急診臨床教學(xué)革新思路

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1深化學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的理解培養(yǎng)學(xué)生正確的急診臨床思維能力

1.1急診醫(yī)學(xué)是一門跨學(xué)科的、綜合性極強(qiáng)的學(xué)科，其內(nèi)容往往涉及到多學(xué)科、多領(lǐng)域的內(nèi)容。因此在急診醫(yī)學(xué)理論教學(xué)中首先就應(yīng)該讓學(xué)生明白急診醫(yī)學(xué)有其獨(dú)自的完整的理論體系，既需要?？浦R，又不等同于專科知識。需要將急診專業(yè)理論與他們已有的?？评碚撨M(jìn)行對比、綜合，使其對急診理論有更深刻得認(rèn)識和了解[2]。我們在教學(xué)中要求學(xué)生緊緊把握急診醫(yī)學(xué)的臨床特點(diǎn)，即急診醫(yī)學(xué)的核心是"急"字。在實(shí)際工作中，要求急診醫(yī)生在資料及時(shí)間有限、病因診斷不明的情況下，對各種急、危、重癥患者進(jìn)行合理的處置，先救命再治病。例如，急性左心衰竭肺水腫時(shí)，常采用硝普鈉或硝酸酯類藥物靜滴，迅速降低心臟前后負(fù)荷，在短時(shí)間內(nèi)改善循環(huán)及呼吸功能，而后再進(jìn)行病因診斷和處理。同時(shí)，在教學(xué)過程中我們緊扣當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展，不斷充實(shí)教學(xué)內(nèi)容。當(dāng)今世界公共衛(wèi)生突發(fā)事件層出不窮，從早期的SARS、禽流感爆發(fā)，到當(dāng)前的甲流肆虐，地震、礦難等天災(zāi)人禍，學(xué)生對此表現(xiàn)了極大的學(xué)習(xí)和求知欲望，我們在教學(xué)中就增加了突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援的內(nèi)容，并將過時(shí)甚至錯(cuò)誤的內(nèi)容修改、完善或摒棄，如"2005年國際心肺復(fù)蘇指南"將胸外心臟按壓與人工呼吸的比率改為30：2；重大災(zāi)難事故現(xiàn)場傷員的揀傷分類，即"黑、紅、黃、綠牌的含義"等，使學(xué)生能及時(shí)了解和接受新理論、新進(jìn)展，讓他們牢固樹立求新、探索及創(chuàng)造的思想，為醫(yī)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2我們在教學(xué)中將"降階梯"式思維作為急診工作的臨床思維模式結(jié)合具體病例詳細(xì)講解，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力，取得了較好的教學(xué)效果。"降階梯思維"是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式。這里借用了目前抗感染治療中常用的"降階梯"說法［3］。在急診工作中采取"降階梯思維"方式是客觀需要，而不是醫(yī)生自我保護(hù)的權(quán)宜之計(jì)。如ACS、主動脈夾層、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛等均有胸痛和胸部不適的癥狀，其中ACS、主動脈夾層是會危及生命的嚴(yán)重病癥，必須立即處理，診斷和救治的延誤可能會導(dǎo)致患者的死亡，因此鑒別診斷時(shí)就必須依危重程度順序排查。這種思維是真實(shí)地考慮病人可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，通過實(shí)事求是地、全面地臨床思維確定出目前病人的首要危險(xiǎn)是什么，也就是說哪些問題將首先危及病人生命，哪些問題將發(fā)展為危及生命的情況，哪些問題是病人最難以忍受的痛苦，哪些問題對病人及家屬心理將造成最大的傷害。把這些問題處理好自然會使病人轉(zhuǎn)危為安，自然會使病人和家屬對醫(yī)生產(chǎn)生更多的信任。我們通過系統(tǒng)的理論講授及典型病例的具體分析，學(xué)生對這種獨(dú)特的急診臨床思維就有了更深入的理解，將對其今后從事急診工作帶來莫大的裨益。

2改進(jìn)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)方法提高臨床急診實(shí)習(xí)質(zhì)量

我們在平時(shí)教學(xué)中，充分發(fā)揮我院急診科各種急危重癥多的資源優(yōu)勢，利用多媒體技術(shù)建立急診醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，在平時(shí)臨床工作實(shí)踐中，用數(shù)碼相機(jī)拍攝實(shí)物標(biāo)本、病人的體征、特征性的檢查結(jié)果、照片等，現(xiàn)場實(shí)拍災(zāi)難事故場景、急救過程等，收集大量醫(yī)學(xué)圖片素材。運(yùn)用多媒體模擬現(xiàn)場進(jìn)行情景式教學(xué)，既能讓學(xué)生感受到急診氛圍，增加學(xué)習(xí)興趣，又能向?qū)W生灌輸急救理念，讓學(xué)生學(xué)到更多急救知識與技能。此外，我們還充分發(fā)揮我院實(shí)驗(yàn)中心擁有的ECS模擬人的作用，運(yùn)用到急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中，取得了很好的教學(xué)預(yù)期效果，使急診醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量有了明顯提高。以急診醫(yī)學(xué)最常見的心臟驟停為例，在原有程序的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了真實(shí)的搶救配合場景，逼真地模擬出病人發(fā)生室顫、心跳完全停止的各種表現(xiàn)。當(dāng)學(xué)生配合正確，搶救指揮者指揮得當(dāng)，各負(fù)責(zé)循環(huán)、呼吸的"醫(yī)生"，開放靜脈通道的"護(hù)士"能在搶救中有條不紊地操作，給藥及時(shí)正確，"病人"則逐漸恢復(fù)，復(fù)蘇成功。相反"病人"則在設(shè)定時(shí)間后死亡。這一教學(xué)模式極大地調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性，優(yōu)化課堂教學(xué)過程，提高學(xué)習(xí)效率，教學(xué)成果斐然，值得在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中推廣應(yīng)用。

3培養(yǎng)學(xué)生對相關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)增強(qiáng)自我保護(hù)意識

急診工作風(fēng)險(xiǎn)高，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，甚至引起法律訴訟，因此在急診臨床教學(xué)中應(yīng)增加對學(xué)生法律意識的培養(yǎng)，尤其強(qiáng)調(diào)對醫(yī)療程序的嚴(yán)格遵守，杜絕診療過程操作中的隨意性和不規(guī)范行為［4］。通過實(shí)際病例的生動分析使學(xué)生認(rèn)識到醫(yī)療程序的嚴(yán)肅性和違反后可能帶來的嚴(yán)重后果，如育齡期婦女腹痛為主訴醫(yī)生漏查尿HCG與B超，患者為宮外孕破裂引發(fā)大出血而死亡的醫(yī)療事故等；通過對相關(guān)概念的分析，如：舉證責(zé)任倒置、無過錯(cuò)原則，使學(xué)生增強(qiáng)自我保護(hù)意識，降低今后實(shí)際工作的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

4注重培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力學(xué)會換位思考

急診病人尤其是急危重病人，由于對病情的焦慮恐懼，情緒常不穩(wěn)定，家屬往往比較急切、焦慮，甚至言語過激等，而醫(yī)務(wù)人員的一言一行都會對病人和家屬情緒產(chǎn)生影響，粗俗的態(tài)度和言語可加重病人和家屬的焦慮與對醫(yī)護(hù)人員的反感，也是引起醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索［5］。我們強(qiáng)調(diào)在急診實(shí)習(xí)的學(xué)生特別應(yīng)該謙虛謹(jǐn)慎，注意說話的態(tài)度，把握分寸。不要盲目自信，切忌"沒事"、"不要緊"之類的大話，因?yàn)椴∏榈陌l(fā)展有時(shí)是不可預(yù)料的，特別是對于臨床經(jīng)驗(yàn)尚不豐富的學(xué)生。同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通，我們在教學(xué)中讓學(xué)生分別扮演"醫(yī)生"與"患者家屬"的不同角色，進(jìn)行換位思考，使學(xué)生更真切的體會患者和（或）家屬的心理狀態(tài)，通過這樣的途徑逐步提高了學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧和實(shí)際處理人際關(guān)系的能力?？傊?，我們在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，針對臨床理論和實(shí)踐教學(xué)中存在的一些問題，通過對教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等方面的改革，醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、實(shí)踐操作能力都有較為明顯的提高，也增強(qiáng)了相關(guān)的醫(yī)療法律、法規(guī)意識，逐步學(xué)會急診工作中的醫(yī)患溝通技巧。我們將不斷為探索出適合醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的新方法和培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才而努力。