口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善早產(chǎn)兒吸吮能力研究

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摘要目的：通過(guò)口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，觀察早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育臨床指標(biāo)及胃腸相關(guān)激素的變化，以評(píng)估口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)臨床運(yùn)用價(jià)值及其可能的作用機(jī)制。方法：根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科收治早產(chǎn)兒120例，隨機(jī)分為對(duì)照組，口腔按摩組，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮組，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組。根據(jù)研究方案規(guī)范給予臨床護(hù)理后觀察各組胃腸道功能監(jiān)測(cè)情況，包括患兒嘔吐、腹脹、胃潴留及壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterotolitis，NEC）發(fā)生率；各組臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況，包括第7d體重增長(zhǎng)，第14d體重增長(zhǎng)，入院第20d喂養(yǎng)效率（mL/min）；出生后14d胃腸道功能相關(guān)激素胃泌素、胃動(dòng)素水平。結(jié)果：與對(duì)照組相比，三組干預(yù)組中胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低（P<0.05）。出生后14d，與對(duì)照組相比，其余三組早產(chǎn)兒體重均增長(zhǎng)明顯（P<0.05），胃動(dòng)素，胃泌素水平均升高（P<0.05）；與非營(yíng)養(yǎng)性吸吮組相比，口腔按摩組與非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組的體重增長(zhǎng)明顯，血胃動(dòng)素、胃泌素水平明顯升高（P<0.05）。在入院第20d時(shí)，與對(duì)照組相比，其余三組進(jìn)奶效率均明顯提高（P<0.05）；與非營(yíng)養(yǎng)性吸吮組比較，口腔按摩組與非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組喂養(yǎng)效率增加（P<0.05）。結(jié)論：臨床中給予早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，可采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩，其作用可能通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)促進(jìn)胃動(dòng)素和胃泌素的分泌，使早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)更好以改善其吸吮能力和胃腸道功能，促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

關(guān)鍵詞早產(chǎn)兒；口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)；胃泌素；胃動(dòng)素

近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率不斷上升［1-2］，其生長(zhǎng)發(fā)育問(wèn)題越來(lái)越受到廣泛地關(guān)注。早產(chǎn)兒各器官發(fā)育尚不夠成熟，各種神經(jīng)反射未臻完善，這一特征在主動(dòng)吸吮方面表現(xiàn)尤為突出［3］。早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)吸吮吞咽功能障礙、吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)，從而導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難。極早產(chǎn)兒更是如此，他們的胎齡低于32周，由于極度的早產(chǎn)，其吸吮能力非常弱，甚至無(wú)吸吮反射，往往需要鼻飼或口飼，甚至全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。雖然管飼營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)能滿足早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求，但長(zhǎng)期運(yùn)用，也容易因留置胃管或靜脈營(yíng)養(yǎng)而導(dǎo)致感染。加之主動(dòng)吸吮困難會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用和家庭負(fù)擔(dān)［4］。因此，盡早幫助患兒建立正常的吸吮功能，提高早產(chǎn)兒吸吮力，盡快采用主動(dòng)吸吮經(jīng)口喂養(yǎng)，對(duì)于提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥極為重要。同時(shí)安全有效的全主動(dòng)吸吮經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最終目標(biāo)［5］，實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)也是美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的早產(chǎn)兒出院標(biāo)準(zhǔn)之一［6］。本研究旨在通過(guò)口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，提高早產(chǎn)兒主動(dòng)吸吮能力，促進(jìn)早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)攝入以及生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)通過(guò)對(duì)這種方案的觀察，以評(píng)估其臨床運(yùn)用價(jià)值及其可能的作用機(jī)制。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

樣本入選標(biāo)準(zhǔn)，收治于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科滿足以下條件的早產(chǎn)兒。①胎齡<32周，或/和出生體重<1500g；②入院時(shí)經(jīng)口主動(dòng)吸吮能力極差，需接受全管飼；③生命體征穩(wěn)定；④無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦室內(nèi)出血，腦室周白質(zhì)軟化等；②先天性疾病如染色體或基因異常，神經(jīng)系統(tǒng)畸形，復(fù)雜的先天性心臟病，先天性消化道畸形；③出生時(shí)Apgar評(píng)分＜7分；④?chē)?yán)重感染；⑤患有壞死性小腸結(jié)腸炎（Necrotizingentero⁃colitis，NEC）。

1.2研究方法

1.2.1隨機(jī)分組

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒按研究對(duì)象進(jìn)入的先后順序編號(hào)，并在隨機(jī)數(shù)字表中任起一行開(kāi)始查到對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)數(shù)字除以4，余數(shù)為1進(jìn)入第一組對(duì)照組，余數(shù)為2進(jìn)入第二組非營(yíng)養(yǎng)性吸吮組，余數(shù)為3進(jìn)入第三組口腔按摩組，整除則進(jìn)入非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組。

1.2.2各組護(hù)理措施

（1）對(duì)照組：采取常規(guī)喂養(yǎng)護(hù)理，即對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施有利于其喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧，提供鳥(niǎo)巢式護(hù)理，降低周?chē)猸h(huán)境（聲音與光線）對(duì)患兒的刺激。（2）非營(yíng)養(yǎng)性吸吮組：在常規(guī)喂養(yǎng)護(hù)理的基礎(chǔ)上，喂養(yǎng)前給予吸吮無(wú)孔橡皮安慰奶嘴5min，每日兩次，干預(yù)直至早產(chǎn)兒達(dá)到完全主動(dòng)吸吮經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)結(jié)束。（3）口腔按摩組：對(duì)入組的極早產(chǎn)兒口周皮膚及肌肉組織進(jìn)行按摩，每日兩次。按摩方法參考已發(fā)表文獻(xiàn)［7-9］，具體方法如下：①臉頰C字伸展30s。將一只手指放入患兒口內(nèi)臉頰內(nèi)側(cè)，另一只手指放在臉頰外側(cè)輕按臉頰外部同時(shí)刺激臉部肌肉，劃C字至患兒耳垂處再返回；②口唇滾動(dòng)30s。將一只手指放入患兒口唇的內(nèi)側(cè)，另一只手指放在口唇外側(cè)，輕捏口唇由一側(cè)慢慢橫向移動(dòng)至另一側(cè)，按壓的力度就像輕捏一張薄紙；③口唇卷曲或口唇伸展30s。將一只手指放在患兒口唇外部，從口唇的一邊移動(dòng)至另一邊，以充分伸展口唇外部的皮膚；④牙齦按摩30s。將一只手指放在患兒牙齦的外圍，繞著牙齦外圍慢慢輕按牙齦外側(cè)2圈。⑤舌根部伸展15s。將一只手指放在舌根部的一側(cè)，輕輕地將舌推動(dòng)至中位線，再將手指慢慢移動(dòng)至臉頰邊界處；⑥舌中部伸展30s。將一只手指放在舌苔上，輕按上顎約3s，然后反轉(zhuǎn)手指輕按舌苔約3s。⑦誘導(dǎo)吸吮15s。將手指放入患兒口中微微顫動(dòng)，以引起患兒吸吮反射。（4）非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組：每次喂養(yǎng)前給予吸吮無(wú)孔橡皮安慰奶嘴5min，并按上述按摩方法每日兩次對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔按摩。

1.2.3胃動(dòng)素與胃泌素檢測(cè)方法

血標(biāo)本均于清晨7：00空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周血4mL，其中2mL注入預(yù)冷的含30μl10％草酸鈉(DE⁃TA-2Na)和30μL抑肽酶的試管中，充分混勻后4℃離心，離20min，吸取血漿后置-20℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)胃動(dòng)素；未經(jīng)抗凝的2mL血于4℃下離心20min，取血清放置-20℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)胃泌素。胃動(dòng)素與胃泌素的檢測(cè)應(yīng)用放射免疫法測(cè)定。125I標(biāo)記胃動(dòng)素放射免疫分析盒系解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所產(chǎn)品，125I標(biāo)記胃泌素放射免疫分析盒系北京福瑞生物工程公司產(chǎn)品。

1.3觀察指標(biāo)

（1）各組胃腸道功能監(jiān)測(cè)情況，包括患兒嘔吐、腹脹、胃潴留及NEC發(fā)生率。（2）各組臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況，包括第7d體重增長(zhǎng)，第14d體重增長(zhǎng)，入院第20d喂養(yǎng)效率（mL/min）。（3）早產(chǎn)兒生后14d胃腸道功能相關(guān)激素胃泌素、胃動(dòng)素水平。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用x±s多個(gè)樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析（one-wayANOVA），兩兩比較采用SNK法。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患兒一般資料

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科2016年1月至2017年12月期間收治早產(chǎn)兒120例，根據(jù)隨機(jī)分組方法將入選患兒分為4組，每組各30例。四組患兒一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，。

2.2各組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率

與對(duì)照組相比，干預(yù)組中胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯降低，其中非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組發(fā)生率最低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3各組臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況

出生后第7d，四組體重增長(zhǎng)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出生后第14d，與對(duì)照組相比，三組干預(yù)組中患兒體重明顯增長(zhǎng)（P<0.05）；與非營(yíng)養(yǎng)性吸吮組比較，口腔按摩組與非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組體重明顯增長(zhǎng)（P<0.05）。入院第20d，各組患兒進(jìn)奶效率不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組相比，其余三組進(jìn)奶效率均明顯提高（P<0.05）；與非營(yíng)養(yǎng)性吸吮組比較，口腔按摩組與非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組喂養(yǎng)效率增加（P<0.05），見(jiàn)表3。2.4胃腸道功能相關(guān)激素胃泌素、胃動(dòng)素水平出生后第14d，與對(duì)照組相比，干預(yù)組血胃動(dòng)素，胃泌素水平均升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與非營(yíng)養(yǎng)性吸吮組相比，口腔按摩組與非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組的血胃動(dòng)素，胃泌素水平均明顯升高（P<0.05）。

3討論

口腔按摩對(duì)早產(chǎn)兒的影響是積極的，有研究指出，可以明顯促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的發(fā)育，可明顯改善臨床癥狀，促進(jìn)其體重增長(zhǎng)［10-12］。本研究中，記錄了四組患兒在住院期間胃腸道反應(yīng)，與對(duì)照組相比，干預(yù)組中患兒嘔吐、腹脹、胃潴留及NEC發(fā)生率顯著降低，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組各指標(biāo)發(fā)生率最低。生后14d，與對(duì)照組相比，干預(yù)組體重增長(zhǎng)，血胃動(dòng)素，胃泌素水平均升高，其中非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組患兒體重和胃泌素增加最高；入院第20d，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組進(jìn)奶效率最高。總體結(jié)果顯示各干預(yù)組臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查胃動(dòng)素、胃泌素水平與對(duì)照組相比，均有明顯差異，口腔按摩組以及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組各指標(biāo)均優(yōu)于非營(yíng)養(yǎng)性吸吮組。在臨床指標(biāo)觀察方面，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組最優(yōu)，且其胃泌素水平在四組中最高。胃動(dòng)素和胃泌素是兩種主要的胃腸激素。對(duì)于促進(jìn)新生兒生后營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)有重要作用［13］。胃動(dòng)素的分泌細(xì)胞分布于整個(gè)小腸，具有強(qiáng)烈刺激上消化道機(jī)械運(yùn)動(dòng)和電活動(dòng)的作用，對(duì)餐后引起的上消化道活動(dòng)有重要意義。胃泌素由胃腸道G細(xì)胞分泌，可刺激胃酸、胃蛋白酶和胰酶的分泌，促進(jìn)胃蠕動(dòng)，還可能健進(jìn)胃腸道粘膜生長(zhǎng)［14］。本研究中，通過(guò)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、口腔按摩以及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩對(duì)極早產(chǎn)兒進(jìn)行刺激，這種刺激會(huì)通過(guò)皮膚的觸覺(jué)及壓力感受器沿脊髓傳至大腦，反射性地引起副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)促進(jìn)胃動(dòng)素和胃泌素的分泌［15-16］。而胃動(dòng)素胃泌素對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)的促進(jìn)作用，使各處理組早產(chǎn)兒喂奶效率更高，胃腸道適應(yīng)更好，體重增長(zhǎng)更快。在本研究的臨床指標(biāo)中，口腔按摩組以及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組各指標(biāo)均優(yōu)于非營(yíng)養(yǎng)性吸吮組。其中非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組最優(yōu)，且其胃泌素水平在四組中最高。

4結(jié)論

在臨床中，對(duì)于極早產(chǎn)兒的口腔運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，可采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩，以改善其吸吮能力和胃腸道功能，促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

作者：方燦然 張蓮玉 章容 張玲萍 劉元玲 吳謝敏 單位：西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科