生死觀教育急診醫(yī)學(xué)論文
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1急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)
急診醫(yī)學(xué)（emergencymedicine）是應(yīng)社會(huì)需要和醫(yī)學(xué)發(fā)展而產(chǎn)生的一門新興的、跨專業(yè)的、跨學(xué)科的邊緣學(xué)科，是研究和處理各種急性疾病、各種疾病的急危重階段的臨床醫(yī)學(xué)，它涵蓋了各臨床科室的急癥、危重病、危重癥監(jiān)護(hù)、院外各種突發(fā)事件的緊急醫(yī)療救護(hù)、災(zāi)害和災(zāi)難醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷及中毒醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)管理等。急診醫(yī)學(xué)具有全科醫(yī)學(xué)的性質(zhì)，涵蓋臨床各科的基本知識(shí)和基本技能，實(shí)踐技能要求較高，專長(zhǎng)于急、危、重癥以及應(yīng)急能力方面［2］。一個(gè)合格的急診醫(yī)生不但要有廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)和扎實(shí)的急救技能，還必須具備一定的社會(huì)關(guān)系學(xué)、心理學(xué)和法律知識(shí)。因此，急診醫(yī)學(xué)教育必須適應(yīng)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，突出急、危、全的特點(diǎn)，著重培養(yǎng)急救理念，同時(shí)兼顧人文、社會(huì)心理學(xué)和法律知識(shí)的培訓(xùn)。急診醫(yī)學(xué)科不但要承擔(dān)繁重的臨床救治工作，還肩負(fù)著教學(xué)與科研的重要任務(wù)。教學(xué)的對(duì)象主要包括輪轉(zhuǎn)的臨床各專科醫(yī)師、急診住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師以及各級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)師。由于他們知識(shí)水平不一，臨床經(jīng)驗(yàn)及社會(huì)背景不同，以致在基礎(chǔ)理論和臨床技能方面均表現(xiàn)出參差不齊。剛進(jìn)臨床的醫(yī)師求之欲望強(qiáng)，動(dòng)手積極性高，但缺乏理論與實(shí)踐相結(jié)合的足夠訓(xùn)練；而部分具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，則因知識(shí)更新滯后，陋習(xí)纏身，臨床工作往往力不從心。因此，要達(dá)到良好的教學(xué)效果，培養(yǎng)均齊化的急診臨床醫(yī)師，就必須設(shè)立專職的帶教老師因材施教，根據(jù)個(gè)體情況制定個(gè)性化培養(yǎng)方案。既往的教學(xué)常注重臨床技能與操作方面的教育，而忽略了人文關(guān)懷方面的引導(dǎo)。由于急診患者大多罹患病癥而表現(xiàn)出痛苦、焦慮、不安、恐懼甚至精神異常，家屬也有不同程度的焦躁甚至言行失控；此外，急診醫(yī)學(xué)科還常面對(duì)患者的“生、傷、死”，患者、家屬甚至部分醫(yī)護(hù)人員面對(duì)“生死抉擇”、“生離死別”時(shí)，往往情緒失控、茫然無(wú)助，在這樣特殊教學(xué)氛圍中，醫(yī)學(xué)人文教育就顯得很有必要。而作為醫(yī)學(xué)人文教育的一部分，常被忽略的生死觀教育顯得更加突出而重要。
2生死觀教育在急診醫(yī)學(xué)中的重要性
2．1生死觀教育可以提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)人文精神
醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是指在醫(yī)護(hù)過(guò)程中除了為患者提供必需的診療技術(shù)服務(wù)之外，還要為患者提供精神的、文化的、情感服務(wù)，以滿足患者的健康需求［3］。患者就診時(shí)，往往承受著病痛的折磨，對(duì)傷痛往往顧慮重重，在診療過(guò)程中，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的重要性不亞于醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)。但在實(shí)際工作中，部分醫(yī)務(wù)人員不重視與病患的溝通交流，甚至過(guò)分考慮經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷往往被忽略。尤其是在當(dāng)今醫(yī)療領(lǐng)域市場(chǎng)化導(dǎo)向非常嚴(yán)重的情況下，患者往往被醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員當(dāng)做“肉體物質(zhì)”或“機(jī)器”，出現(xiàn)“重病輕人、重利輕義、重親輕疏”的現(xiàn)象。在診治過(guò)程中，往往不注重溝通交流，甚至出現(xiàn)未看病人，僅憑檢查結(jié)果來(lái)判斷、治療的現(xiàn)象。醫(yī)生和患者之間只有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系和權(quán)責(zé)明確的醫(yī)療關(guān)系，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷幾乎缺失。在這種關(guān)系下，醫(yī)院和醫(yī)生缺乏對(duì)患者醫(yī)療權(quán)利和生命、人格的尊重，“以患者為中心”就成為一句空話。因此，要切實(shí)培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行補(bǔ)課教育，尤其是通過(guò)生死觀教育，使他們將“生命價(jià)值論”、“生命神圣論”等觀念根植于心底；教育和引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)生命的重視和理解，充分認(rèn)識(shí)到患者首先是人，是有生命尊嚴(yán)和價(jià)值的人，而不僅僅看到疾病本身，從而真正踐行“以患者為中心”的工作作風(fēng)。另一方面，醫(yī)護(hù)工作者尤其是急診醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)工作者，要面對(duì)患者的“生、傷、死”，其中“死亡”是常有的事，如此頻繁和近距離的接近“死亡”是任何職業(yè)的工作者都無(wú)法相比的?？梢哉f(shuō)，醫(yī)務(wù)工作者既是人生開(kāi)始的第一個(gè)見(jiàn)證者，也是人生結(jié)束的最后一個(gè)送別者；他們?cè)谥委熀妥o(hù)理臨終患者中，一方面要自身樹立科學(xué)、健康的死亡觀，克服對(duì)死亡的恐懼；另一方面也要有意識(shí)的克服不利于臨終患者的不恰當(dāng)態(tài)度和行為，同時(shí)還要給予臨終患者提供生理、心理、社會(huì)等全方位照護(hù)，并對(duì)家屬進(jìn)行悲傷輔導(dǎo)。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行生死觀教育的目的，就是讓他們對(duì)死亡的本質(zhì)有正確的認(rèn)識(shí)，樹立健康、科學(xué)的生命觀和死亡觀，同時(shí)掌握調(diào)適處理死亡事件的知識(shí)和技能，成為臨終患者的照護(hù)者、指導(dǎo)者和教育者，擔(dān)當(dāng)起人類生命的指引者、守護(hù)者。此外，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行生死觀教育，也有助于他們自我調(diào)適，尤其是在臨床實(shí)踐中接觸大量死亡病例后能自我緩解因此而造成的心理沖擊和挫敗感，減輕自身的心理壓力。
2．2生死觀教育可以讓患者正確認(rèn)識(shí)生命的自然規(guī)律
生、老、病、死是人生的自然規(guī)律，人從一出生就開(kāi)始走向死亡。但是，受傳統(tǒng)觀念影響，病人或家屬常忌諱談?wù)撍劳?，面?duì)即將到來(lái)或突然而至的“死亡”往往出現(xiàn)回避、忽視、冷漠或恐慌的態(tài)度［4］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在當(dāng)代社會(huì)，死亡的觀念甚至被人們從頭腦中驅(qū)逐出“境”：只有臨終病人而沒(méi)有臨終者；只有逝去的病人，而沒(méi)有老死者；無(wú)疾而終、自然而死已經(jīng)被社會(huì)認(rèn)為是不正常的、不存在的。這意味著，醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展已讓人類產(chǎn)生了“生死的狂妄”（把正常死亡驅(qū)逐出人類視野了）。這種“狂妄”一方面造成了人們意識(shí)不到生命的脆弱，不思考死亡也不知道死亡，從而在人生當(dāng)中迷失了方向，無(wú)法形成正確的生活態(tài)度和為人處事的基本原則；另一方面，這種“狂妄”也導(dǎo)致了人們對(duì)死亡的無(wú)知，而一旦真正面對(duì)死亡時(shí)，往往會(huì)表現(xiàn)出痛苦萬(wàn)分、驚慌失措，直至心有不甘、無(wú)法瞑目，更不用談“超越生死”獲得“不朽”與“永生”了。由于沒(méi)有正確的生死觀，臨終者往往無(wú)法釋懷，總糾結(jié)于諸如“當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技如此發(fā)達(dá)，為什么自己的病就治不好呢”這種問(wèn)題，甚至認(rèn)為自己在這樣一種狀態(tài)下死亡是不應(yīng)該的，死亡的傷悲也就更大了；而臨終者家屬也往往覺(jué)得是自己沒(méi)有照護(hù)好死者，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)親人的病痛，沒(méi)有讓親人接受最好的醫(yī)院、最好的醫(yī)師治療，于是不管患者得到多好的治療，只要沒(méi)達(dá)到患者及家屬的預(yù)期，患者不得不走向死途時(shí)，那絕對(duì)是心有不甘的，內(nèi)心之愧疚和痛苦就更深；當(dāng)患者死亡后，家屬也往往把怒火集中投向醫(yī)生、醫(yī)院，根本無(wú)法接受“不治身亡”這一事實(shí)，醫(yī)患關(guān)系也就空前地緊張起來(lái)。因此，一定要讓世人（包括醫(yī)生自己）明白醫(yī)生可以治“病”，但不能治“命”?！吧?、老、病、死”乃自然之規(guī)律，任何人都改變不了，所謂“永生、不死”是任何醫(yī)學(xué)科學(xué)都辦不到的。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行生死觀教育，可使患者勇敢地正視死亡，加深對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)，使其意識(shí)到時(shí)間的有限，并逐漸接受死亡的現(xiàn)實(shí)，進(jìn)而更加珍惜剩余的時(shí)光，采取積極的人生態(tài)度，使自己的余生過(guò)得更為健康和有意義，讓家人、朋友及社會(huì)放心、安心。同時(shí)通過(guò)生死觀教育，讓患者樹立健康、科學(xué)的生死觀，了解醫(yī)學(xué)的局限性，也有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
2．3生死觀教育可以讓患者家屬以及社會(huì)正確對(duì)待生命，從而構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
人是社會(huì)之子，但首先是自然之子。人生最寶貴的財(cái)富是生命，生命的存在是智慧、力量和其他一切美好情感的基礎(chǔ)，什么名利、地位、權(quán)勢(shì)、金錢等，一旦生命逝去，將毫無(wú)意義。因此，要提高生命質(zhì)量，維護(hù)生命的價(jià)值和尊嚴(yán)，體現(xiàn)生命的神圣。正如蘇格拉底所說(shuō)：“不是生命，而是善的生命，才有價(jià)值?！睂?duì)于個(gè)體而言，生命顯得如此弱小而單薄，極其容易受到傷害。因此，我們應(yīng)該珍惜生命、珍愛(ài)生命、憐憫生命。但不可否認(rèn)，生命終有一天會(huì)結(jié)束，只是人們?cè)诮邮芩劳鲞@個(gè)問(wèn)題上，是泰然處之，還是焦慮恐懼。人們接受這個(gè)問(wèn)題的態(tài)度，很大程度上取決于人們對(duì)死亡的態(tài)度：是自然之死還是因疾而終。如果我們能夠把“走向死亡”看作是自然的一個(gè)過(guò)程時(shí)，對(duì)死亡的接受也就能默然處之，焦慮與恐懼也就大大減輕，因?yàn)橐磺卸际恰白匀欢弧敝厝?。但若無(wú)法正視死亡，視所有臨終皆因病所致，是因自己疏忽造成，是因醫(yī)學(xué)科技不發(fā)達(dá)所致，那就難以接受死亡，強(qiáng)烈的恐懼與痛苦就會(huì)如影隨形。因?yàn)闊o(wú)法接受死亡，也就視之為非自然，當(dāng)然也就非必然，對(duì)此不必然的結(jié)局（尤其是死亡）不甘心、不安心，于是矛頭都指向“沒(méi)有盡心盡責(zé)”的醫(yī)院和醫(yī)生———這即是目前醫(yī)患關(guān)系緊張的深層根源。所以，解決緊張的醫(yī)患關(guān)系僅靠技術(shù)醫(yī)學(xué)是不行的，必須要從人文、宗教與哲學(xué)等角度來(lái)解決，要教育和引導(dǎo)患者及家屬樹立正確的生死觀。而醫(yī)師除了要有精湛的醫(yī)療技術(shù)之外，還應(yīng)具備一流的人文醫(yī)學(xué)素養(yǎng)；醫(yī)院也不應(yīng)僅是治病救人的地方，還應(yīng)是生死觀教育的基地。只有這樣，才能讓患者知道生命之可逝，讓家屬或社會(huì)明白死乃生命之自然。只有通過(guò)樹立正確的生死觀，世人才會(huì)理解死者應(yīng)優(yōu)逝、醫(yī)療有局限，和諧的醫(yī)患關(guān)系才會(huì)真正建立。
2．4生死觀教育是新醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)在需求醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué)與人文科學(xué)交叉融合的綜合性學(xué)科。醫(yī)學(xué)的目的是預(yù)防疾病、控制疾病，保障人民群眾的健康。生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的確立，使醫(yī)學(xué)集科學(xué)性、藝術(shù)性、道德性于一體的本來(lái)面目充分顯現(xiàn)［1］。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式在診治過(guò)程中僅把病人當(dāng)做一個(gè)生物體，而新醫(yī)學(xué)模式的建立不但要考慮病人的生物因素，還要重視病人的心理、社會(huì)因素，全面分析把握，做到身、心兼治，內(nèi)、外兼顧，這就要求在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)中，必須教會(huì)醫(yī)務(wù)人員既要懂得分析患者的病理生理，也要懂得分析患者的心理、生活工作的因素。而生死觀教育是此項(xiàng)教育的重要內(nèi)容之一。有了正確的生死觀，醫(yī)護(hù)人員更容易對(duì)患者產(chǎn)生共情，更加注重與患者溝通、交流、深入了解，真正的病因也就更容易找到。醫(yī)護(hù)人員在具體的醫(yī)療實(shí)踐中要時(shí)刻遵循“救死扶傷，治病救人”的醫(yī)療原則，既要運(yùn)用自己精湛的醫(yī)療技術(shù)去解除患者的病痛，也要充分發(fā)揮人文關(guān)懷的精神去安慰、幫助患者，以盡量緩解、減輕患者的心理壓力。新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)務(wù)人員必須接受生死觀教育，也只有這樣醫(yī)務(wù)人員才會(huì)更尊重患者的生命，關(guān)注患者的心理，盡一切可能促進(jìn)患者康復(fù)。由于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)特性，每天都要面對(duì)病患的病痛甚至死亡，如果沒(méi)有良好的心理素質(zhì)，沒(méi)有人文關(guān)懷的理念，沒(méi)有正確的死亡觀（尤其是優(yōu)逝的意識(shí)），就會(huì)對(duì)臨終病人漠然置之而沒(méi)有共鳴（同情）溝通，或?qū)εR危前的處置機(jī)械傲慢而缺乏人文關(guān)懷，使病人在無(wú)望、恐懼和痛苦中死去，無(wú)法真正做到尊重生命、尊重死亡。因此，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)展生死觀教育及醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)是新醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)在需求，必將深遠(yuǎn)影響其醫(yī)護(hù)職業(yè)生涯。
3生死觀教育的教學(xué)方式
綜上所述，生死觀教育在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中有著深刻的意義，那么如何開(kāi)展生死觀教育呢。首先我們要結(jié)合醫(yī)療工作明確教育的對(duì)象，要對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)生死觀教育。由于醫(yī)護(hù)人員常面對(duì)“生、傷、死”，特別是經(jīng)常近距離接觸死亡，對(duì)死亡具有良好的心理承受能力和正確的死亡觀，是開(kāi)展醫(yī)療救護(hù)和臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)；其次還要在全社會(huì)開(kāi)展生死觀教育。生死觀教育，尤其是臨終關(guān)懷是一個(gè)全社會(huì)的系統(tǒng)工程，需要全社會(huì)的共同參與，僅局限于對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行生死觀教育是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須在全社會(huì)大力開(kāi)展生死觀尤其是臨終關(guān)懷的知識(shí)普及、宣傳教育，使生死觀教育尤其是臨終關(guān)懷的觀念深入人心，讓全社會(huì)了解、支持臨終關(guān)懷事業(yè)［5］。結(jié)合急診醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，生死觀教育可以采取如下形式：
（1）堅(jiān)持理論教育和臨床實(shí)踐相結(jié)合的周期性教育。在理論學(xué)習(xí)階段，可以讓醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、了解各種與死亡相關(guān)的文化與知識(shí)，包括死亡恐懼、類型、心理、禁忌等。而在臨床實(shí)踐階段則側(cè)重于教授臨終關(guān)懷服務(wù)等方面的知識(shí)與技巧，如病情告知技巧、與臨終病人溝通技巧、喪親心理調(diào)適、悲傷輔導(dǎo)、自殺干預(yù)、器官（遺體）捐獻(xiàn)及與死亡相關(guān)的習(xí)俗、儀式等。
（2）堅(jiān)持多學(xué)科融合教育。生死觀的課題不僅涉及醫(yī)學(xué)，同時(shí)涉及哲學(xué)、宗教、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)、法學(xué)、倫理學(xué)等，這就要求在開(kāi)展生死觀教育時(shí)，要廣博開(kāi)放、多學(xué)科融合貫通。
（3）堅(jiān)持生死觀教育的知行相長(zhǎng)，在具體的情境中進(jìn)行教育。如死亡人數(shù)較多的重大災(zāi)難發(fā)生、死亡標(biāo)準(zhǔn)界定、安樂(lè)死討論、癌癥終末期治療的選擇、臨終關(guān)懷、瀕死（或死亡）病例都是進(jìn)行死亡教育的良好時(shí)機(jī)，可取得事半功倍的效果。
（4）堅(jiān)持生死觀教育結(jié)合特殊病例的教育形式。急診醫(yī)學(xué)科面對(duì)的患者復(fù)雜、多樣，臨床病例豐富，不同社會(huì)背景的患者及家屬面對(duì)死亡時(shí)往往持有不同的生死觀，可以進(jìn)行觀察、思考、學(xué)習(xí)提高，并以適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行引導(dǎo)。如在臨床中，?？捎龅阶詺?、意外傷害、腫瘤終末期的患者，持有不同生死觀的患者及家屬可能做出醫(yī)療選擇時(shí)有所不同。作者曾遇到同是腫瘤終末期的病例，有家屬表示，無(wú)論付出何種代價(jià)，都要維護(hù)患者的生命，不惜花費(fèi)巨額醫(yī)藥費(fèi)去維護(hù)毫無(wú)意義的生命，成就所謂的“孝道”；也有家屬選擇讓患者有尊嚴(yán)的、安靜的、盡量減少痛苦的“優(yōu)逝”。面對(duì)不同的生死觀，我們應(yīng)該言傳身教給低年資的醫(yī)護(hù)人員以及相關(guān)的患者及家屬，以達(dá)到共同樹立正確的生死觀?？傊?，在生死觀教育缺失的年代，加上受傳統(tǒng)思想的影響，全社會(huì)（包括很多醫(yī)務(wù)人員）尚未建立健康、積極的生死觀，遇到頻死或死亡事件時(shí)會(huì)做出一些不理性的決定或表現(xiàn)出不理智的情感，嚴(yán)重影響了患者臨終階段的生存質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員不但要自己積極接受生死觀教育，同時(shí)還要積極對(duì)患者及其家屬進(jìn)行生死觀教育，研究生死觀教育的內(nèi)容與方法，只有這樣，生死觀才能深入人心，更好的服務(wù)于臨床，最終實(shí)現(xiàn)生死觀教育領(lǐng)域的重大突破。
作者：李仕來(lái) 朱繼金 李其斌 單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科