓跡象，根管制備時不注意其走向造成根管壁側穿等；診療操作時，實習醫生的注意力一般集中于操作局部而忽略全面考慮，比如只注意到制備的牙體或根管，不注意口鏡對口角的拉傷；不注意手支點的位置影響到病人的呼吸；不注意燈光、光固化燈對病人眼睛刺激。

1．3儀器、材料的使用

大部分實習醫生不能熟練掌握設備、器械、材料等日常診療用物的使用，除了影響工作速度，還會造成材料浪費、設備損壞風險；操作不熟練時，醫患受傷的風險也會增加。另外，使用方法不對，器械折斷，小器械脫落造成誤吸、誤咽等醫療事故的可能性也會增加。例如統計中兩例螺旋輸送器使用不當卡在根管口斷裂事件。

1．4環境因素

由于口腔治療操作的特點，術者受到病人血液、唾液污染幾率很高。牙體制備時，高速旋轉渦輪機產生大量含菌氣溶膠，對醫患造成二次污染不可小視，對此的相關報道甚多。實習醫生感染防控意識不夠，標準預防不到位，醫療垃圾處理不當等，都會增加醫院感染的風險；就診環境方面，實習生治療操作時，很容易出現其他實習生和患者家屬不放心圍觀現象，對于患者就診安全、感染防控很不利。另外社會大環境也會對實習環境造成影響。目前，全社會對醫院關注度高、要求高，媒體參與度高［6］，醫患間矛盾不可忽視，這無形中加大了醫務人員的心理負擔，也對實習醫生形成了很大壓力。

2防范措施

2．1針對診療中態度因素

加強實習醫生崗前培訓：通過系列授課、培訓及臨床技能回爐訓練，樹立正確職業態度，培養良好的服務意識、職業素養、初步技能；學習各類規章制度，明確職業規范、崗位職責；以醫療事故、糾紛為例，與學生共同探討事故發生的原因與預防措施，從中強化風險意識，學習相關法律，了解常見醫患矛盾及處理方法；學習口腔檢查病歷書寫規范和注意事項；學習醫患溝通技巧等。通過實習開始前1～2周學習考核，從思想和初步技能上，完成學生向醫生的快速轉變。在考研、擇業這些學生最為關注的大事上，我們在實習工作量不變的前提下，預留專門時間，既解決了后顧之憂，又能使他們相對專心于臨床實習。教師隊伍高標準嚴要求是實習安全順利進行的保障。由科主任負責的教學小組，配備有經驗、責任心強、素質高的帶教教師。從本科生實驗課開始就介入帶教工作，連續到臨床實習，熟悉每位學生，根據不同學生特點，循序漸進、嚴格把關。診療全程，放手不放眼，確保診療安全。護士教師選擇年資高、專業技術強、專科知識豐富的資深護士，在做好日常護理的同時，注意巡視，隨時發現問題及時杜絕差錯事故發生，成為帶教教師又一雙眼。在預防醫療差錯事故方面起到重要作用。對于進入實習區域的病人，分診護士會根據實習醫生入科時間長短，選擇先易后難進行安排，并告知患者接診醫生身份，對于有懷疑、不愿接受的患者，進行解釋后仍然得不到理解，另行安排醫生；每位病人被接診后，要求實習醫生不急于操作，先與患者進行充分交流，了解患者需求，糾正其過高的期待［7］，仔細做好口腔檢查，與教師商定詳細治療方案，并告知患者治療方法步驟、材料、時間、費用、需要患者承擔的風險等，通過充分溝通達成一致，并簽署必要的知情同意書面告知；在與患者充分溝通的同時，取得患者信任和合作，建立起來一個良好的醫患間的人際關系，而這種良好的關系是促進患者依存性的基礎［8］。治療期間，病人如有爭議，帶教教師應第一時間解決，或及時請科室負責人出面調解。每位實夫都熟知常見診療問題及爭議解決的流程和避免糾紛的發生。

2．2臨床能力培養

制定科學明確的實習培養計劃，針對不同階段，側重不同要求：在入門階段（實習開始1～2周），通過臨床觀摩，學習醫療面談內容、人文關懷意識，臨床判斷方法并學習合理的臨床思維。鞏固與綜合能力提升階段，通過每日治療結束前小結、每周定時病案討論、實習生經驗分享、心得體會交流，以及針對臨床操作難點，重返實驗中心仿頭模室訓練等多樣性的教學方式，提升基本技能和各項素質。在此階段，定時的專題講座會有針對性的解決他們在工作中遇到的治療難點、操作要點、診療中異常情況應急處置等問題。通過細化診療、操作流程，加強臨床細節培養；由實習醫生參與總結制定的各類疾病治療流程，可以有效杜絕他們在診療中容易遺漏的環節。Mini－CEX［9－10］教學模式的開展以及OSCE［11］臨床技能考核方法的應用，從知識、技能和態度等各個方面，在不增加額外負擔情況下，考核評估各個學習階段實習醫生的臨床能力，確保每一位實習醫生臨床實習質量。此外，積極參加針對口腔醫學生的全國性技能競賽，醫院、科室共同組織各類操作比賽，評比、表彰優勝者，也在不斷激勵學生更加完善、規范和提高各項醫療技能。

2．3設備、儀器、和材料的管理

實習醫生進入科室就會安排專門的講授，講解設備、儀器、器械的操作規程、注意事項，簡單故障排除等，講解常用材料說明書；先觀摩教師操作，隨后在教師指導下動手操作；強調器械、車針等精細物品使用前，要求檢查形態是否正常，必要時放大鏡下檢查，避免器械折斷等不良事件發生；對于新引進的設備，材料，請廠家培訓，師生一起學習；盡可能避免實習醫生在教師不在場時獨自一人操作儀器設備；護士教師會經常檢查、保養，及時排除隱患，確保儀器、設備功能正常及使用安全。

2．4環境管理

完善的醫院管理制度建設，可降低醫療風險發生［12］。建立科學的管理制度，用明確的制度、規章規范醫療行為。根據口腔門診預防醫源性感染管理工作《醫院感染管理規范》和《消毒技術規范》的要求，結合各科室自身特點，組織實習醫生學習各類感控知識和相關制度、消毒滅菌流程、不同消毒級別物品儲存和使用方法以及各類醫療垃圾處理方法，強化無菌觀念和感染控制意識，預防醫源性感染的發生；同時加強特殊病人及陪人的管理，維持好就診秩序和診室安全，優化診療環境。

3結語

眾所周知，醫療是一個特殊性行業，醫療安全事關人民群眾生命和健康。1999年，美國醫學研究所（IOM）估計，每年約98000人死于可預防性的醫療差錯。而早在1993年哈佛大學醫學實踐研究首席調查員Leape就指出，醫源性死亡中，78％可以預防。近年來，我國越來越重視醫療安全工作，并將患者安全融入醫療管理的各個環節，將醫療安全提升到“保障患者安全，減少可避免傷害是健康服務的基本要求，是推進健康中國建設重要內容”的重要高度。根據國衛辦醫發［2018］5號《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》精神，再次將醫療安全推到醫療管理的核心地位。口腔醫療（尤其是口腔門診診療活動）中的醫療風險，雖然相對于其他治療風險，直接或加速致死的概率要小，但是會增加病人痛苦，延長治療時間，增加治療費用以及影響預后，甚至由于操作不當造成誤吸誤咽等意外，威脅病人生命安全。所以，醫療風險無小事，不可輕視。有研究顯示［13］，臨床工作長短與醫療事故發生率有明顯關系。口腔實習醫生除上述特點外，還具有個性突出，對規章制度及操作流程不重視的問題。另外流動性快，每個科室輪轉時間只有3～4個月。所以在這個重要階段，加強各方面的監管、針對性地防范差錯事故，對醫療質量嚴格把控至關重要，它決定著我們是否能將合格的醫療人才輸送到我們的醫療隊伍，決定著我國醫療隊伍的未來。另外，社會各界對醫療行為的正確認識，政府的重視加強管理職能，完善規章制度和社會輿論的正確導向，創建出良好的醫療平臺，是建立良好醫患關系，防范醫療風險不可或缺的外因。

作者：譚文宏 王方 崔蜜 肖敏 牛林 單位：西安交通大學口腔醫院