ＰＤＣＡ循環(huán)在口腔頜面門診中的運用

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1資料與方法

1．1一般資料

采用PDCA循環(huán)管理對2017年1－12月本院口腔外科門診的醫(yī)療質(zhì)量管理和患者的滿意度兩個方面進行研究。

1．2方法

1．2．1制訂計劃（P）

查找問題和原因是PDCA循環(huán)實施前的重要步驟。根據(jù)口腔外科門診的特點，調(diào)查醫(yī)療質(zhì)量管理中的問題，分析存在的主要原因，為本研究制訂計劃提供依據(jù)。調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)目前本院口腔外科門診存在主要問題：患者的滿意度較低（83％）；醫(yī)療文書質(zhì)量合格率不達標。前者主要包括：（1）拔牙患者對知情同意書中告知不全面，部分患者未及時了解拔牙的預后、診療項目等相關(guān)信息；（2）?？菩约膊∪缛嫔窠?jīng)痛、脈管瘤、涎腺疾病等的醫(yī)學解釋不透徹；后者主要表現(xiàn)為病歷和處方的監(jiān)控不嚴，導致病歷信息不全面、條理性差和處方不規(guī)范等。經(jīng)分析問題存在的根源，結(jié)合本院的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，有針對性地提出口腔外科門診醫(yī)療質(zhì)量管理的實施計劃，其預期目標是：（1）患者滿意度不低于90％；（2）醫(yī)療文書質(zhì)量合格率不低于85％。其宗旨為樹立“以患者為中心”的理念，推行全面科學管理，提升口腔頜面外科門診服務能力和水平，改善門診患者的就診體驗，為本院口腔外科門診醫(yī)療質(zhì)量的長遠發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1．2．2實施階段（D）

根據(jù)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)的重要問題，結(jié)合工作計劃進行重點解決。采取以下主要措施：（1）嚴格落實本院各項核心制度。組織科室人員集中學習《門診工作制度》和《醫(yī)療質(zhì)量指標評價細則》等規(guī)章制度，通過學習使每個員工了解制度內(nèi)容和明確自己的工作職責，規(guī)范診療行為和保證診療質(zhì)量。（2）組織專家設置亞專業(yè)門診，如三叉神經(jīng)痛、脈管瘤等，組建疑難患者多學科協(xié)同診治制度，為患者提供更加專業(yè)的診療和臨床解釋工作。（3）加強和完善質(zhì)量監(jiān)控管理措施。發(fā)揮本院的院科組三級監(jiān)控網(wǎng)絡作用，采用月、季、年考核體系，通過信息系統(tǒng)定期隨機抽查該專業(yè)門診病歷及處方書寫合格率，調(diào)查患者滿意度，了解新問題和原因，及時采取整改措施。（4）堅持合理治療原則，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為。通過控制患者的均次費用，將患者滿意度作為醫(yī)生的診療質(zhì)量考核內(nèi)容，并與個人績效掛鉤。（5）加強電話隨訪，了解患者的滿意度情況。

1．2．3定期檢查（C）

由醫(yī)務科組織臨床專家形成醫(yī)療質(zhì)量考評組根據(jù)本院《門診醫(yī)療質(zhì)量和服務質(zhì)量考評細則》對兩個科室進行定期考核。主要工作包括檢查每月醫(yī)療質(zhì)量和調(diào)查季度滿意度，然后將匯總材料與原預期目標進行分析比對，找出具體原因和提出新改進措施。

1．2．4反饋評價（A）

根據(jù)月、季各階段的醫(yī)療質(zhì)量考評結(jié)果與滿意度調(diào)查情況，定期與科室領(lǐng)導溝通，并召集科室醫(yī)師開科務會。深入分析存在的問題和原因，并制訂下一步整改措施。

1．2．5評價方法和指標

PDCA循環(huán)實施前后的門診醫(yī)療質(zhì)量的改進情況主要是通過調(diào)查患者的滿意度、抽查病歷書寫和處方書寫合格率來完成［2］。采用修訂的《門診患者問卷調(diào)查表》來調(diào)查患者的滿意度，該調(diào)查表主要有醫(yī)療服務態(tài)度、診療水平、就醫(yī)體驗等維度［3］。根據(jù)維度得分不同所屬區(qū)間不同，將滿意度分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意。PDCA循環(huán)實施前后重點調(diào)查患者的滿意度、檢查門診病歷和處方書寫。對口腔外科門診在實施前后各發(fā)放調(diào)查問卷200份，共收回400份，回收率100％。通過抽查實施前后病歷60份和處方40張來評價病歷和處方書寫合格率的變化情況.

1．3統(tǒng)計學處理

采用SPSS19．0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗和χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2．1PDCA循環(huán)實施前后口腔外科門診患者的滿意度變化

口腔外科門診患者的滿意率在PDCA循環(huán)實施前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6．3101，P＜0．01），其中非常滿意和滿意兩個指標患者人數(shù)有大幅度提高。

2．2PDCA循環(huán)實施前后病歷和處方書寫質(zhì)量變化

處方書寫合格率在PDCA循環(huán)實施前（62．5％）和實施后（85．0％）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），實施后處方合格率明顯優(yōu)于實施前。而病歷書寫質(zhì)量在PDCA循環(huán)實施前（76．0％）和實施后（88．3％）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

3討論

PDCA循環(huán)（又名戴明環(huán)）是一種科學的工作程序，通常包括以下步驟：（1）分析現(xiàn)況和查找問題；（2）對存在問題重點分析各種影響因素；（3）找出主要問題的重要原因；（4）根據(jù)重要原因制訂相應對策和必要措施，提出執(zhí)行可行性計劃和預測實施目標。PD－CA循環(huán)就是通過不斷總結(jié)工作中的經(jīng)驗教訓來發(fā)現(xiàn)新問題，并把新發(fā)現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)周期［4］。醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量的評價指標，也是目前醫(yī)院等級評審和醫(yī)院績效考核中的重要指標。持續(xù)質(zhì)量改進是醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展的新階段，更重視過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制［5］。王桂梅等［6］認為采用PDCA循環(huán)能有效改進和提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提升患者滿意度。劉洪靜等［7］運用PD－CA循環(huán)管理調(diào)查住院患者的滿意度后認為PDCA循環(huán)可以大幅度地提高調(diào)查問卷的質(zhì)量和控制患者滿意度的有效率。門診質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理中的主要組成部分之一，能夠直接反映醫(yī)院整體診療水平高低［8］。門診患者滿意度調(diào)查是評價門診質(zhì)量管理的主觀指標，主要體現(xiàn)患者的就醫(yī)體驗和間接反映醫(yī)療技能情況［9－11］。病歷和處方是衡量醫(yī)療質(zhì)量高低的兩個重要指標，其質(zhì)量能反映醫(yī)師的臨床專業(yè)水平和工作態(tài)度等綜合素質(zhì)［12］。本研究在制訂PDCA循環(huán)實施計劃前，對本院口腔外科門診醫(yī)療質(zhì)量進行調(diào)查，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題，并針對主要問題分析其存在的原因，結(jié)合本院實際情況制訂相應的整改措施，進行月、季、年質(zhì)量檢查。通過檢查結(jié)果定期糾正和調(diào)整對應措施，在計劃結(jié)束后進行總結(jié)，以達到持續(xù)提高門診醫(yī)療質(zhì)量的目的。研究表明在PDCA循環(huán)實施后患者滿意率為93％，達到P環(huán)節(jié)預定目標，并且與實施前存在顯著差異，與王桂梅等［6］的研究結(jié)果相符。其中非常滿意和滿意兩個指標患者人數(shù)有大幅度提高，而在基本滿意指標上變化不明顯，其可能原因有：（1）口腔外科就診患者普遍存在等候時間和就診時間長，大多數(shù)患者時間觀念強從而有一定的不滿意；（2）亞專業(yè)細化導致患者之前就診科室較多，容易出現(xiàn)耽誤時間，仍然難以提高就診效率；（3）部分患者缺乏口腔外科衛(wèi)生保健知識，對口腔外科門診的手術(shù)風險和并發(fā)癥理解程度不一。同時，本研究結(jié)果顯示醫(yī)療文書質(zhì)量均達到P環(huán)節(jié)制訂的目標。其中PD－CA循環(huán)實施后的處方書寫合格率明顯高于實施前，說明通過PDCA循環(huán)可以不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，使醫(yī)療質(zhì)量明顯提高［13－14］。然而，本研究中PDCA循環(huán)實施前后的病歷書寫無顯著性差異，這與文獻［15－16］的報道不一致。其可能原因是醫(yī)生的診療水平各異，存在對疾病的認知度不同，繼而在病歷書寫上存在一定的差異。因此，筆者將病歷書寫質(zhì)量轉(zhuǎn)入到下一個PDCA循環(huán)周期。通過擴大患者調(diào)查數(shù)量和分析存在的主要原因，提出具體解決措施來提高病歷書寫質(zhì)量。在口腔頜面外科門診醫(yī)療質(zhì)量管理中PDCA循環(huán)是一種科學管理方法，通過分析主要問題的主要原因和采取針對主要原因的重要措施，可以明顯改善患者滿意度和提高處方書寫合格率。針對病歷書寫存在問題進行分析，將病歷書寫質(zhì)量轉(zhuǎn)入到下一個PD－CA循環(huán)周期，持續(xù)質(zhì)量改進。

參考文獻

［1］劉小涵，鄭家偉，楊馳．中國口腔頜面外科的建立和成長［J］．中國口腔頜面外科雜志，2016，14（2）：172－178．

［2］馬勇波，朱研．運用PDCA循環(huán)實施門診質(zhì)量管理初探［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（11）：113－114．

［3］王明華．門診患者對醫(yī)療質(zhì)量滿意度調(diào)查及管理對策［J］．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（1）：136．

［4］柏基蕓，錢玲珠，董浩．應用PDCA法開展就醫(yī)體驗的探索［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25（2）：43－44．

作者：鄭田 李顯 魯琦 劉平 李勇 趙洪偉 單位：重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科 重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室 重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學工程重點實驗室