急診醫學的臨床教學解析

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【摘要】目的探索科學合理的急診醫學臨床教學方法，提高教學質量。方法分析目前急診臨床工作現狀及急診醫學臨床教學的不足之處，提出建議。結果目前，我國的各級別醫院中，急診科所承擔臨床任務越來越重，不再是傳統意義上的單純負責搶救、分流的科室，已經成為了很多醫院臨床工作中疑難、危重疾病的主要診療科室之一。當前的急診臨床教學不再能適應新時代對于急診醫生的要求，迫切需要進行改進。結論總結急診臨床教學的現狀和不足，并借鑒北京安貞醫院的急診科教學經驗，提出了應編纂注重實際的補充教材，學生應“跟病人而不跟老師”，用先進的仿生模擬人來學習非手術臨床操作，增加急診醫學人文教育等多項措施。

【關鍵詞】急診醫學；臨床教學；醫患溝通；人文教育

目前，我國臨床醫療水平與發達國家相比較來說差距在逐漸縮小，尤其是高精尖的專科醫學水平在某些領域甚至超越發達國家的水平。但是，疾病常常不是單一系統獨立出現，往往是多系統、多器官、多種類的雜合體，此種情況不可能由某一專科獨立處理。且因我國大型三級甲等醫院分科過細，碰到多系統交叉疾病的患者可能會互相推諉，再因床位的緊張，導致患者入院困難。因此，多系統交叉疾病的患者為得到及時的救治往往先送至醫院的急診就診。因此急診患者病情呈現復雜化、危重化特點，另外治療及處置上不再像過去的急診科主要是初步診治后向各專科分流，而向著連貫性、徹底性的治療方向發展。盡管急診科已正式確立為我國的獨立臨床學科，我國中華醫學會急診醫學分會成立已有20多年[1]。然而，我國的急診醫學臨床教學仍停留在過去的概念中，無論是教學計劃或教材都沒有做到與時俱進，急診醫學教學改革迫在眉睫[2]。

1急診醫學的特點及診療范圍的變化

1.1急診醫學的傳統特點

主要表現在：①發病急,變化快,時間緊,無論是急性發病還是慢性病急性發作,或意外發生的外傷等,均較緊急。急診工作者應快速判斷,及時充分救治。以急性心肌梗死為例，要體現“時間就是心肌，時間就是生命”。②發病人群及病情種類無法預估,可能大批同時到來。如食物中毒,交通事故,自然災害等所造成的成批病員,如若處理不當，社會影響極大。③工作緊張忙碌，易出問題。而且就診患者常處于生命垂危邊緣，家屬情緒易激動。

1.2急診醫學的新特點

主要有：①急診科成為醫院的危重癥患者集中區域，往往各科推諉后的復雜病情患者會于急診科就診，“急診不能拒絕患者”的特點，導致大量復雜病情患者滯留于急診，甚至全程無法住院，最終由急診科給予徹底、連續的治療。因此要求急診醫師具有堅實的醫學基礎知識和廣泛的多學科理論知識與臨床經驗,才能判斷跨學科的疑難急診,做到不誤診、漏診，并且只有對各科疾病深入的學習及掌握才能做到對于多系統交叉疾病患者做到貫穿始終的治療。②我國大型三級甲等醫院門診掛號困難，部分患者往往等待時間過長無法就診，而急診因采取不限號的條令，導致很多慢性疾病及疑難病例進入急診科就診，所以如何從大量病人中挑出緊急、威脅生命的患者成為急診安全保障的最重要一道關卡。③急診科夜班情況復雜，常有酒后、打架后、吸毒人員就診，情況復雜，處理病情的同時需要有一定的社會經驗及應變能力。

1.3急診醫學范圍擴大

急診醫學是一門獨立的醫學學科，它是一個完整的醫療服務體系，綜合的、全面的觀念是它的基本醫療觀念[3]。目前，臨床各專業劃分越來越細，以骨科為例，分為創傷、脊柱外科、關節外科、手外科、顯微外科、骨腫瘤、小兒骨科等，而患者及家屬并不能自行區分這些細化的專科，于是就診地點往往選擇急診科。對于創傷嚴重的疾病，由于病情急驟、危重，首先會在急診科做初步處理，而不是白白的浪費救治時間等待專科醫生的到來。另外，臨床中常常會碰到這樣的情況，如患者就診時以呼吸衰竭為主要表現，理論上來講，應該由呼吸內科或胸外科接診，但常常這兩個科室需要急診科做第一步臨床鑒別診斷，如需手術即送至胸外科，如無需手術由呼吸內科診治，所以呼吸系統疾病的鑒別診斷實際上是由急診科完成的。臨床實際工作中，如遇呼吸科床位緊張，那么該患者的呼吸衰竭則是由急診科醫生完成治療。這就造成了急診醫學范圍變得更加廣泛，需要的臨床技能更加全面。

2急診醫學教學的不足之處

首先，我國的高等醫學院校設立急診醫學專業的少之又少，急診醫學教材多比較落后，還停留在過去的急診初步診療、穩定病情的概念。絕大多數醫學院校培養的醫學本科生均未受過系統的急診醫學教學，急診醫學的基本知識和急救技術比較薄弱，分配到醫院后,也未進行急診醫學課程的專門培訓。其次，由于急診醫師不夠，還需其他各專科醫師輪流補充上崗，很多醫院的制度為晉升職稱前必須至急診輪轉，可是，往往這批高年資醫生也沒有接受過正規的急診醫學培訓，對于急診科的工作并不能完全勝任，存在較大安全隱患。可見,我國急診醫學學科建設仍是相當落后，急診醫學基礎研究比較薄弱。另外，醫院對于急診科的重視不夠又決定了急診科后備力量不足，現有人員忙于工作，參與教學的難度較大，資源無法充分調動，不能滿足衛生醫療系統日益增長的培養高水平急診科后備力量的要求。

2.1急診醫生時間緊張，造成理論教學不充分

目前，我國急診科通常是醫院內最繁忙的科室，由于投入不足導致儲備力量薄弱，通常人員緊張，班次頻繁，夜班較普通科室醫生多出數倍。另外，急診科就診患者超出單位門診患者數量，且處理復雜、危重患者較多，高風險的工作環境下常常對于教學工作無暇分顧，學生常跟隨老師進行臨床操作較多，但理論教學不夠充分，常常有學生與我抱怨說“上班只是重復的做心電圖、寫病歷，并無老師講解具體患者的疾病發生、發展、治療的理論依據”，這對于青年醫生的成長十分不利[3]。

2.2急診科患者病情危重，且醫患關系緊張，不易于診療過程中充分實施教學行為

急診科患者發病急驟，需緊急處理突發狀況，患者家屬情緒不穩定，常處于易激惹狀態，此時若接診醫生分出時間給予學生理論及實踐教學，極易出現糾紛隱患[4]。而且因患者數量較大，不能因教學活動而造成患者的遲滯堆積，因此老師通常埋頭干活，與學生交流甚少。另外，急診科主要搶救工作，如心肺復蘇、氣管插管、胸腔穿刺引流及心包穿刺等等，因操作復雜，對成功率及操作時間要求極高，否則患者短時間內會出現生命危險，所以讓學生能夠親自體會、學習的機會極少，造成了技術操作教學的不能充分實施。

2.3缺乏可控的臨床病例

這使得教學工作不能按計劃實施。例如在對心肺腦復蘇、中毒、創傷救治等內容進行臨床見習或實習教學時，常會出現在既定的教學時間內沒有相應的臨床病例，原因是急診病例具有突發性、偶然性、不確定性和夜間發病多等特點，造成白天學生見習期間無典型病例，夜間具備典型病例時學生又不在場的狀況，導致無法規律有效的實施教學。

3探索科學合理的急診臨床教學途徑與方法

急診科的上述特點造成了急診醫學教學的困難與不足，針對這些不足，我們總結出了一些教學經驗，得到學生及上級領導的好評。當然，所有的前提是帶教老師要不斷的學習，與時俱進的提高自己的教學水平，始終用先進的教學理念及方法教導學生。

3.1現代急診理念教學及補充教材

傳統教學方式通常先學習書本上的系統、連貫的理論知識，然后經過考試，確認學生掌握后進入臨床實習階段。實習過程中常根據各科特點選擇重點需要學習的病患，由學生進行病史采集及臨床體檢，由此理論和實踐相結合，互相促進。而對于急診醫學，除了必要的理論學習外，更應加強對學生充分講述急診特有的思維模式——致命矛盾和主要矛盾的關系。急診患者常病情復雜，在看似無跡可尋的多種臨床表現、體征或多項化驗檢查指標異常的情況下，急診醫學針對急危重癥患者較為強調“致命矛盾”，也即最短時間內導致患者死亡的病理因素。我們總結歸納致死性疾病的診斷及治療，比如心肌梗死、肺栓塞、惡性心律失常等，對學生進行充分講解，使學生面對患者時做到心中有數，才能避免慌亂。另一方面，面對多器官、多系統復雜疾病的情況下，通過讓學生對患者體內病理生理狀況的了解，了解各臟器功能的狀況以及各臟器功能間關聯，抓住目前最可能導致嚴重后果的問題，同時注意尋找急性加重的誘因，并采用最簡捷、最有效的措施，在最短的時間內用最快的速度進行干預[5]，這種理念是急診醫學的精髓，要始終貫徹整個診療過程。針對傳統急診教材偏重理論，實際操作細節不足的情況，我們科室總結出一部分補充教材。補充教材側重于以下幾個方面：①急診分診標準，通過規范化的判斷細則，讓學生能夠學會在最短的時間內分清疾病的輕重緩急，對急診工作減輕恐懼，掌握規律。②診斷及治療的應用細則，將常見疾病的診斷方法和化驗檢查指標范圍直接在教材中給出，并將治療中可能遇到的藥物使用劑量、藥物及液體的配比方法等細節問題也落到實處。③臨床常用操作技巧，將急診常用到的胸腔穿刺、股靜脈穿刺、氣管插管等操作經驗及技巧寫入教材，以提高學生的動手能力。我們認為，補充教材是對傳統教材的有力支持，能在很大程度上克服醫學生一味偏重理論學習，而具體到實處、細節之處便無從下手的局面。另外，各醫院應根據所在地區或醫院自身特點編纂針對性的補充教材，盡量多的收納本院常見病種，讓學生能夠理論聯系實際，更深刻的掌握所學知識。

3.2用先進方法學習基本操作技術

急救技能是急診醫學的重要內容，也最能體現急診醫學的學科特色和水平。急救技能復雜多樣，包括了非手術性的急救技能如心肺腦復蘇術、氣管插管術、電擊復律術、呼吸機呼吸支持技術等。手術性急救技能如開顱探查顱內血腫清除術和去骨瓣減壓術、開胸探查心臟縫合修補術、膈肌修補術、胸腔閉式引流術等。非手術急救技能通過生理驅動高仿真模擬技術[6]用于急診培訓，收效很好。可在課堂教學中由教師親自示范來讓學生更深層次的了解技術要點。如氣管插管技術的學習，高仿真模擬人可以模擬出在各種不同情況下出現呼吸困難或窒息，學生需通過正確的原發病處理和有效的氣管插管才能獲得模擬人的存活，過程逼真緊張，對于學生技術及心理素質的提高有較大幫助。

3.3創新的教學計劃及方式

傳統急診教學計劃是學生進入臨床實習后，跟隨帶教老師上班，通過觀察帶教老師當天所做的臨床工作來學習。這造成了學生的學習不連續，受帶教老師責任心及臨床水平影響較大。我們對這種教學模式進行了改革，學生跟隨病人而不是老師學習。換言之，實習學生在搶救室或觀察室接觸到了2～3個病種后就不再接診其他患者，要從患者入院一直追蹤學習到該患者出院或死亡，然后才可以接觸下一個病種，要盡量讓學生不接觸重復病種，這個調配由值班二線完成。每當實習學生完成對一個病種的跟蹤學習后，要寫病例總結，將所學到的知識徹底消化。同時，當另一名學生接觸該病種時，所提出的臨床問題需已完成追蹤的學生回答，讓他們教學相長。

3.4急診人文精神的學習與善惡鑒別的傳授

醫學人文精神是人文精神在醫學衛生實踐中的應用與體現，是反映醫生對生命的根本態度，醫學人文精神的缺失也是近年來臨床醫患矛盾和糾紛突出的重要原因[7]。急診醫學面對的是各類緊急及危重癥病人，是與死亡最接近的學科，也是最易出現醫患矛盾和醫療糾紛的學科。因此，在臨床教學中除了教授給學生基本的急救技能和知識外，培養學生尊重患者隱私，尊重患者人格和以人為本的醫學道德觀和價值觀也應是急診醫學的臨床教學目標。舉例說明，以“您”來稱呼每個患者就是一個良好交流的開始。禮貌用語是每個醫生必須具備的素質和基本要求。其實有的時候患者要求并不多，與家屬真誠的握手或點頭示意會減少很多的糾紛和沖突。另一方面，急診也是社會陰暗面的縮影，一些吸毒、酗酒的人員也是急診醫務人員的安全隱患，教授學生臨床知識的同時，也應教授基本的善惡鑒別方式，教會學生如何不被“惡”侵害自身權益，也是保護學生積極進取的邁向專業精英的手段。臨床教學是一個不斷探索的過程。急診醫學作為一個年輕的臨床學科，臨床教學任重而道遠。在現有的教學體系和方法上，急診醫學的臨床教學還需要不斷總結與開拓，逐步完善，要想形成既具有自身特色又適合我國國情的急診醫學教學模式，需要我們不斷地進取、探索和實踐。

參考文獻

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[5]李飛，成祥林，孫亞凌.“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學在急診醫學教學中的實施[J].衛生職業教育，2015，（22）：55-57.

[6]佟秀鳳，佟麗波，李娟.仿真模擬人在臨床實踐教學中的應用[J].黑龍江醫藥科學，2015，38（6）：139-140.

[7]吳寶捷，梁美英.醫校結合模式下醫學生人文素質培養探析[J].中國醫學倫理學，2017，30（8）：1014-1017.

作者:王成鋼 覃秀川 單位:首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重癥中心