急診醫(yī)學(xué)下的多科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培養(yǎng)新模式

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摘要：隨著衛(wèi)生改革的深入，分級(jí)診療的推進(jìn)，合格全科醫(yī)師匱乏問題已十分突出，其重要原因之一是我國尚未建立起科學(xué)有效的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式。因此，探索適合我國國情且行之有效的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式迫在眉睫。本文通過前期調(diào)查研究、仔細(xì)剖析急診醫(yī)學(xué)與當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)在及外在聯(lián)系，提出了以急診醫(yī)學(xué)為主要平臺(tái)的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式，并進(jìn)一步闡述了如何建立該培養(yǎng)模式的架構(gòu)體系。該培養(yǎng)模式的建立和應(yīng)用，為促進(jìn)快速、有效地解決我國當(dāng)前形勢(shì)下全科醫(yī)生缺乏的矛盾提供了新思路，值得進(jìn)一步探索和推廣。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué)；急診醫(yī)學(xué)；培訓(xùn)模式；輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)

為緩解我國就醫(yī)難、就醫(yī)貴的壓力，國家相繼出臺(tái)了一系列政策，其重要政策之一是開展分級(jí)診療與全科醫(yī)師簽約服務(wù)。隨著衛(wèi)生改革的深入，合格基層衛(wèi)生人才的需求矛盾顯得尤為突出。目前，我國合格全科醫(yī)師約19萬人，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有全科醫(yī)生為1.4名，要實(shí)現(xiàn)2020年我國每萬名城鄉(xiāng)居民有2～3名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)要求，需要28～42萬名全科醫(yī)生，缺口仍巨大。我國目前經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生中，注冊(cè)全科專業(yè)僅37%，僅占所有注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的4.3%，而在重視基層衛(wèi)生的國家和地區(qū)，全科醫(yī)生可占到醫(yī)師總數(shù)的1/3甚至超過1/2[1]，差距非常明顯。另外，當(dāng)前全科醫(yī)師隊(duì)伍除了數(shù)量不足，其整體素質(zhì)和能力也偏低，兩者共同影響著國家分級(jí)診療的順利推進(jìn)。因此，要解決這些矛盾，必須著力摸清當(dāng)前全科醫(yī)師培養(yǎng)的現(xiàn)狀、理解全科醫(yī)師培養(yǎng)的內(nèi)在與外在要求、設(shè)計(jì)出合理的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式、理清合理全科醫(yī)師培養(yǎng)模式的架構(gòu)體系。為快速、有效地解決這些問題提供可行性和著力點(diǎn)。

1當(dāng)前我院全科醫(yī)學(xué)各輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)模式橫斷面調(diào)查

我院作為大型綜合型三甲醫(yī)院，承擔(dān)了大量全科醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。為不斷提高全科醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量，我們團(tuán)隊(duì)經(jīng)過2年對(duì)112名全科醫(yī)師進(jìn)行了非官方問卷調(diào)查，主要包括學(xué)員們對(duì)現(xiàn)有培訓(xùn)模式的滿意度、培訓(xùn)后能力的提升、培訓(xùn)與自己崗位適用性、最希望獲得哪些方面能力的提升等（見圖1）。其結(jié)果顯示對(duì)現(xiàn)有培養(yǎng)模訓(xùn)滿意者僅占20%，不太滿意高達(dá)49%。而對(duì)于現(xiàn)有培訓(xùn)模式后能力提升情況分析示，的確能力提升總體比較明顯，一般提升與明顯提升總和接近90%，很少學(xué)員表示提升較少。但從能力提升明顯的亞項(xiàng)分析，?？颇芰μ嵘秊?8%，全科能力提升僅12%。再對(duì)現(xiàn)有培訓(xùn)模式情況下學(xué)員培訓(xùn)獲得知識(shí)、技能、溝通技巧對(duì)于自己從事崗位的適用性調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果示，非常適用僅占14%，而不太適用占比達(dá)52%。對(duì)學(xué)員進(jìn)行期望培訓(xùn)能力提升的固定項(xiàng)目進(jìn)行問卷調(diào)查，其期望主要集中在對(duì)常見疾病急診處置能力、高危疾病識(shí)別與轉(zhuǎn)運(yùn)、以及慢性疾病管理與終末疾病姑息治療等能力的提升，分別為112人、108人、88人、78人和92人，而對(duì)復(fù)雜疑難疾病以及專科進(jìn)展的學(xué)習(xí)期許率并不高，僅約1/3的學(xué)員對(duì)此有要求。面對(duì)這樣的結(jié)果，我們不得不認(rèn)真思考現(xiàn)階段全科醫(yī)師的培養(yǎng)模式是否合理，我們又該如何改進(jìn)，要回答這個(gè)問題，我們需要理清全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的內(nèi)在及外在要求是什么。

2全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的內(nèi)在及外在要求

全科醫(yī)生是一類重要的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，其在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病及多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。合格全科醫(yī)生的培養(yǎng)，與適宜、規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和實(shí)現(xiàn)模式的路徑密不可分，深刻理解全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)及內(nèi)涵是建立培養(yǎng)模式和尋求正確實(shí)施路徑的基礎(chǔ)[2-3]。目前仍有較多人認(rèn)為，全科醫(yī)生乃全而不精的低層次醫(yī)生。實(shí)際上全科醫(yī)生也是一種專科醫(yī)生，有其自身的專業(yè)特點(diǎn)，同樣有自己需要不斷發(fā)展的研究方向?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》就明確指出：全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層醫(yī)院承擔(dān)預(yù)防保健、常見病和多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。因此，全科是相對(duì)于專科而言，也是一種專業(yè)，只是解決的問題不同。?？浦饕P(guān)注疑難問題、局部問題，而全科則需考慮整體問題、急診問題與首診分診問題[4]。全科醫(yī)學(xué)學(xué)科有以下四大特性：學(xué)科屬性實(shí)用性強(qiáng)；學(xué)科內(nèi)容具有廣泛性和綜合性；診療思維過程強(qiáng)調(diào)整體性；學(xué)科體系與人才培養(yǎng)過程和培養(yǎng)階段具有不可分割性[5-6]。全科醫(yī)生主要解決的是疾病的首診分診、急診搶救、患者轉(zhuǎn)診及健康教育問題。這要求全科醫(yī)生在平時(shí)的工作中，既要幫助老百姓診治常見病，又要及時(shí)做好急重癥患者的院前急救工作，還需做好疾病的預(yù)防工作?？梢娙漆t(yī)學(xué)的最重要特點(diǎn)是綜合性和實(shí)用性。同時(shí)全科醫(yī)學(xué)也存在不可忽視的外在要求，如果我們照搬國際先進(jìn)國家的經(jīng)驗(yàn)，在制定政策或培訓(xùn)模式時(shí)不考慮因地制宜、因時(shí)制宜，可能達(dá)不到預(yù)期培養(yǎng)目標(biāo)，那么全科醫(yī)學(xué)的歷史或時(shí)間階段性及地區(qū)區(qū)域性就是全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的外在要求。目前我國全科醫(yī)師主要培養(yǎng)方式是由基層符合條件的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)產(chǎn)生，其轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)平臺(tái)是各大型綜合醫(yī)院，各學(xué)員在各大型綜合醫(yī)院專科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)轉(zhuǎn)為全科醫(yī)師[7]。這種模式表面上是讓學(xué)員在醫(yī)療教學(xué)資源豐富的三甲醫(yī)院經(jīng)歷內(nèi)、外、婦、兒等“全”科輪轉(zhuǎn)后，理應(yīng)成為一名合格的全科醫(yī)師。但是認(rèn)真分析結(jié)果是，目前大型三甲醫(yī)院，各?？凭谂Φ摹翱v深”發(fā)展，一方面疾病診斷準(zhǔn)確度、治療成功率在改善，另一方面提供診斷與治療的條件也在不斷提高，這在基層醫(yī)療條件下是難以提供的。另外，大型三甲醫(yī)院各?？剖罩蔚幕颊?，大多經(jīng)歷了下級(jí)醫(yī)院專診斷、本院門診專家或急診分會(huì)診的鑒別，收入專科后較多情況下直接進(jìn)入相對(duì)“高精尖”的診療過程，如復(fù)雜手術(shù)、病理活檢、內(nèi)鏡治療、基因檢測(cè)、沖擊治療、血液凈化治療等。?？迫肟魄耙徊糠值蔫b別診斷或處置過程是全科學(xué)員在該科輪轉(zhuǎn)無法經(jīng)歷的，但他們?cè)趯?shí)際工作崗位中卻是常規(guī)處在這“前一部分”的工作內(nèi)容中，而?？扑_展的診療活動(dòng)學(xué)習(xí)雖然可打開他們的視野、提升相關(guān)專業(yè)能力，但在其實(shí)際工作中卻很難用上，正如我們調(diào)查問卷現(xiàn)階段輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)后的崗位適用性結(jié)果僅占14%，而盡管我們教學(xué)管理部門精心組織安排、臨床帶教老師也認(rèn)真地備課和講解，結(jié)果是培訓(xùn)學(xué)員感到非常滿意者僅占20%，這些與我們初衷是不相符的。因此，積極探索基于職業(yè)核心勝任力、符合現(xiàn)階段客觀需求的全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式是深化當(dāng)前衛(wèi)生改革的實(shí)際需要[8]。

3大型綜合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科在全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要性分析

首先，目前我國社區(qū)或基層醫(yī)生接診患者的情景與急診科相似，在當(dāng)前國情下的社區(qū)衛(wèi)生中心，絕大部分患者是在已經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，而且常以急診形式就診，對(duì)于慢性疾病的健康咨詢他們往往首選大型三甲醫(yī)院的專科門診，如果特病建卡在某大型醫(yī)院更是如此。所以，全科醫(yī)師解決臨床問題多數(shù)情況下是與急診密不可分的，如果我們基層醫(yī)師對(duì)常見急診問題處理能力欠缺，他們往往會(huì)感到工作壓力較大，對(duì)基層醫(yī)療工作興趣也會(huì)降低；反過來，當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)其社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力也會(huì)產(chǎn)生懷疑和不信任，使他們逐漸放棄了在社區(qū)就近就醫(yī)的想法。更危險(xiǎn)的是，如果我們的全科醫(yī)師對(duì)某些急診癥狀的高危疾病未能及時(shí)識(shí)別和不當(dāng)處理，造成的后果往往是十分嚴(yán)重的、影響更是巨大的。因此，現(xiàn)階段全科醫(yī)師的診療情形與急診醫(yī)學(xué)具有相似性，培養(yǎng)他們的急診處理能力是符合當(dāng)前形勢(shì)下全科醫(yī)師的工作實(shí)際。其次，全科醫(yī)學(xué)在臨床診療特點(diǎn)上與急診醫(yī)學(xué)也存在諸多共同點(diǎn)。其一，急診醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)均需要整體觀念和綜合性觀念。急診醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)均不是以某一器官、組織命名的學(xué)科，如?？频男膬?nèi)科、腎內(nèi)科，從命名上就詮釋了急診醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)均是以整體觀念出發(fā)，診斷疾病往往需要多器官、多系統(tǒng)考慮，以防止誤診和漏診。其二，急診就診患者往往以癥狀為主線首次就診，而全科醫(yī)師面對(duì)的患者期往往也是以某一癥狀或少數(shù)某幾個(gè)癥狀首次就診，這在診療程序上具有一致性，均需要訓(xùn)練首診及鑒別診斷的能力。其三，急診往往快速分診、鑒別危重患者，或者甄別存在潛在危險(xiǎn)的常見癥狀，而這恰恰也是全科醫(yī)師日常工作所需要具備的能力。其四，急診醫(yī)學(xué)往往時(shí)常面臨對(duì)危重患者搶救與轉(zhuǎn)運(yùn)，而全科醫(yī)師作為基層醫(yī)療“前沿”力量，時(shí)常也會(huì)遇到緊急搶救與危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)就近原則的及時(shí)搶救往往可以更有效的拯救一個(gè)患者的生命或降低致殘的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在時(shí)效性方面全科醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的要求也具有高度一致性。

4其它相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)在全科醫(yī)師培養(yǎng)中的必要性

即使在當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)初期階段，急診醫(yī)學(xué)也并非全科醫(yī)學(xué)的全部索引。雖然急診醫(yī)學(xué)在上述接診情形、診療思路等上存在諸多共同點(diǎn)，但全科仍然具有其獨(dú)特的自我屬性。全科醫(yī)師作為基層首診醫(yī)師及家庭簽約醫(yī)師，除了面對(duì)較多急診患者，需要進(jìn)行慢病治療與管理，需要為區(qū)域公民提供健康咨詢與指導(dǎo)，還需要面對(duì)晚期不可逆患者的姑息治療，如晚期惡性腫瘤等，這部分患者往往不是以治愈為目的，更重要的是緩解癥狀，改善生存質(zhì)量為主。處理好這一部分患者，既可以減少患者家庭在大型醫(yī)院的醫(yī)療資源及家庭自身金錢的消耗，同時(shí)減少患者因在大型醫(yī)院ICU去逝家人不能床邊陪伴的情感遺憾。而全科醫(yī)師處理好晚期患者的姑息治療，既是其重要的工作內(nèi)容，也是有益于社會(huì)的功能體現(xiàn)，這是單依靠急診醫(yī)學(xué)平臺(tái)培訓(xùn)所無法完成。

5當(dāng)前以急診醫(yī)學(xué)科為主要平臺(tái)的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式的建立

通過我們實(shí)際調(diào)查問卷與認(rèn)真地分析，現(xiàn)階段建立以急診醫(yī)學(xué)為主要培訓(xùn)平臺(tái)，輔以腫瘤姑息治療、內(nèi)科、外科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的模式是具有合理性的，也是當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的內(nèi)在及外在需要。首先，需要建立急診醫(yī)學(xué)為側(cè)重的全科醫(yī)學(xué)教研室。教學(xué)組織和教學(xué)實(shí)施的核心是各學(xué)科教研室，因此，全科醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)的開展離不開全科醫(yī)學(xué)教研室，建立全科醫(yī)學(xué)教研室勢(shì)在必行。目前國內(nèi)綜合醫(yī)院教研室大致分為三類：一類是由三級(jí)學(xué)科直接成立教研室，如心內(nèi)科教研室、骨科教研室等；第二類是二級(jí)學(xué)科層面成立教研室，如內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科教研室，其分支專業(yè)掛靠相應(yīng)教研室；第三類是由跨學(xué)科的綜合學(xué)科組成，如急診醫(yī)學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)合組成急危重癥教研室等。全科醫(yī)學(xué)教研室同樣應(yīng)是一個(gè)跨學(xué)科的綜合性教研室。其組成包括急診醫(yī)學(xué)為主，輔以老年醫(yī)學(xué)、腫瘤姑息治療學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、精神心理學(xué)等。其二，需構(gòu)建全科醫(yī)師思維及理論體系。目前我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)仍采用套路式、固定的程序進(jìn)行，即病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療的順序。這種由因及果的教育方式不符合急診及全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐，因?yàn)榛颊叱尸F(xiàn)在醫(yī)生面前的是癥狀，而不是病因。有時(shí)患者的臨床表現(xiàn)并不典型，又增加了套路式學(xué)習(xí)的臨床應(yīng)用難度。實(shí)際臨床工作中，我們需要反復(fù)進(jìn)行由果及因、再進(jìn)行由因到果思維過程。同時(shí)臨床上一果多因、一因多果的現(xiàn)象十分普遍，通過癥狀的鑒別診斷入手可以較全面地由果及因進(jìn)行診斷和鑒別，同時(shí)輔以系統(tǒng)回顧篩查，便可最大限度防止漏診、誤診。此外，全科醫(yī)生是具有一定臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，但跨學(xué)科、綜合分析能力欠缺，?！耙桓睢被蛄?xí)慣進(jìn)行比對(duì)、套用病例模式思維，容易犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤。通過以癥狀鑒別診斷、輔以系統(tǒng)回顧篩查、并強(qiáng)化體格檢查基本知識(shí)、基本技能訓(xùn)練，作為其理論及思維體系構(gòu)建的基本要素，可以一定程度上拓寬其臨床診療思路，減少經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤。再通過其自身長期臨床實(shí)踐，反復(fù)強(qiáng)化，便可逐步形成較全面、可靠、穩(wěn)固的臨床診療思路。其三，構(gòu)建全科醫(yī)生臨床實(shí)踐體系。構(gòu)建全科醫(yī)生臨床實(shí)踐體系，其關(guān)鍵點(diǎn)之一就是充分利用急診醫(yī)學(xué)的臨床、教學(xué)平臺(tái)。急診醫(yī)學(xué)科無論在患者的接診、分診、搶救，還是清創(chuàng)與轉(zhuǎn)運(yùn)等方面教學(xué)、實(shí)踐資源優(yōu)勢(shì)都是其他?？齐y以比擬和提供的。全科醫(yī)學(xué)教研室必須充分挖掘和利用這些教學(xué)資源，啟發(fā)學(xué)員臨床思維和訓(xùn)練臨床實(shí)踐能力。帶教設(shè)計(jì)中，除了常見癥狀的快速鑒別診斷培訓(xùn)外，需特別培養(yǎng)學(xué)員對(duì)常見癥狀中高危疾病的識(shí)別能力。實(shí)際工作中，其臨床帶教老師在處理患者的往往第一時(shí)間并無法及時(shí)講解、分析，或給予機(jī)會(huì)練習(xí)和指正體格檢查、清創(chuàng)、縫合、穿刺等臨床技能操作。這就需要帶教老師有充分的責(zé)任心和耐心、細(xì)心的總結(jié)，利用給予患者充分溝通同意后更多給予全科醫(yī)師學(xué)員實(shí)踐的機(jī)會(huì)，或者無患者的空余時(shí)間或利用交班后加班的時(shí)間為學(xué)員講解和討論，同時(shí)教研室需要建立合適考核與激勵(lì)機(jī)制，教師能積極總結(jié)與討論，學(xué)員有收獲并有興趣學(xué)習(xí)，能充分體現(xiàn)教學(xué)相長，這樣才能構(gòu)建長效機(jī)制。而?？?、慢病和終末疾病的姑息治療，在教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，需要充分考慮社區(qū)人群特點(diǎn)，以常見疾病基礎(chǔ)診療為主，盡量減少高精尖的診斷與治療培訓(xùn)。在腫瘤終末姑息治療培訓(xùn)中，需要側(cè)重患者疼痛與營養(yǎng)的支持治療培訓(xùn)，并在精神心理學(xué)科重點(diǎn)設(shè)計(jì)一些常見心理干預(yù)培訓(xùn)內(nèi)容，因其首診往往不在社區(qū)。而預(yù)防保健與健康檔案管理，雖然是全科醫(yī)師重要的工作內(nèi)容，但不建議作為大型醫(yī)院輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容。大型醫(yī)院培訓(xùn)教研室需與地方衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制中心聯(lián)合設(shè)計(jì)與制定和相關(guān)的培訓(xùn)學(xué)內(nèi)容。通過以上架構(gòu)及內(nèi)容體系構(gòu)建，目的是讓全科醫(yī)師在培訓(xùn)中既能得到明顯知識(shí)與技能收獲，又能使其真正地學(xué)以致用、付以實(shí)踐。綜上所述，建立以急診醫(yī)學(xué)為主要平臺(tái)、輔以相關(guān)?？戚嗈D(zhuǎn)的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式，是符合當(dāng)前全科醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)在及外在要求，是符合實(shí)際的積極探索，為促進(jìn)快速、有效地解決我國當(dāng)前形勢(shì)下全科醫(yī)生缺乏的矛盾提供了新思路，值得進(jìn)一步探索和推廣。

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作者:鈕柏琳 蘇艷新 朱婧 杜慧敏 單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院腫瘤科 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科