急診醫(yī)學(xué)漸進(jìn)式教學(xué)實踐

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摘要：傳統(tǒng)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)存在“重理論、輕實踐；內(nèi)容多、教法少”等問題，在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中對傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行改革，采用“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式，以癥狀為綱、以疾病為重點、以急救技術(shù)為關(guān)鍵，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其參與度，可收到良好的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：“癥狀-疾病-急救技能”；急診醫(yī)學(xué)；漸進(jìn)式教學(xué)

急診醫(yī)學(xué)是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一門具有多專業(yè)性質(zhì)的臨床邊緣學(xué)科，有著不可替代的特點和規(guī)律性。同樣，隨著現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，原有的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已難以適應(yīng)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的需要。本文就“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實施做一簡述。

1現(xiàn)階段急診醫(yī)學(xué)教學(xué)

急診醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，不是以獨立的器官系統(tǒng)來界定自己的專業(yè)范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定[1]。在現(xiàn)階段，急診醫(yī)學(xué)存在著許多突出的弱項，特別是急診醫(yī)學(xué)教育的薄弱更加成為阻礙急診醫(yī)學(xué)全面發(fā)展的主要因素[2]。醫(yī)院急診科作為急診醫(yī)學(xué)的主體，肩負(fù)著急診臨床教學(xué)和研究的重要任務(wù)[3]。而臨床工作是急救醫(yī)學(xué)的重點，在具體工作中，急診醫(yī)師需要應(yīng)對各種突發(fā)事件和各類急危重癥患者，因此對于急診醫(yī)師個人的綜合素質(zhì)有著嚴(yán)格的要求[4]。傳統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)方法以教師教、學(xué)生學(xué)的“填鴨式”教學(xué)方法為主，教學(xué)形式單一，互動性差，實踐性不強，學(xué)生缺乏積極性和主動性，其分析能力、推理能力、創(chuàng)新能力以及對知識的拓展能力明顯不足，不利于培養(yǎng)急診醫(yī)師的創(chuàng)造能力和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維[5]。另外，在目前的醫(yī)療環(huán)境中，實習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生在進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)臨床實踐學(xué)習(xí)時，因現(xiàn)實環(huán)境所限，缺少實踐的機會?；颊呓?jīng)急診搶救后很快轉(zhuǎn)至專科治療，傳統(tǒng)教學(xué)方法在這里受到限制。

2“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式的具體實施

急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)首先要讓學(xué)生思考如何去面對臨床急診問題，應(yīng)將敏銳的觀察能力、快速決策能力與綜合搶救能力作為一名急診醫(yī)生必須具備的專業(yè)素質(zhì)來著重培養(yǎng)。因此，急診教學(xué)課程建設(shè)的重點應(yīng)放在培養(yǎng)學(xué)生在“急診”這一特殊環(huán)境下快速判斷病情、建立診療思路、完善相關(guān)檢查、做出相應(yīng)處理、綜合急癥救治的能力。

2.1以癥狀為綱

新的課程建設(shè)中，打破以病種為綱的內(nèi)容編排，教學(xué)內(nèi)容以癥狀為綱。設(shè)置急診常見的臨床癥狀，如：呼吸困難、胸痛、腹痛、昏迷等。盡管學(xué)生已在診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等課程中學(xué)習(xí)了以急性腹痛為發(fā)病癥狀的相關(guān)疾病，但學(xué)生并不清楚在面對一位以腹痛為主訴的患者時，如何厘清臨床診療思路，并運用所學(xué)的診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等學(xué)科知識做出初步診斷，進(jìn)而實施檢查并進(jìn)行有效治療。因此在教學(xué)內(nèi)容設(shè)置上，就以腹痛為教學(xué)內(nèi)容，模擬醫(yī)生在急診室的實際工作場景，對上述癥狀進(jìn)行引導(dǎo)性教學(xué)，以教師豐富的臨床經(jīng)驗作為指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，讓學(xué)生在回顧已學(xué)知識的基礎(chǔ)上，積極思考如何做出正確的臨床判斷、如何進(jìn)行快速診斷與鑒別診斷，從而提高學(xué)生的邏輯分析能力和快速判斷能力（見案例1~2）。通過設(shè)置這樣的學(xué)習(xí)內(nèi)容，采用相應(yīng)的教學(xué)方法，如問題導(dǎo)入式教學(xué)、PBL教學(xué)等，使學(xué)生在學(xué)習(xí)腹痛這一內(nèi)容后，能夠在臨床、在急診遇到腹痛患者時不至于感覺無從下手，并隨著其臨床經(jīng)驗的積累，對腹痛這一常見急診病癥有清晰的臨床診療思路、準(zhǔn)確的臨床判斷和正確的診治處理。案例1：急性腹痛。病史：李某，男，33歲，因“上腹痛2天”入院?；颊哂?天前在正常飲食情況下，無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，且持續(xù)性脹痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，并出現(xiàn)左腰背放射性痛，進(jìn)食后加重。遂急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治（具體資料不詳），腹痛不能緩解，故急送我院急診內(nèi)科?；颊咦园l(fā)病以來精神欠佳，睡眠極差，近兩天未進(jìn)食水，小便偏少，大便未排，體力下降。既往無特殊病史。

體格檢查：T：37.2℃，P：110次／分，R：20次／分，BP：120／80mmHg。神志清，營養(yǎng)中等，精神差，自主體位，急性面容，面部無紅斑，眼瞼無水腫。皮膚、鞏膜無黃染和出血點，全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍。瞳孔等大等圓，對光反射正常，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗感。心肺查體無明顯異常。腹平，腹肌稍緊張，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，Murphy’s征陰性，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音減弱。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：27.9×109／L，N：0.88，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：88×109／L；ESR：63mm／h；尿常規(guī)：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶：5417IU／L；糞常規(guī)正常；血清生化顯示：ALT：68U／L，AST：101U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：4.79mmol／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.65mmol／L，Mg2+：0.92mmol／L，BUN：18.14mmol／L，Scr：110.40umol／L，UA：470.1umol／L，Glu：12.69mmol／L，HCO32-：18.80mmol／L，AMs：1147.0IU／L。胸部X線顯示：雙肺紋理增粗，考慮感染；心電圖顯示：竇性心動過速；腹部B超顯示：胰腺體積增大，局部液體積聚，建議CT檢查；腹部平片：腸腔氣體積聚，余無明顯異常。

（1）根據(jù)現(xiàn)病史，請學(xué)生學(xué)習(xí)和思考：①引起腹痛的常見原因有哪些?②該患者上腹痛的病因可能是什么?③上腹痛的診斷思路是什么?④為了進(jìn)一步明確診斷，還需要做哪些檢查?⑤作為急診內(nèi)科醫(yī)生，需要給患者進(jìn)行哪些治療?

（2）根據(jù)體格檢查和實驗室檢查結(jié)果，請學(xué)習(xí)并思考：①患者目前的診斷是什么?診斷依據(jù)有哪些?②該病的常見病因有哪些?③該病要和哪些疾病相鑒別?④該病的治療原則是什么?⑤作為住院部接診醫(yī)生，如何開出治療患者的臨時醫(yī)囑?⑥該患者在治療過程中還有哪些問題需要特別注意?案例2：案例1中患者李某入院后的病情匯總?cè)缦隆?/p>

病情發(fā)展：患者入院12小時出現(xiàn)神志不清，極度煩躁，胡言亂語；呼吸困難；無尿。體格檢查：T：38.5℃，P：140次／分，R：38次／分，BP：130／70mmHg。神志不清，口唇發(fā)紺，瞳孔等大等圓，對光反射正常。雙肺呼吸音粗，布滿干音、痰鳴音，雙肺底有濕音，心率140次/分，律齊。腸鳴音消失，余腹部查體不合作。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：28.9×109／L，N：0.89，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：68×109／L；尿常規(guī)：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶5417IU／L；糞常規(guī)正常；血清生化顯示：ALT：66U／L，AST：111U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：5.79mmoL／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.55mmol／L，Mg2+：0.92mmoL／L，BUN：31.14mmol／L，Scr：340.40umol／L，UA：510.1umol／L，Glu：21.69mmol／L，HCO32-：16.80mmol／L；血氣分析：pH：7.31，PaO2：52.1mmHg，PaCO2：28.3mmHg，BE：8.9mmol／L，SaO2：83％。（1）根據(jù)上述信息，請學(xué)生學(xué)習(xí)并思考：①該患者病情發(fā)生變化，如何考慮?②試分析該患者出現(xiàn)上述病情變化的原因及機制?③目前的診斷?④目前的處理?（2）通過對案例1、2的分析應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)要求：①掌握腹痛的常見原因；②掌握上腹痛的診斷思路；③掌握急性胰腺炎的病因、分型、診斷、鑒別診斷和治療；④熟悉多器官功能障礙綜合征的診斷和治療原則；⑤了解重癥急性胰腺炎出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征的病理生理機制。

2.2以疾病為重點

對與外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)重復(fù)的內(nèi)容，在急診醫(yī)學(xué)課程設(shè)置中則不再重復(fù)，如氣胸、急性左心衰、消化道出血等,而對于急危重癥所特有的、多發(fā)的、常見的疾病則在明確了癥狀診療思路的基礎(chǔ)上進(jìn)行重點講述、學(xué)習(xí)。以休克為例，在傳統(tǒng)的教學(xué)體系中，并無某一門課程系統(tǒng)、詳細(xì)講述其病理生理機制、臨床表現(xiàn)、診斷及急救措施，而休克又是每一位醫(yī)生，尤其是急診醫(yī)生經(jīng)常需要面對的，因此對即將進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生以急診的角度對休克進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)是極為必要的。這將使得學(xué)生重溫休克的病理生理知識，聯(lián)系內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科所學(xué)的可能導(dǎo)致休克的疾病，進(jìn)而明確休克的病因?qū)W，最后掌握休克的治療原則。通過這樣的學(xué)習(xí)，學(xué)生的視野將得到極大開闊，不但能將以往學(xué)習(xí)的知識通過“休克”聯(lián)系起來，更能將休克的具體治療方法帶入到各?？频呐R床實踐中。

2.3以急救技術(shù)為關(guān)鍵

在學(xué)習(xí)了急診癥狀診療思路、常見疾病診療后，急救技術(shù)則是急診醫(yī)學(xué)的落腳點，也是學(xué)習(xí)的一個關(guān)鍵點。因此，與傳統(tǒng)重理論、輕實踐相比，本教學(xué)將急救技術(shù)放在了極其重要的位置，例如將心肺復(fù)蘇術(shù)、多發(fā)傷處置、氣道管理（含氣管插管、氣管切開）、深靜脈穿刺等急救技術(shù)加入到課程中，提高學(xué)生的實踐能力，培養(yǎng)學(xué)生扎實的臨床操作能力。對基本技能的教學(xué)，我們以醫(yī)院的臨床技能培訓(xùn)中心為教學(xué)場所，采取模擬教學(xué)，先由教師講解、示范，再由學(xué)生在模型上訓(xùn)練、掌握，最后設(shè)置各類急診場景對其進(jìn)行考核[6]。以心肺復(fù)蘇為例，以往學(xué)生通過大課學(xué)習(xí)了心肺復(fù)蘇的知識，但由于并未真正掌握心肺復(fù)蘇的技術(shù)，在臨床實踐中常常表現(xiàn)得手足無措。針對這一實際情況，一方面我們加強了心肺復(fù)蘇理論課程中對實踐操作技能的細(xì)節(jié)講述，在重視理論學(xué)習(xí)的同時提高實踐能力的培養(yǎng)；另一方面我們設(shè)置了心肺復(fù)蘇實踐課程，充分利用臨床學(xué)院所擁有的現(xiàn)代多媒體模型，采取小班授課，教師手把手教，學(xué)生親自動手實踐。同時，我們科學(xué)制訂了考核標(biāo)準(zhǔn)，以最新的心肺復(fù)蘇指南為指導(dǎo)，編寫了標(biāo)準(zhǔn)化的考核大綱，讓每位學(xué)生都能掌握心肺復(fù)蘇的理論知識和操作技能。

3“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式的意義

“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式指的是在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中，以癥狀為綱，形成急診醫(yī)學(xué)的診斷思路；以疾病為重點，掌握急危重癥疾病的診斷治療方法；以急救技術(shù)為關(guān)鍵，掌握常規(guī)的急救技能。夯實急危重癥的理論基礎(chǔ)、培養(yǎng)學(xué)生急危重癥的診療思路、掌握急危重癥的急救技能，以適應(yīng)新時期對急診醫(yī)學(xué)專科人才培養(yǎng)的需要。同時，“癥狀-疾病-急救技能”教學(xué)模式也符合學(xué)生學(xué)習(xí)的特點，充分體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念。綜上所述，在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)，以癥狀、疾病、急救技能為核心，與各?？菩纬苫パa。此教學(xué)適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)和急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，應(yīng)用這種模式，不僅能夠使醫(yī)學(xué)生快速掌握相關(guān)知識點，而且能夠培養(yǎng)其學(xué)習(xí)能力，提高其在處理臨床問題時有效運用知識的能力。

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作者：李飛 成祥林 孫亞凌（通訊作者） 單位：長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 / 荊州市第一人民醫(yī)院