ＰＤＣＡ循環在口腔頜面門診中的運用
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1資料與方法
1．1一般資料
采用PDCA循環管理對2017年1－12月本院口腔外科門診的醫療質量管理和患者的滿意度兩個方面進行研究。
1．2方法
1．2．1制訂計劃（P）
查找問題和原因是PDCA循環實施前的重要步驟。根據口腔外科門診的特點，調查醫療質量管理中的問題，分析存在的主要原因，為本研究制訂計劃提供依據。調查分析發現目前本院口腔外科門診存在主要問題：患者的滿意度較低（83％）；醫療文書質量合格率不達標。前者主要包括：（1）拔牙患者對知情同意書中告知不全面，部分患者未及時了解拔牙的預后、診療項目等相關信息；（2）專科性疾病如三叉神經痛、脈管瘤、涎腺疾病等的醫學解釋不透徹；后者主要表現為病歷和處方的監控不嚴，導致病歷信息不全面、條理性差和處方不規范等。經分析問題存在的根源，結合本院的醫療質量管理辦法，有針對性地提出口腔外科門診醫療質量管理的實施計劃，其預期目標是：（1）患者滿意度不低于90％；（2）醫療文書質量合格率不低于85％。其宗旨為樹立“以患者為中心”的理念，推行全面科學管理，提升口腔頜面外科門診服務能力和水平，改善門診患者的就診體驗，為本院口腔外科門診醫療質量的長遠發展奠定基礎。
1．2．2實施階段（D）
根據調查分析發現的重要問題，結合工作計劃進行重點解決。采取以下主要措施：（1）嚴格落實本院各項核心制度。組織科室人員集中學習《門診工作制度》和《醫療質量指標評價細則》等規章制度，通過學習使每個員工了解制度內容和明確自己的工作職責，規范診療行為和保證診療質量。（2）組織專家設置亞專業門診，如三叉神經痛、脈管瘤等，組建疑難患者多學科協同診治制度，為患者提供更加專業的診療和臨床解釋工作。（3）加強和完善質量監控管理措施。發揮本院的院科組三級監控網絡作用，采用月、季、年考核體系，通過信息系統定期隨機抽查該專業門診病歷及處方書寫合格率，調查患者滿意度，了解新問題和原因，及時采取整改措施。（4）堅持合理治療原則，嚴格規范醫療行為。通過控制患者的均次費用，將患者滿意度作為醫生的診療質量考核內容，并與個人績效掛鉤。（5）加強電話隨訪，了解患者的滿意度情況。
1．2．3定期檢查（C）
由醫務科組織臨床專家形成醫療質量考評組根據本院《門診醫療質量和服務質量考評細則》對兩個科室進行定期考核。主要工作包括檢查每月醫療質量和調查季度滿意度，然后將匯總材料與原預期目標進行分析比對，找出具體原因和提出新改進措施。
1．2．4反饋評價（A）
根據月、季各階段的醫療質量考評結果與滿意度調查情況，定期與科室領導溝通，并召集科室醫師開科務會。深入分析存在的問題和原因，并制訂下一步整改措施。
1．2．5評價方法和指標
PDCA循環實施前后的門診醫療質量的改進情況主要是通過調查患者的滿意度、抽查病歷書寫和處方書寫合格率來完成［2］。采用修訂的《門診患者問卷調查表》來調查患者的滿意度，該調查表主要有醫療服務態度、診療水平、就醫體驗等維度［3］。根據維度得分不同所屬區間不同，將滿意度分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意。PDCA循環實施前后重點調查患者的滿意度、檢查門診病歷和處方書寫。對口腔外科門診在實施前后各發放調查問卷200份，共收回400份，回收率100％。通過抽查實施前后病歷60份和處方40張來評價病歷和處方書寫合格率的變化情況.
1．3統計學處理
采用SPSS19．0進行統計分析，計數資料以頻數或百分比表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗和χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1PDCA循環實施前后口腔外科門診患者的滿意度變化
口腔外科門診患者的滿意率在PDCA循環實施前后比較，差異有統計學意義（χ2＝6．3101，P＜0．01），其中非常滿意和滿意兩個指標患者人數有大幅度提高。
2．2PDCA循環實施前后病歷和處方書寫質量變化
處方書寫合格率在PDCA循環實施前（62．5％）和實施后（85．0％）比較，差異有統計學意義（P＜0．05），實施后處方合格率明顯優于實施前。而病歷書寫質量在PDCA循環實施前（76．0％）和實施后（88．3％）比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。
3討論
PDCA循環（又名戴明環）是一種科學的工作程序，通常包括以下步驟：（1）分析現況和查找問題；（2）對存在問題重點分析各種影響因素；（3）找出主要問題的重要原因；（4）根據重要原因制訂相應對策和必要措施，提出執行可行性計劃和預測實施目標。PD－CA循環就是通過不斷總結工作中的經驗教訓來發現新問題，并把新發現問題轉入下一個循環周期［4］。醫療質量和患者滿意度是衡量醫院醫療服務質量的評價指標，也是目前醫院等級評審和醫院績效考核中的重要指標。持續質量改進是醫療質量管理發展的新階段，更重視過程管理和環節質量控制［5］。王桂梅等［6］認為采用PDCA循環能有效改進和提高醫療服務質量，提升患者滿意度。劉洪靜等［7］運用PD－CA循環管理調查住院患者的滿意度后認為PDCA循環可以大幅度地提高調查問卷的質量和控制患者滿意度的有效率。門診質量管理是醫院質量管理中的主要組成部分之一，能夠直接反映醫院整體診療水平高低［8］。門診患者滿意度調查是評價門診質量管理的主觀指標，主要體現患者的就醫體驗和間接反映醫療技能情況［9－11］。病歷和處方是衡量醫療質量高低的兩個重要指標，其質量能反映醫師的臨床專業水平和工作態度等綜合素質［12］。本研究在制訂PDCA循環實施計劃前，對本院口腔外科門診醫療質量進行調查，在調查中發現問題，并針對主要問題分析其存在的原因，結合本院實際情況制訂相應的整改措施，進行月、季、年質量檢查。通過檢查結果定期糾正和調整對應措施，在計劃結束后進行總結，以達到持續提高門診醫療質量的目的。研究表明在PDCA循環實施后患者滿意率為93％，達到P環節預定目標，并且與實施前存在顯著差異，與王桂梅等［6］的研究結果相符。其中非常滿意和滿意兩個指標患者人數有大幅度提高，而在基本滿意指標上變化不明顯，其可能原因有：（1）口腔外科就診患者普遍存在等候時間和就診時間長，大多數患者時間觀念強從而有一定的不滿意；（2）亞專業細化導致患者之前就診科室較多，容易出現耽誤時間，仍然難以提高就診效率；（3）部分患者缺乏口腔外科衛生保健知識，對口腔外科門診的手術風險和并發癥理解程度不一。同時，本研究結果顯示醫療文書質量均達到P環節制訂的目標。其中PD－CA循環實施后的處方書寫合格率明顯高于實施前，說明通過PDCA循環可以不斷發現問題和解決問題，使醫療質量明顯提高［13－14］。然而，本研究中PDCA循環實施前后的病歷書寫無顯著性差異，這與文獻［15－16］的報道不一致。其可能原因是醫生的診療水平各異，存在對疾病的認知度不同，繼而在病歷書寫上存在一定的差異。因此，筆者將病歷書寫質量轉入到下一個PDCA循環周期。通過擴大患者調查數量和分析存在的主要原因，提出具體解決措施來提高病歷書寫質量。在口腔頜面外科門診醫療質量管理中PDCA循環是一種科學管理方法，通過分析主要問題的主要原因和采取針對主要原因的重要措施，可以明顯改善患者滿意度和提高處方書寫合格率。針對病歷書寫存在問題進行分析，將病歷書寫質量轉入到下一個PD－CA循環周期，持續質量改進。
參考文獻
［1］劉小涵，鄭家偉，楊馳．中國口腔頜面外科的建立和成長［J］．中國口腔頜面外科雜志，2016，14（2）：172－178．
［2］馬勇波，朱研．運用PDCA循環實施門診質量管理初探［J］．現代醫院，2013，13（11）：113－114．
［3］王明華．門診患者對醫療質量滿意度調查及管理對策［J］．中國衛生產業，2012，9（1）：136．
［4］柏基蕓，錢玲珠，董浩．應用PDCA法開展就醫體驗的探索［J］．江蘇衛生事業管理，2014，25（2）：43－44．
作者：鄭田 李顯 魯琦 劉平 李勇 趙洪偉 單位：重慶醫科大學附屬口腔醫院正畸科 重慶醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科 口腔疾病與生物醫學重慶市重點實驗室 重慶市高校市級口腔生物醫學工程重點實驗室