防護牙套全麻支撐喉鏡術(shù)口腔防護療效

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［摘要］目的:探討防護牙套對全麻支撐喉鏡術(shù)口腔防護的療效研究。方法:回顧我院經(jīng)全麻支撐喉鏡術(shù)治療的患者150例，對照組行常規(guī)支撐喉鏡術(shù)，實驗組在對照組基礎上術(shù)前戴上防護牙套。結(jié)果:全麻下支撐喉鏡術(shù)患者術(shù)前牙周組和修復體組中戴用防護牙套，均較未戴用者可有效預防牙齦損傷、修復體損傷、唇不適及壓瘡(P＜0.05)。結(jié)論:支撐喉鏡手術(shù)前戴用防護牙套能顯著降低醫(yī)療和口腔因素導致的醫(yī)療風險和事故。

［關(guān)鍵詞］防護牙套;支撐喉鏡術(shù);全麻

目前支撐喉鏡下喉部腫物切除術(shù)已成為喉部常見的治療方式。使用支撐喉鏡對其進行手術(shù)摘除具有微創(chuàng)、準確、徹底、術(shù)后反應輕等特點［1］。但由于支撐喉鏡固定后對舌體和前牙有力的作用［2］，有可能造成牙松動或脫位。牙周病是牙松動的主要原因之一［3］，上下前牙的松動給插管帶來不便，嚴重時松動的牙齒在全麻支撐喉鏡手術(shù)操作過程中可能脫落，甚至掉入氣道，影響醫(yī)生操作及發(fā)生醫(yī)療事故［4，5］。全麻下支撐喉鏡聯(lián)合氣管插管術(shù)打開口腔時，推開下唇、下頜牙齦及對前牙施加作用力有可能導致前牙區(qū)牙周病患牙松動度加大、松動牙脫落或牙齦損傷［6］。同時，前牙烤瓷冠或樹脂修復體的存在可能由于支撐喉鏡力的作用導致修復體損傷或崩瓷［2］。此外，上下前牙結(jié)構(gòu)的改變包括牙隱裂、牙折等都有可能在全麻支撐喉鏡手術(shù)時，以及一次性氣管插管用牙墊安放、咬合的過程中造成隱裂紋增加或牙折裂［7］。因此，術(shù)前對牙列采取保護措施可有效防護支撐喉鏡手術(shù)致牙外傷可能及降低醫(yī)療風險。防護牙套是口腔醫(yī)生用來保護患者牙體及維護牙列完整的常用裝置，對分散及傳遞牙合力至牙槽骨、保護口周組織健康具有較大的意義。本研究將評估全麻支撐喉鏡術(shù)患者術(shù)前戴用防護牙套，對術(shù)后口腔健康的影響。

資料和方法

1研究對象

選擇和回顧2019年1月～2019年12月在我院耳鼻咽喉科擬行全麻下支撐喉鏡手術(shù)的患者150例作為研究對象，男75例，女75例，年齡范圍25～71歲，平均年齡(50.45±9.13)歲;其中牙周炎伴前牙松動患者(牙周組)50例，前牙烤瓷冠和切端樹脂修復患者(修復組)50例，正常者(未見明顯牙齦紅腫、牙松動、前牙修復體)50例。再將每組患者隨機分為兩小組，即對照組、實驗組各25例。對照組行常規(guī)全麻支撐喉鏡術(shù)，實驗組患者入手術(shù)室前戴上防護牙套后行常規(guī)全麻支撐喉鏡術(shù)。納入標準:①年齡≥18歲;②神志清楚，語言表達正常;③口腔黏膜完整，前牙區(qū)牙齦未見出血及出血點;④病人及家屬知情同意;⑤相關(guān)病歷資料完善。排除標準:①精神疾病、認知障礙以及語言溝通障礙;②無牙患者;③非計劃拔管及反復插管者［8］。正常組、牙周組和修復組中，各組患者實驗組和對照組年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，基線資料具有可比性。

2實驗方法

實驗組患者術(shù)前由我院口腔修復科會診，由一名中級及以上職稱醫(yī)師或護師評估口腔基本情況后制作防護牙套。常規(guī)取牙模后灌注石膏模型，利用代型材料真空成型片(蘇蘇械備20164009號)和齒科真空成型機(DV-I17160，咸陽荷立，中國)制作防護牙套，并由醫(yī)生告知患者如何戴用和脫出防護牙套。術(shù)后及術(shù)后第2天由接診醫(yī)生或經(jīng)過培訓的主管護師進行口腔健康狀況評估記錄及打分。防護牙套制作流程:取印模，灌石膏，待石膏模型干后修整模型，去除舌底部分，底平以便于石膏模型能穩(wěn)定放置在真空成型片上并保證一定厚度;使真空成型片剛好卡在環(huán)內(nèi)并固定，成型片不能太小，以防止漏氣造成壓力不夠。預熱5min后，將操作桿向下拉至模型上，抽真空同時按壓成型，等待約30s將操作桿向上推，復原，取出壓制成型的壓膜片及模型，即防護牙套制作成功。修剪防護牙套邊緣，下頜唇側(cè)保留至牙齦緣下2mm，舌側(cè)保留至牙齦緣下0.5mm，舌側(cè)注意避讓舌系帶。上頜唇側(cè)保留至牙齦緣下2mm，舌側(cè)保留至牙齦緣下2mm。防護牙套修剪完畢后，交予患者試戴，修整邊緣，避免劃傷牙齦，修調(diào)至密合。

3觀察指標

觀察記錄經(jīng)口氣管插管患者基本資料(姓名、性別、年齡、入出院診斷、神志、既往史、現(xiàn)病史、口腔基本情況等)、療效指標(口腔干預效果、舒適度)和醫(yī)療安全性。

4效果評價標準

4.1口腔干預效果標準

正常組:術(shù)后牙體情況未出現(xiàn)損傷為0分;有隱裂紋或隱裂紋增加記1分;根據(jù)牙體缺損程度記2～5分。牙周組:牙齦出血或出血點、牙松動度、牙脫位。術(shù)后口腔情況未出現(xiàn)明顯不適為0分;有牙齦見出血點或牙松動度加大記1～3分;有牙齦出血根據(jù)出血量及血凝塊大小記4～6分;牙脫位根據(jù)脫位程度記7～9分;牙全脫位記10分。修復組:牙體缺損、修復體缺損。術(shù)后牙體情況未出現(xiàn)損傷為0分;有隱裂紋或隱裂紋增多記1分;有修復體缺損記2分;有牙體缺損記3分。

4.2舒適度評價標準

舒適度分級根據(jù)患者唇緊繃感、唇壓瘡等主觀感受及臨床癥狀發(fā)生的程度。術(shù)后若無明顯不適感發(fā)生為0分;有上述癥狀輕度不適感評分(1～3)分;有上述癥狀中度不適感評分(4～7)分，上述癥狀無法忍受評分無法忍受(8～10)分。各類指標評估時間均在術(shù)后返回病房后進行。

5統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差(x珋±s)表示，組間差異比較采用t檢驗;偏態(tài)分布的計量資料用［M(Q25，Q75)］表示，組間差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1患者口腔干預效果評價對正常組、牙周組和前牙修復組患者口腔干預效果評估結(jié)果表明，正常組中實驗組患者戴用防護牙套與對照組差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.16)，而牙周組和前牙修復組中全麻支撐喉鏡術(shù)前戴用防護牙套組較未戴用者對預防牙齦損傷、牙脫位、修復體損傷具有明顯的保護作用，對照組和實驗組差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表2)。2患者舒適度評價戴用防護牙套對唇緊繃感及壓瘡明顯緩解，對照組和實驗組差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)(表3)。討論全麻下內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)與支撐喉鏡聯(lián)合而進行的手術(shù)操作，有利于手術(shù)區(qū)視野的充分暴露，對手術(shù)部位準確的觀察和操作，從而提升手術(shù)的精確度。由于在支撐喉鏡顯微手術(shù)下暴露喉部時，對牙或上顎的作用力較大［2］。因此，當患者有重度牙周炎、前牙隱裂或修復體等疾患時，會影響到支撐喉鏡安放和手術(shù)的過程，甚至會造成前牙脫落、修復體損傷等醫(yī)療事故［9］，減少術(shù)中顯微支撐喉鏡手術(shù)過程中與牙齒的直接接觸至關(guān)重要。防護牙套是放置于口內(nèi)牙弓上稍有彈性的一種裝置，用來預防和減少牙齒及其周圍組織結(jié)構(gòu)損傷的可能性。目前防護牙套多采用彈性塑膠材料制成，具有良好的緩沖、抗震、無毒無臭、不吸水等優(yōu)點，能防護外力對牙列的沖擊。前期研究表明支撐喉鏡術(shù)時可造成牙齒損傷［7］。本研究結(jié)果顯示對照組患者未戴用防護牙套術(shù)后部分前牙出現(xiàn)了牙隱裂，未出現(xiàn)明顯的牙體缺損，同時前牙修復組中未戴用防護牙套在全麻支撐喉鏡術(shù)后部分患者出現(xiàn)了前牙烤瓷冠部分繃瓷及前牙切端樹脂修復體脫落。氣管插管及拔管過程中可導致牙外傷造成牙齒缺失甚至異位［10］，全麻支撐喉鏡術(shù)時，支撐喉鏡若與牙齒直接接觸并施加一定作用力，可進一步造成牙齒脫位或異位。本研究結(jié)果表明術(shù)前未佩戴防護牙套者牙周組中，有1例發(fā)生了牙齒全脫位，而術(shù)前預防性戴用防護牙套組對保護前牙進一步損傷及脫位具有顯著的效果。防護牙套是通過對患者取牙模、石膏灌膜后經(jīng)代型材料加熱真空負壓形成，戴用后通過吸附力與患者上下牙列牙齒、牙齦緊密貼合。

常規(guī)全麻氣管插管成功后以牙墊固定導管以防止咬閉氣管導管，牙墊安放的位置于口角區(qū)通過上下牙咬合以固定，支撐喉鏡對牙的作用力可傳導至牙齦，造成牙周組織的損傷。防護牙套通過把牙列連成一個整體，同時邊緣向齦下2mm的密合伸展以進一步降低支撐喉鏡及牙墊對單顆牙的壓力，減輕了對牙周組織的損傷，有效避免了患牙進一步松動和牙齦出血，因此術(shù)前戴用防護牙套可有效降低氣管插管術(shù)過程中導致牙外傷可能。支撐喉鏡術(shù)中需要充分暴露患者的咽部，器械從口插入及長時間主動張口會造成患者的不適感和心理恐懼［1］，因此一般在全麻下氣管插管后行支撐喉鏡術(shù)。氣管插管術(shù)為保持氣道通暢、通氣供養(yǎng)、呼吸道吸引和防止誤吸提供最佳條件，氣管導管和支撐喉鏡的有效固定對維持麻醉和手術(shù)安全具有重大意義。此外，在有效固定氣管插管用導管和支撐喉鏡時對口周皮膚及唇內(nèi)側(cè)黏膜的壓力，導致口周不適感及壓瘡［11］。因放置醫(yī)療器械而導致口腔黏膜壓力性損傷實為醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷，預防醫(yī)療相關(guān)的壓力性損傷是治療過程中醫(yī)護人員必須要注意的。使用普通牙墊增加唇部不適感［12］，同時受氣管插管及固定帶等因素影響，氣管插管患者發(fā)生口腔壓力性損傷發(fā)生率較高，致下唇黏膜潰瘍率高達36.3%［13］。防護牙套作為一種口腔牙列保護裝置，在考慮安全性的同時也需要考慮其對口唇舒適度的影響。本實驗顯示戴用防護牙套對術(shù)中唇緊繃感及預防壓瘡有明顯的緩解，與前期研究相一致［14］。本研究中防護牙套邊緣較之前進一步延伸到磨牙區(qū)和近前庭溝，有效地擴大了受力面積，降低唇局部壓力，緩解唇部不適感。綜上所述，支撐喉鏡術(shù)前戴用防護牙套能顯著降低口腔因素導致的醫(yī)療風險和緩解患者的唇不適感。

作者：姚琴 劉中林 盧驍鵬 金星 單位：荊門市第一人民醫(yī)院