口腔規培學員綜合性考核評價體系探討

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1教學評價的類型與特點

教學評價是檢驗教學效果的手段，是研究教與學價值體現的過程。教學評價依據教學目標，對教學過程及結果進行價值判斷，并提供信息和依據，為教學決策服務。依據教學評價在教學活動中不同作用，可為診斷性評價、形成性評價和終結性評價[4]。診斷性評價指進入某項教育過程前對學員所做的測試，其目的是確定學員的教育需求。評價結果會反映出學員的基本情況和學習準備程度，基于此，學員可自主選擇或被分配到特定的教育階段，以使教學計劃更有針對性的實施。形成性評價指在教學過程中，為調節和完善教學活動，保證教學目標得以實現而進行的測試。此類評價的目的是反饋學員的學習效果，發現教學過程中的不足之處，以及時修正和改進教學過程。之后通過再評價，再修正，循環互動，建立“目標、過程、評價、反饋、修正”的教學互進模式，以評價結果推動教學改革[5]。終結性評價指某階段教學活動結束時，以預先設定的教學目標為基準，對教學對象達成目標情況做出評價。其目的是反饋學員是否通過教學活動已具備某種能力。

2口腔住院醫師規范化培訓考核評價現狀分析

口腔醫學的教育理念正在向“以勝任力為導向”轉變，人才培養更注重能力和素質的培養[6]。針對口腔住院醫師規范化培訓，目前我國從制度上對培訓目標、內容及方法等已進行詳盡的要求，但是，對于培訓過程中的質量控制以及培訓效果考核評價標準尚無明確規定[5]。終結性評價一直是我國教育界長期引用的評價方法，住院醫師規范化培訓也不例外。雖然終結性評價從考核形式上已經實現多樣化，例如理論考試、基于仿真模型的實踐操作考核、客觀結構化臨床考試、臨床病例匯報等，但一般是在各專科輪轉結束或規培結束時實施，僅關注于培訓結果的評價。基于口腔住院醫師規范化培訓的特殊性，過分關注于教學結果的評價方式會給教與學雙方帶來一系列不良的影響。學生方面，部分學員學習主動性不足，存在懈怠心理[7]。由于口腔醫學的治療對象相對單一，局限于牙齒及口腔頜面部組織器官，部分學員對其理論的深入程度與技術操作的難度認識不足，認為經過本科階段的學習后即已具備獨立執業的能力；此外，規培學員的年齡階段具有特殊性，會面臨結婚、考研等各種現實問題，而規培期間的生活待遇相對較低，可能對規培產生抵觸心理。而通過結業考核前短時間的突擊學習，大部分學員也可以順利通過考核，拿到規培證書，從而使培訓效果打折扣，未能真正實現培訓目標。教師方面，部分教員教學方式單一，未能開展因材施教。基于我國現行住院醫師規范化培訓制度，口腔規培學員中既有本科生，也有科學學位的碩士和博士。學歷的影響只是一方面，畢業院校的教學質量以及學生的個人素質對于其臨床實踐能力也具有非常重要的作用。不同生源各方面的能力有所差異，這要求教師教學活動不能采取一刀切、大鍋燴的零起點培養方式[8]。而教師長期從事專項教學活動，難免形成個人的帶教習慣與思維定式。另一方面，對于教師的教學效果如僅以學員最終考核結果進行評價，會導致教師對自身的教學質量缺乏客觀、正確的評價、分析和總結，缺乏推動教學改革的積極性。此外，規培基地如以學員最終考核結果為標準進行教師的績效考核，難免有失公平，不利于教師隊伍建設。

3構建口腔住院醫師規范化培訓綜合性考核評價體系的方案

3.1進入各專科前進行診斷性評價

由于大多教學活動主要著眼于教學過程與結果，診斷性評價目前沒有得到充分利用[9]。學習結果的標準化與學習過程的個性化是醫學教育改革的一個重要目標。隨著教育理念向以勝任力為導向的教育轉變，診斷性評價變得越發重要。針對口腔規培生的診斷性評價，建議以理論考試和基于仿真模型的實踐操作形式開展。理論考試主要用于考查學生對基礎知識的掌握程度，能夠評估學生對各病種的病因、臨床表現、治療原則等掌握情況，也能考核學生病歷書寫等能力。其優點在于實施簡單，涉及知識面廣。在仿真頭顱模型上實施各種基本操作，能夠考查學生對于各項基本技能的掌握程度。其優點在于無需患者配合，易于實施，無醫療風險[10]。通過診斷性考核，一方面，學員可以認清個人不足，積極主動投入學習；另一方面，帶教老師能夠摸清學員基礎狀況，做到因材施教，側重培養，分層次培養，或讓學員發揮各自優勢，結成小組，取長補短，共同進步。此外，診斷性考核結果還可以作為評價學員學習成果與教師帶教效果的評價基線。

3.2輪轉過程中實施形成性評價

形成性評價是在教學過程中實施的評價，強調評價結果的反饋，并以此推動教學活動的改進。現有住院醫師規范化培訓以臨床科室輪轉為主要教學活動，按照國家衛健委制定的培訓要求，口腔規培學員整個規培階段需要分兩個輪次在十余個科室輪轉，多數科室輪轉時間在1～3個月，如反復組織常規的理論考試、模型操作考核或更為細化的客觀結構化臨床考試等，會占用教師和學員大量的精力來組織和應付考試，而且考核內容覆蓋面有限，不能全面、實時的反饋出學員哪些方面尚需提高。因此，對于住院醫師規范化培訓這類實踐性強的教學活動，推薦采用基于工作場所的評價方式，其中醫學領域比較典型的是迷你臨床演練評估（mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）。Mini-CEX考核項目包括醫療面談、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、整體表現；針對每個項目，采取常9級評分法。基于口腔醫學的總體特點以及各專科特色，各學科可制定更具針對性的指標。評價強調小型、多次、有重點的評估。在日常門診或住院工作中，由考官直接觀察學生對患者實施的醫療行為。觀察結束后，考官詢問學生相關的診斷、治療計劃與實施方案，并針對各考核項目評分，現場反饋考核結果。采用基于工作場所的評價方法，考核結合日常臨床工作開展，便于實施，不受學科特點限制，而且評價內容全面，不僅涵蓋了醫學生在知識、技能、溝通能力等全方位的要求，還包括人文關懷方面的評價，能全面評價學員作為醫生的專業素質與職業素養[11]。通過形成性評價，可以實現以評促訓的目的。教師既是學生能力的評價者，又是學生自主學習的外力推動者，評價結果既是學習成果考核的證明，又是學員制定培訓計劃和目標的依據。“反饋、鼓勵和指導”是形成性評價的三大關鍵要領。日常考核中，通過對規培學員的診療行為進行書面記錄并基于各項評價標準進行評分，帶教老師可以發現并記載學員存在的各種問題，在診療過程結束后，及時向學員反饋，并在后續的臨床教學活動中，實施針對性的帶教計劃；學員明確個人能力欠缺后，可以促進其端正學習態度，提升積極性，并其在后續培訓過程中，進行針對性的學習與訓練。通過評價結果的反饋，師生雙方不斷改進后續教學活動，最終有效推動培訓質量提升。

3.3規培結束時實施終結性評價

終結性評價目前仍是大多數教學活動不可缺少的環節，其標準統一，結果相對客觀、公正，在評價學員學習目標的實現程度方面具有重要作用。住院醫師規范化培訓的終結性考核可采用理論考試、基于仿真模型的實踐操作考核、客觀結構化臨床考試[12]、臨床病例匯報等多種方式結合的方案，以實現全面評價的目的。理論考試與實踐操作考核前述已有介紹；客觀結構化臨床考試是借助標準化患者，通過設計模擬臨床場景，以現場考核的方法，對學生問診、檢查、診斷、治療過程進行全面評估，是一種對知識、技能和態度并重的臨床能力評估方法；病例匯報是學員針對一例或一組病例，結合自身臨床工作體會以及文獻綜述結果，以幻燈匯報的形式呈現培訓的成果，可以評價學生對某類疾病診斷、治療方案制定和實施的水平，也能反映學員的文獻綜述和口頭表達能力等。學員完成住院醫師規范化培訓并考核合格后，會授予住院醫師規范化培訓合格證，該證書目前是除執業醫師資格證外，醫學生具有獨立行醫資格的重要憑證[13]。因此，住院醫師規范化培訓必須進行全面而嚴格的終結性評價。目前，我國各住培基地的終結性考核制度均已相對完善。

4結語

綜上所述，口腔住院醫師規范化培訓是培養合格口腔臨床醫學人才的重要階段，考核評價是其重要組成部分，是確保培養質量及培訓目標得以實現的重要手段。目前，國內外諸多學者在的各類教學活動中強調考核評價的催化效應，通過評價提供結果和反饋，從而使學習被支持、促進和創造[7]，這也是評價的核心作用。構建結合多種評價方式的綜合性評價體系，更加適應目前口腔住院醫師規范化培訓的需求，對于檢驗與促進規培目標的實現具有重要意義。

作者：董巖 田敏 趙雯 單位：軍事口腔醫學國家重點實驗室口腔疾病國家臨床醫學研究中心