急診醫學下的多科輪轉醫師培養新模式
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摘要：隨著衛生改革的深入，分級診療的推進，合格全科醫師匱乏問題已十分突出，其重要原因之一是我國尚未建立起科學有效的全科醫師培養模式。因此，探索適合我國國情且行之有效的全科醫生培養模式迫在眉睫。本文通過前期調查研究、仔細剖析急診醫學與當前全科醫學的內在及外在聯系，提出了以急診醫學為主要平臺的全科醫師培養模式，并進一步闡述了如何建立該培養模式的架構體系。該培養模式的建立和應用，為促進快速、有效地解決我國當前形勢下全科醫生缺乏的矛盾提供了新思路，值得進一步探索和推廣。
關鍵詞：全科醫學；急診醫學；培訓模式；輪轉學習
為緩解我國就醫難、就醫貴的壓力，國家相繼出臺了一系列政策，其重要政策之一是開展分級診療與全科醫師簽約服務。隨著衛生改革的深入，合格基層衛生人才的需求矛盾顯得尤為突出。目前，我國合格全科醫師約19萬人，城鄉每萬名居民擁有全科醫生為1.4名，要實現2020年我國每萬名城鄉居民有2～3名合格全科醫生的目標要求，需要28～42萬名全科醫生，缺口仍巨大。我國目前經過培訓的全科醫生中，注冊全科專業僅37%，僅占所有注冊執業醫師總數的4.3%，而在重視基層衛生的國家和地區，全科醫生可占到醫師總數的1/3甚至超過1/2[1]，差距非常明顯。另外，當前全科醫師隊伍除了數量不足，其整體素質和能力也偏低，兩者共同影響著國家分級診療的順利推進。因此，要解決這些矛盾，必須著力摸清當前全科醫師培養的現狀、理解全科醫師培養的內在與外在要求、設計出合理的全科醫師培養模式、理清合理全科醫師培養模式的架構體系。為快速、有效地解決這些問題提供可行性和著力點。
1當前我院全科醫學各輪轉培養模式橫斷面調查
我院作為大型綜合型三甲醫院，承擔了大量全科醫師培訓任務。為不斷提高全科醫師培訓的質量，我們團隊經過2年對112名全科醫師進行了非官方問卷調查，主要包括學員們對現有培訓模式的滿意度、培訓后能力的提升、培訓與自己崗位適用性、最希望獲得哪些方面能力的提升等（見圖1）。其結果顯示對現有培養模訓滿意者僅占20%，不太滿意高達49%。而對于現有培訓模式后能力提升情況分析示，的確能力提升總體比較明顯，一般提升與明顯提升總和接近90%，很少學員表示提升較少。但從能力提升明顯的亞項分析，專科能力提升為28%，全科能力提升僅12%。再對現有培訓模式情況下學員培訓獲得知識、技能、溝通技巧對于自己從事崗位的適用性調查統計結果示，非常適用僅占14%，而不太適用占比達52%。對學員進行期望培訓能力提升的固定項目進行問卷調查，其期望主要集中在對常見疾病急診處置能力、高危疾病識別與轉運、以及慢性疾病管理與終末疾病姑息治療等能力的提升，分別為112人、108人、88人、78人和92人，而對復雜疑難疾病以及專科進展的學習期許率并不高，僅約1/3的學員對此有要求。面對這樣的結果，我們不得不認真思考現階段全科醫師的培養模式是否合理，我們又該如何改進，要回答這個問題，我們需要理清全科醫學生培養的內在及外在要求是什么。
2全科醫學生培養的內在及外在要求
全科醫生是一類重要的復合型醫學人才，其在基層承擔預防保健、常見病及多發病的診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務。合格全科醫生的培養，與適宜、規范的全科醫生培養模式和實現模式的路徑密不可分，深刻理解全科醫學的學科特點及內涵是建立培養模式和尋求正確實施路徑的基礎[2-3]。目前仍有較多人認為，全科醫生乃全而不精的低層次醫生。實際上全科醫生也是一種專科醫生，有其自身的專業特點，同樣有自己需要不斷發展的研究方向。《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》就明確指出：全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層醫院承擔預防保健、常見病和多發病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務。因此，全科是相對于專科而言，也是一種專業，只是解決的問題不同。專科主要關注疑難問題、局部問題，而全科則需考慮整體問題、急診問題與首診分診問題[4]。全科醫學學科有以下四大特性：學科屬性實用性強；學科內容具有廣泛性和綜合性；診療思維過程強調整體性；學科體系與人才培養過程和培養階段具有不可分割性[5-6]。全科醫生主要解決的是疾病的首診分診、急診搶救、患者轉診及健康教育問題。這要求全科醫生在平時的工作中，既要幫助老百姓診治常見病，又要及時做好急重癥患者的院前急救工作，還需做好疾病的預防工作。可見全科醫學的最重要特點是綜合性和實用性。同時全科醫學也存在不可忽視的外在要求，如果我們照搬國際先進國家的經驗，在制定政策或培訓模式時不考慮因地制宜、因時制宜，可能達不到預期培養目標，那么全科醫學的歷史或時間階段性及地區區域性就是全科醫學生培養的外在要求。目前我國全科醫師主要培養方式是由基層符合條件的執業（助理）醫師轉崗培訓產生，其轉崗培訓平臺是各大型綜合醫院，各學員在各大型綜合醫院專科輪轉培訓轉為全科醫師[7]。這種模式表面上是讓學員在醫療教學資源豐富的三甲醫院經歷內、外、婦、兒等“全”科輪轉后，理應成為一名合格的全科醫師。但是認真分析結果是，目前大型三甲醫院，各專科均在努力的“縱深”發展，一方面疾病診斷準確度、治療成功率在改善，另一方面提供診斷與治療的條件也在不斷提高，這在基層醫療條件下是難以提供的。另外，大型三甲醫院各專科收治的患者，大多經歷了下級醫院專診斷、本院門診專家或急診分會診的鑒別，收入專科后較多情況下直接進入相對“高精尖”的診療過程，如復雜手術、病理活檢、內鏡治療、基因檢測、沖擊治療、血液凈化治療等。專科入科前一部分的鑒別診斷或處置過程是全科學員在該科輪轉無法經歷的，但他們在實際工作崗位中卻是常規處在這“前一部分”的工作內容中，而專科所開展的診療活動學習雖然可打開他們的視野、提升相關專業能力，但在其實際工作中卻很難用上，正如我們調查問卷現階段輪轉培養后的崗位適用性結果僅占14%，而盡管我們教學管理部門精心組織安排、臨床帶教老師也認真地備課和講解，結果是培訓學員感到非常滿意者僅占20%，這些與我們初衷是不相符的。因此，積極探索基于職業核心勝任力、符合現階段客觀需求的全科醫學培養模式是深化當前衛生改革的實際需要[8]。
3大型綜合醫院急診醫學科在全科醫學生培養的重要性分析
首先，目前我國社區或基層醫生接診患者的情景與急診科相似，在當前國情下的社區衛生中心，絕大部分患者是在已經出現相關癥狀，而且常以急診形式就診，對于慢性疾病的健康咨詢他們往往首選大型三甲醫院的專科門診，如果特病建卡在某大型醫院更是如此。所以，全科醫師解決臨床問題多數情況下是與急診密不可分的，如果我們基層醫師對常見急診問題處理能力欠缺，他們往往會感到工作壓力較大，對基層醫療工作興趣也會降低；反過來，當地居民對其社區醫療服務能力也會產生懷疑和不信任，使他們逐漸放棄了在社區就近就醫的想法。更危險的是，如果我們的全科醫師對某些急診癥狀的高危疾病未能及時識別和不當處理，造成的后果往往是十分嚴重的、影響更是巨大的。因此，現階段全科醫師的診療情形與急診醫學具有相似性，培養他們的急診處理能力是符合當前形勢下全科醫師的工作實際。其次，全科醫學在臨床診療特點上與急診醫學也存在諸多共同點。其一，急診醫學和全科醫學均需要整體觀念和綜合性觀念。急診醫學和全科醫學均不是以某一器官、組織命名的學科，如專科的心內科、腎內科，從命名上就詮釋了急診醫學與全科醫學均是以整體觀念出發，診斷疾病往往需要多器官、多系統考慮，以防止誤診和漏診。其二，急診就診患者往往以癥狀為主線首次就診，而全科醫師面對的患者期往往也是以某一癥狀或少數某幾個癥狀首次就診，這在診療程序上具有一致性，均需要訓練首診及鑒別診斷的能力。其三，急診往往快速分診、鑒別危重患者，或者甄別存在潛在危險的常見癥狀，而這恰恰也是全科醫師日常工作所需要具備的能力。其四，急診醫學往往時常面臨對危重患者搶救與轉運，而全科醫師作為基層醫療“前沿”力量，時常也會遇到緊急搶救與危重患者的轉運，同時就近原則的及時搶救往往可以更有效的拯救一個患者的生命或降低致殘的風險。因此，在時效性方面全科醫學與急診醫學的要求也具有高度一致性。
4其它相關學科輪轉在全科醫師培養中的必要性
即使在當前全科醫學初期階段，急診醫學也并非全科醫學的全部索引。雖然急診醫學在上述接診情形、診療思路等上存在諸多共同點，但全科仍然具有其獨特的自我屬性。全科醫師作為基層首診醫師及家庭簽約醫師，除了面對較多急診患者，需要進行慢病治療與管理，需要為區域公民提供健康咨詢與指導，還需要面對晚期不可逆患者的姑息治療，如晚期惡性腫瘤等，這部分患者往往不是以治愈為目的，更重要的是緩解癥狀，改善生存質量為主。處理好這一部分患者，既可以減少患者家庭在大型醫院的醫療資源及家庭自身金錢的消耗，同時減少患者因在大型醫院ICU去逝家人不能床邊陪伴的情感遺憾。而全科醫師處理好晚期患者的姑息治療，既是其重要的工作內容，也是有益于社會的功能體現，這是單依靠急診醫學平臺培訓所無法完成。
5當前以急診醫學科為主要平臺的全科醫師培養模式的建立
通過我們實際調查問卷與認真地分析，現階段建立以急診醫學為主要培訓平臺，輔以腫瘤姑息治療、內科、外科輪轉培訓的模式是具有合理性的，也是當前全科醫學生培養的內在及外在需要。首先，需要建立急診醫學為側重的全科醫學教研室。教學組織和教學實施的核心是各學科教研室，因此，全科醫學教學活動的開展離不開全科醫學教研室，建立全科醫學教研室勢在必行。目前國內綜合醫院教研室大致分為三類：一類是由三級學科直接成立教研室，如心內科教研室、骨科教研室等；第二類是二級學科層面成立教研室，如內科學、婦產科教研室，其分支專業掛靠相應教研室；第三類是由跨學科的綜合學科組成，如急診醫學、危重癥醫學聯合組成急危重癥教研室等。全科醫學教研室同樣應是一個跨學科的綜合性教研室。其組成包括急診醫學為主，輔以老年醫學、腫瘤姑息治療學、內科學、外科學、精神心理學等。其二，需構建全科醫師思維及理論體系。目前我國臨床醫學教學仍采用套路式、固定的程序進行，即病因、病理、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療的順序。這種由因及果的教育方式不符合急診及全科醫學臨床實踐，因為患者呈現在醫生面前的是癥狀，而不是病因。有時患者的臨床表現并不典型，又增加了套路式學習的臨床應用難度。實際臨床工作中，我們需要反復進行由果及因、再進行由因到果思維過程。同時臨床上一果多因、一因多果的現象十分普遍，通過癥狀的鑒別診斷入手可以較全面地由果及因進行診斷和鑒別，同時輔以系統回顧篩查，便可最大限度防止漏診、誤診。此外，全科醫生是具有一定臨床實踐經驗的醫生，但跨學科、綜合分析能力欠缺，常“一根筋”或習慣進行比對、套用病例模式思維，容易犯經驗主義錯誤。通過以癥狀鑒別診斷、輔以系統回顧篩查、并強化體格檢查基本知識、基本技能訓練，作為其理論及思維體系構建的基本要素，可以一定程度上拓寬其臨床診療思路，減少經驗主義錯誤。再通過其自身長期臨床實踐，反復強化，便可逐步形成較全面、可靠、穩固的臨床診療思路。其三，構建全科醫生臨床實踐體系。構建全科醫生臨床實踐體系，其關鍵點之一就是充分利用急診醫學的臨床、教學平臺。急診醫學科無論在患者的接診、分診、搶救，還是清創與轉運等方面教學、實踐資源優勢都是其他專科難以比擬和提供的。全科醫學教研室必須充分挖掘和利用這些教學資源，啟發學員臨床思維和訓練臨床實踐能力。帶教設計中，除了常見癥狀的快速鑒別診斷培訓外，需特別培養學員對常見癥狀中高危疾病的識別能力。實際工作中，其臨床帶教老師在處理患者的往往第一時間并無法及時講解、分析，或給予機會練習和指正體格檢查、清創、縫合、穿刺等臨床技能操作。這就需要帶教老師有充分的責任心和耐心、細心的總結，利用給予患者充分溝通同意后更多給予全科醫師學員實踐的機會，或者無患者的空余時間或利用交班后加班的時間為學員講解和討論，同時教研室需要建立合適考核與激勵機制，教師能積極總結與討論，學員有收獲并有興趣學習，能充分體現教學相長，這樣才能構建長效機制。而專科、慢病和終末疾病的姑息治療，在教學設計時，需要充分考慮社區人群特點，以常見疾病基礎診療為主，盡量減少高精尖的診斷與治療培訓。在腫瘤終末姑息治療培訓中，需要側重患者疼痛與營養的支持治療培訓，并在精神心理學科重點設計一些常見心理干預培訓內容，因其首診往往不在社區。而預防保健與健康檔案管理，雖然是全科醫師重要的工作內容，但不建議作為大型醫院輪轉培訓的相關內容。大型醫院培訓教研室需與地方衛生行政部門、疾病預防控制中心聯合設計與制定和相關的培訓學內容。通過以上架構及內容體系構建，目的是讓全科醫師在培訓中既能得到明顯知識與技能收獲，又能使其真正地學以致用、付以實踐。綜上所述，建立以急診醫學為主要平臺、輔以相關專科輪轉的全科醫師培養模式，是符合當前全科醫師培訓的內在及外在要求，是符合實際的積極探索，為促進快速、有效地解決我國當前形勢下全科醫生缺乏的矛盾提供了新思路，值得進一步探索和推廣。
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作者:鈕柏琳 蘇艷新 朱婧 杜慧敏 單位:重慶醫科大學附屬第一醫院 重慶醫科大學附屬第一醫院金山醫院腫瘤科 重慶醫科大學附屬第一醫院腫瘤科
