口腔醫(yī)院門診退費(fèi)與精細(xì)化管理分析

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【摘要】目的統(tǒng)計(jì)口腔醫(yī)院門診退費(fèi)病例，分析引發(fā)退費(fèi)的環(huán)節(jié)原因和相關(guān)因素，通過退費(fèi)追溯來加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理。方法通過對(duì)某三級(jí)口腔醫(yī)院2018年1月1日—2018年12月30日門診退費(fèi)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究退費(fèi)與就診環(huán)節(jié)和口腔各專業(yè)診療項(xiàng)目的相關(guān)性，根據(jù)引發(fā)退費(fèi)的不同環(huán)節(jié)和不同診療科目的退費(fèi)特點(diǎn)提出加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理的具體措施。結(jié)果2018年150單退費(fèi)中40單為收繳費(fèi)過程引起，110單為診療過程引起;收繳費(fèi)過程引起的退費(fèi)主要原因?yàn)獒t(yī)護(hù)工作站選擇收費(fèi)項(xiàng)目出錯(cuò);診療過程引起的退費(fèi)主要原因?yàn)榻K止治療、更改治療方案、患者對(duì)治療結(jié)果不滿意。醫(yī)護(hù)工作站出錯(cuò)與就診科室有相關(guān)性;診療流程引起退費(fèi)中各原因與診療科目有明顯相關(guān)性，正畸專業(yè)在中斷治療、修復(fù)專業(yè)在更改方案存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論口腔門診退費(fèi)和就診科目、科室管理有相關(guān)性;加強(qiáng)科室管理、增進(jìn)醫(yī)患溝通、強(qiáng)化醫(yī)療告知和知情同意可以減少退費(fèi)。退費(fèi)案例追溯管理可以加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理。

【關(guān)鍵詞】口腔醫(yī)院;退費(fèi)追溯;精細(xì)化管理

精細(xì)化管理作為先進(jìn)的管理方式，越來越被廣泛地應(yīng)用在醫(yī)院管理中，醫(yī)院管理精細(xì)化是在把握“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”原則的基礎(chǔ)上，將精細(xì)化的管理、理念和方法引入到醫(yī)院管理的實(shí)際中，保證醫(yī)院管理的每個(gè)環(huán)節(jié)精確化、數(shù)據(jù)化，從整體上提高質(zhì)量和效益［1－4］。醫(yī)療退費(fèi)作為醫(yī)院內(nèi)部管理中需要重點(diǎn)關(guān)注和加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制的重要環(huán)節(jié)［5］，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)收支管理的重要組成部分，也是當(dāng)前社會(huì)各方面廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題［6］。不恰當(dāng)?shù)耐速M(fèi)不僅降低了醫(yī)院工作效率，形成資源浪費(fèi)，還降低了患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［7］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)退費(fèi)的管理多從退費(fèi)流程和內(nèi)部財(cái)務(wù)管控等角度著手，通過醫(yī)療退費(fèi)數(shù)據(jù)來精細(xì)化對(duì)應(yīng)分析臨床工作的專科技術(shù)特色、技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量的較少?？谇粚？漆t(yī)院具有“大門診、小病房”的特點(diǎn)，門診醫(yī)療管理是口腔醫(yī)院管理的重點(diǎn)［8］，口腔門診診療具有科目多、療程長(zhǎng)、需多次復(fù)診、收費(fèi)項(xiàng)目組合多、多為自費(fèi)項(xiàng)目等特點(diǎn)［9－10］，費(fèi)用問題、療程問題是目前醫(yī)患都比較關(guān)注的問題，本文統(tǒng)計(jì)分析某三級(jí)口腔醫(yī)院2018年全年經(jīng)醫(yī)療主管部門審批的退費(fèi)，探討退費(fèi)究竟是因?yàn)樵\療過程的哪個(gè)環(huán)節(jié)引發(fā)，退費(fèi)和就診科目、就診科室及科室內(nèi)部管理有無相關(guān)性，力圖通過退費(fèi)案例追溯分析口腔?？漆t(yī)院各?？仆速M(fèi)特點(diǎn)，提出加強(qiáng)醫(yī)院和科室內(nèi)部精細(xì)化管理的措施。

1對(duì)象與方法

1．1本次研究

納入數(shù)據(jù)為某三級(jí)口腔醫(yī)院2018年1月1日—2018年12月30日，通過醫(yī)院規(guī)定程序?qū)徟ㄟ^的所有退費(fèi)病例，所有辦理的退費(fèi)無醫(yī)療糾紛和賠償。1．2每單退費(fèi)醫(yī)務(wù)科均有詳細(xì)的科室、患者、退費(fèi)原因、退費(fèi)額登記。

1．3應(yīng)用

EXECL、SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2研究結(jié)果

2018年全年共計(jì)退費(fèi)150單，按照引發(fā)退費(fèi)的就診環(huán)節(jié)分為兩類，第一類為收繳費(fèi)過程引發(fā)退費(fèi)，占比26.67%;第二類為診療過程引發(fā)退費(fèi)，占比73.33%。兩組退費(fèi)的具體原因和各原因構(gòu)成比見表1。第一類收繳費(fèi)過程引發(fā)的退費(fèi)中，85%出現(xiàn)在醫(yī)護(hù)工作站選擇收費(fèi)項(xiàng)目有誤，患者個(gè)人因素、醫(yī)保因素、收費(fèi)系統(tǒng)或收費(fèi)員原因引發(fā)退費(fèi)在此環(huán)節(jié)發(fā)生率較低，分別占5%。第二類診療過程引發(fā)的退費(fèi)主要因?yàn)椤敖K止/暫停治療”占比36.36%，“患者對(duì)治療結(jié)果不滿意”占比22.73%和“更換方案/材料”占比40.91%。

2．1對(duì)第一類收繳費(fèi)過程引發(fā)的退費(fèi)進(jìn)行分析

收繳費(fèi)過程引發(fā)退費(fèi)中占比最大的原因是“醫(yī)護(hù)工作站收費(fèi)項(xiàng)目選項(xiàng)出錯(cuò)”，共34例，在各臨床科室中的所占比例分別為牙周種植科占比29.41%，綜合科、正畸科、修復(fù)科各占比11.76%，口腔頜面外科、特診科、種植科各占比8.82%，牙體牙髓科占比5.88%，兒童口腔科占比2.94%。全院14個(gè)臨床科室，有9個(gè)科室出現(xiàn)因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員收費(fèi)項(xiàng)目選擇失誤，發(fā)生率為64%，在發(fā)生的科室中，牙周種植科工作站收費(fèi)項(xiàng)目選項(xiàng)出錯(cuò)明顯高于其他科室。調(diào)閱全院2018年接診患者數(shù)，該科室2018年全年接診患者數(shù)處于全院中位數(shù)。

2．2對(duì)第二類診療過程引發(fā)的退費(fèi)進(jìn)行分析

2．2．1按照患者就診的各診療專業(yè)進(jìn)行分類對(duì)比分析義齒修復(fù)類(包括種植二期修復(fù))49.09%，正畸專業(yè)類占比40.9%，種植手術(shù)類占比5.45%，牙體牙髓類占比5.45%，口腔頜面外科門診診療類占比1.82%，牙周病、粘膜病、兒童口腔類占比均為0。診療過程引發(fā)的退費(fèi)主要集中在義齒修復(fù)(包括種植二期修復(fù))和正畸兩大專業(yè)中。牙周、黏膜、兒童口腔專業(yè)全年未發(fā)生1例，外科門診和牙體牙髓類、種植手術(shù)類發(fā)生率也較低。

2．2．2診療過程引發(fā)的退費(fèi)各類原因在各專業(yè)中的構(gòu)成①因?yàn)椤敖K止/暫停治療”而退費(fèi)的共37例，其中正畸專業(yè)占比92.5%，修復(fù)專業(yè)占比5%，唇腭裂語音訓(xùn)練占比2.5%。正畸專業(yè)占比明顯高于其他專業(yè)。②因?yàn)椤盎颊邔?duì)治療結(jié)果不滿意”而退費(fèi)的共25例，其中修復(fù)專業(yè)占比64%，種植專業(yè)占比16.7%，牙體牙髓專業(yè)占比12%，口腔頜面外科門診和正畸專業(yè)分別占比4%。退費(fèi)原因“患者對(duì)治療結(jié)果不滿意”在正畸、修復(fù)、牙體牙髓、種植、外科門診等專業(yè)組均有發(fā)生，修復(fù)專業(yè)明顯高于其他專業(yè)。③因?yàn)椤案鼡Q方案/材料”而退費(fèi)的共45例，均發(fā)生在修復(fù)、正畸兩大專業(yè)中，其中修復(fù)專業(yè)占比84.44%，正畸專業(yè)占比15.57%，無其他專業(yè)發(fā)生。修復(fù)專業(yè)中的具體退費(fèi)原因?yàn)闇p少排牙數(shù)、更換修復(fù)材料和修復(fù)方式的改變，分別占修復(fù)專業(yè)的42.1%、42.1%、15.8%。

3討論

從數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，2018年全年退費(fèi)150單，醫(yī)院門診總就診量約60萬人次。全年退費(fèi)例數(shù)約占全年總門診量的0.025%，低于趙薇等［11］統(tǒng)計(jì)的北京某口腔醫(yī)院2017年1115例退費(fèi)。說明醫(yī)院在退費(fèi)管理和內(nèi)部管控方面工作較到位，這得益于醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門高度重視門診退費(fèi)的監(jiān)管，所有醫(yī)療過程中的退費(fèi)均要進(jìn)行主診醫(yī)生、科室主任、涉及科室、醫(yī)務(wù)部門的審核同意，醫(yī)生或科室無權(quán)限自行安排患者退費(fèi)，明確的各醫(yī)療環(huán)節(jié)監(jiān)督的退費(fèi)流程設(shè)計(jì)［12］對(duì)內(nèi)部管控和預(yù)防性排查醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)療糾紛隱患非常具有意義。2018年全年退費(fèi)中，收繳費(fèi)過程引發(fā)的有2例是患者個(gè)人原因，診療過程中40例因?yàn)椤敖K止/暫停治療”的退費(fèi)均為患者原因?qū)е拢驶颊邆€(gè)人原因退費(fèi)占總退費(fèi)的28%，低于有關(guān)綜合醫(yī)院門診退費(fèi)原因分析中患者因素占41.3%的結(jié)果［13］。150單退費(fèi)中，收繳費(fèi)過程中出現(xiàn)的異?；虿铄e(cuò)引發(fā)的退費(fèi)40例，占比26.67%，這部分退費(fèi)與患者的診療本身無相關(guān)性，是在定價(jià)、收費(fèi)的過程中出現(xiàn)人為的失誤導(dǎo)致，其中最主要的原因是醫(yī)護(hù)人員在工作站中選擇收費(fèi)項(xiàng)目定價(jià)時(shí)出現(xiàn)失誤，雖然口腔收費(fèi)項(xiàng)目多、收費(fèi)組和個(gè)性化明顯，但醫(yī)護(hù)人員選項(xiàng)失誤還是需要重點(diǎn)進(jìn)行整改和克服的環(huán)節(jié)，針對(duì)退費(fèi)分析中反映出的不足，需要醫(yī)院在收費(fèi)套餐組合上進(jìn)一步進(jìn)行整理并組織相關(guān)培訓(xùn)和考核。牙周種植科為多學(xué)科牙周和種植兩項(xiàng)專業(yè)聯(lián)合開展的科室，醫(yī)療業(yè)務(wù)比較多樣化，診療項(xiàng)目和套餐組合可能相對(duì)較復(fù)雜，但退費(fèi)較多也從不同角度反映出科室需要在這方面加強(qiáng)管理和培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)易發(fā)錯(cuò)誤的科室要求在開單時(shí)要增加核對(duì)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)人力在收費(fèi)項(xiàng)目上進(jìn)行督導(dǎo)，避免多選、漏選或選錯(cuò)，較少醫(yī)患損失和防控風(fēng)險(xiǎn)。這類退費(fèi)的追溯可以精準(zhǔn)定位易發(fā)科室和個(gè)人，通過建立精細(xì)化培訓(xùn)制度［14］，實(shí)施重點(diǎn)培訓(xùn)和內(nèi)部整改來有效改進(jìn)，讓醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)到熟練掌握診療項(xiàng)目選擇對(duì)改善服務(wù)的重要性。同時(shí)也提示主管部門，該環(huán)節(jié)可能存在監(jiān)控漏洞，需要重點(diǎn)防控，需要醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息部門聯(lián)合檢查督導(dǎo)，重點(diǎn)監(jiān)控。110單診療過程引發(fā)的退費(fèi)均是和患者的診療過程相關(guān)，主要發(fā)生在正畸和修復(fù)專業(yè)，這兩類治療均屬于改善性醫(yī)療，在我國(guó)均為自費(fèi)項(xiàng)目，在恢復(fù)和改善患者功能的同時(shí)，患者對(duì)治療預(yù)后的要求非常個(gè)性化，包括美觀、感受、舒適度等，所以在診療過程中在醫(yī)患充分溝通的前提下，存在出現(xiàn)修改方案、變化材料的可能性。但同時(shí)，這類退費(fèi)也是出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量缺陷的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)管理部門需要高度重視和隨時(shí)介入管理。這110單退費(fèi)中因?yàn)椤敖K止/暫停治療”的40例中37例為正畸專業(yè)。正畸治療療程長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)較高，收費(fèi)模式多是一期繳納涉及治療全程的基礎(chǔ)費(fèi)用，患者在治療過程中因工作變動(dòng)、經(jīng)濟(jì)因素、更換醫(yī)院/主診醫(yī)生或其他個(gè)人原因想要中止或暫停治療的也時(shí)有發(fā);但對(duì)患者來說，中斷治療或更換醫(yī)生，對(duì)療程和預(yù)后還是有一定的影響，所以需要醫(yī)生和患者充分溝通，在知情告知時(shí)了解治療的時(shí)效，做好充足的準(zhǔn)備。我院2018年正畸專業(yè)辦理的因終止或中斷治療而引起的退費(fèi)，無一例出現(xiàn)醫(yī)療投訴或糾紛，說明醫(yī)生在知情告知和同意書簽署方面執(zhí)行規(guī)范。患者對(duì)治療結(jié)果不滿意而產(chǎn)生的退費(fèi)共25例，各個(gè)專業(yè)均有發(fā)生，但修復(fù)專業(yè)發(fā)生16例，占比64%，明顯較高。

修復(fù)專業(yè)中10例為活動(dòng)義齒反復(fù)調(diào)改固位不佳、患者難適應(yīng)、排牙效果不佳等?；顒?dòng)義齒作為牙列缺損的修復(fù)方式之一，雖然有制作簡(jiǎn)便、價(jià)格相對(duì)便宜的優(yōu)勢(shì)，但是在功能恢復(fù)、美觀等方面缺點(diǎn)明顯，尤其是在口腔基礎(chǔ)條件較差的患者，結(jié)果會(huì)和患者預(yù)期存在差距，提醒修復(fù)醫(yī)生診療前需要充分和患者協(xié)商溝通告知，并充分評(píng)估義齒修復(fù)效果。醫(yī)療管理部門需要高度關(guān)注這類退費(fèi)，追溯是否存在醫(yī)療缺陷和質(zhì)量問題，必要時(shí)要求診療科室進(jìn)行病例討論，分析整改，提升內(nèi)部醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控能力。更換方案/材料類退費(fèi)共45例，正畸專業(yè)7例均為治療正式啟動(dòng)前診療方案改變，正畸作為改善性醫(yī)療，醫(yī)患雙方需要反復(fù)協(xié)商溝通，患者確認(rèn)后仍可能因?yàn)闀r(shí)間、費(fèi)用等因素有一定的猶豫，需要給予一定的緩沖期。修復(fù)專業(yè)38例，6例為患者要求由活動(dòng)義齒修復(fù)改為種植修復(fù)，其余均為在義齒制作過程中遵從技師建議所做的變動(dòng)。義齒制作從臨床到技工室，需要的工藝環(huán)節(jié)較多，個(gè)別的改變?cè)谒y免。在口腔科質(zhì)控檢測(cè)指標(biāo)中正畸治療計(jì)劃與實(shí)際完成符合率為監(jiān)控正畸專業(yè)的重要質(zhì)控指標(biāo)［15］，精細(xì)化分析全年退費(fèi)中的正畸診療方案改變的原因和時(shí)機(jī)，對(duì)正畸專業(yè)質(zhì)量控制有實(shí)際意義。通過以上分析討論可以看出，口腔醫(yī)院退費(fèi)的發(fā)生原因可以分類分析，收繳費(fèi)過程引發(fā)的退費(fèi)通過加強(qiáng)科室管理、加強(qiáng)培訓(xùn)、整合收費(fèi)項(xiàng)目等方式改善;診療過程退費(fèi)與診療科目相關(guān)，部分專業(yè)的的退費(fèi)因?yàn)閷I(yè)特點(diǎn)而相對(duì)較多，正畸、修復(fù)等診療項(xiàng)目實(shí)施前要高度重視醫(yī)患溝通和知情告知，必要時(shí)給予患者一定的猶豫考慮期。義齒制作時(shí)臨床醫(yī)生、技師制作、患者之間要保持時(shí)刻聯(lián)系，存在為達(dá)到最佳效果而需要改變牙數(shù)、材料的可能，在告知和知情同意書簽署時(shí)要著重說明，同時(shí)可考慮分段收費(fèi)，避免退費(fèi)發(fā)生。醫(yī)院精細(xì)化管理的有效實(shí)施非常重要的保障是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性［16］，要提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，必須對(duì)診療過程進(jìn)行全流程監(jiān)控和細(xì)化分析，通過對(duì)全年退費(fèi)的全程監(jiān)控和回顧性數(shù)據(jù)分析，可以具體分析各個(gè)專業(yè)的管理重點(diǎn)監(jiān)控點(diǎn)和各個(gè)科室的內(nèi)部管理效果，有效提升科室和醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。

作者：成凡平 李梅 呂泳容 何意靜 單位：南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院