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1資料與方法
1.1研究對象與研究者
急診科固定的15名醫師既是研究對象,也是研究者。其中,男10名,女5名;副主任醫師4名,主治醫師8名,初級醫師3名;來急診科工作以前從事其它臨床專業3年~18年,到急診科工作已1年~16年。研究分工:由科主任、病歷質控員、教學干事共3人組成“研究小組”,負責研究方案的總體設計、日常督導、全科性研討和匯總分析;4名二線醫師負責本班組的組織實施。
1.2研究步驟與分組
(1)利用2009年10月~12月共3個月時間,組織急診科醫師反思、歸納急診臨床工作的特點,探尋這些特點對急診臨床決策提出的客觀要求。進而研習有關臨床決策方法的文獻,掌握適合急診臨床需要的決策方法。
(2)在2010年1月~12月歷時1年的日常工作中,強化急診醫學臨床決策方法的訓練和運用。
(3)對比2009年11月~12月(訓練前組)和2010年11月~12月(訓練后組)急診搶救病例在決策方法上的差異。入選病歷經APACHEII評分均≥15分、且最終有確定性診斷。
1.3急診臨床的特點和對策
急診科醫師通過對急診患者、急診科的設施條件和技術能力、急診工作的任務目標等因素的綜合分析,在與門診和病房工作的比較中,形成了對于急診工作特點的下列認識:
1.3.1患者輕重混雜:多數患者認為“發生在自己身上的傷病是最重、最急的”。如何根據傷、病的輕重緩急給予患者及時適當的治療呢?首先需要“獨特的急診醫學臨床決策———優先分揀”[3]。先由分診護士參照《急診科分診標準》進行分診,再由急診醫師敏銳甄別、妥善處置———分揀決策的復雜性。
1.3.2急性病患者多:不少患者病情急迫,多數家屬心情急躁。如何應對?“急診三快”———快接診、快診斷、快處置———臨床決策要積極、快捷、果斷。
1.3.3患者的信息不充足:
(1)患者突如其來,陌生面孔多,對既往病史常常全然不知;
(2)急性病患者發病突然,在疾病的早期階段就診,尚未展示出疾病的全貌;
(3)生命垂危或“病感”強烈或合作性差,使問診受到很大限制;
(4)由于“時間早”和“時間短”,又限制了輔助檢查的實施和信息的獲取。凡此種種,使得患者的信息不充足。醫師的認識過程,“直行速獲而可以永終”幾無可能,而是充滿曲折、變化和自我否定的過程———臨床決策的艱難、多變和頻繁。
1.3.4病種繁多:據統計,當前已知的人類疾病達1萬種以上,臨床癥狀達10萬種以上。我科奉行“任何公眾認為需要緊急處理的傷病狀態”來者不拒的原則———認識對象和臨床決策內容的多樣性。
1.3.5患者隨機性大:時有“急診風暴”———幾個危重患者接踵而至,診室內一片呻吟、呼救聲。應力求做到一個醫生能夠同時處理5個~7個患者[2]———善于“注意”的分配和轉移,熟練、清晰地做出決策。
1.3.6急診科的診療活動處于開放狀態,急診醫師承受著來自患者病情和患者家屬的雙重壓力,甚至隨時有受辱被毆的危險。應努力做到“卒然臨之而不驚,無故加之而不怒”———臨床決策在高壓下、在干擾中進行。
1.3.7急診工作目標的有限性:對于非急癥和急性輕癥患者,診治不求完備無缺,但求應對確當;對于大多數急性危重癥患者來說,急診科是首診科室而非終端科室,基本任務(目標)是:危重癥的早期識別,初始救治(搶救生命、緩解癥狀、穩定病情),形成初步診斷和妥善安置———臨床決策有所為、有所不為。如果說每一個患者都是一道待解的“題”,那么,門診和病房醫師通常是在“做作業”,環境較安靜,時間較從容;而急診醫師宛如在考場上“答卷”,情勢之急迫和時空之局限又如在索道上的纜車里搶險,局促而危險,其臨床決策理應快捷、優化并能順勢修正。
1.4研習文獻,掌握急診臨床決策的常用方法
基于急診臨床的特點,集體研習有關文獻。其中下列3種為必讀文獻:(1)徐騰達、馬遂:急診醫學臨床決策[2],藉以掌握急診臨床決策方法的概念和實施要領;(2)沈洪主編:《急診醫學》[4],據以編制用于診療決策的“信息模塊”和“流程圖”;(3)李春盛主編:《急診科疾病臨床診療思維》[5],研讀其中部分病例,分析其決策方法。工作中,我們主要強化了下列4種決策方法的訓練和運用。
1.4.1模式識別法(patternrecognition):醫師的記憶庫中有相關病癥的“信息包”,通過整合患者資料能即刻做出病癥識別。此法簡捷、迅速,便于急癥的快診斷、快處置,但需經過“復查”以避免“錨定”偏倚和“確定”偏倚。為了配合此法的實施,我們參照《急診醫學》[4],編制了10個癥狀單元的“信息模塊”:心臟驟停,急性胸痛,急性頭痛,急性腹痛,呼吸困難,消化道出血,頭昏與眩暈,急性意識障礙,抽搐,急性過敏反應。每個“信息模塊”由若干體現疾病特征的“信息包”組成。例如急性心肌梗死(AMI)的“信息包”被概括為“2/3⊿”,意指在缺血性胸痛、特征性的心電圖改變和心肌壞死標記物升高3項中具備2項即可診斷為AMI,但須注意下列特殊情況:疼痛部位不典型者;無痛性AMI;以下列各組癥狀起病者:原因不明的胸悶、嘔吐、出汗,突發急性左心衰或嚴重心律失常,原有高血壓病者突然出現血壓顯著下降或休克,突然出現抽搐、意識障礙等。
1.4.2運用規則法(rule-usingalgorithm):醫師對面臨的臨床問題雖不能馬上識別,但對此類問題有較深入的理解。在此基礎上,運用已有的規則(流程圖、臨床路徑、啟發式方法)循序進行診療處理。適用于不典型、少見癥群的識別,尤適用于經典病癥的處理。為了配合此法的實施,我們參照《急診醫學》[4],編制了20組“流程圖”:心肺復蘇,急性冠狀動脈綜合癥,心房纖顫,寬QRS心動過速,心動過緩,高血壓危象,急性呼吸困難,急性肺水腫,可疑急性肺栓塞,上消化道出血,暈厥,昏迷,腦卒中,抽搐,糖尿病酮癥酸中毒,有機磷中毒,一氧化碳中毒,休克,多發傷,婦產科急腹痛。
1.4.3假設-演繹法(hypothetico-deductive):根據有限的臨床資料,迅速產生診斷性假設→進一步搜集資料,評價假設→修正假設→假設得到驗證→臨床處理。此法嚴謹,但費時過長,僅適用于病情復雜又不甚緊急的情況。我們參考《急診科疾病臨床診療思維》[5]中的部分病例資料,分析其思維過程,探求其決策路徑,習練之用。
1.4.4事件驅動法(eventdriven):在初步診斷建立前即給予患者的癥狀和體征針對性治療,力求盡快穩定病情,盡快排除可能存在的最壞情況,為進一步完善診察以明確診斷爭取時間和條件。此法最適于病情危急又一時難以明確診斷的患者。至于“排除可能存在的最壞情況”,我們主要采用“危急值”判讀、“降階梯”排查兇險性疾病(如AMI、主動脈夾層、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、嚴重閉合性創傷、婦產科急癥)等方法。
1.5臨床決策方法的運用與評判
(1)通過經常性復習,熟記上述四種決策方法和相關的“信息模塊”和“信息包”,達到“復現”水平。將“流程圖”的部分內容“上墻”、全部內容裝訂成冊,起碼達到“熟悉”水平。
(2)在每一份搶救病歷的小結部分,增寫分診、診斷、治療、安置諸環節使用了何種決策方法,有何新的體會。
(3)在每日的晨會上,交班醫師介紹有借鑒價值病例的決策方法并現場交流。
(4)在每次主任查房時,梳理決策過程,比較不同病例間在決策方法上的異同。
(5)在每周的病例討論會上,把決策方法的運用和得失作為一項重點內容深入討論。
1.6觀察指標
“研究小組”仔細分析進入急診搶救室后最初2h內的診治流程,參照主持搶救醫師當時標記的決策方法,明確其實際采用的主要決策方法及有無決策失誤。比較4種主要決策方法在“訓練前組”和“訓練后組”的應用比例,并比較兩組決策失誤的發生情況。
1.7統計學處理
采用SPSS11.5統計軟件進行數據處理。訓練前、后兩組臨床決策方法總體概率分布的比較采用2×C列聯表卡方檢驗,訓練前、后兩組失誤率比較采用四格表法。以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
可見,經過1年余的臨床決策方法的強化訓練,模式識別法和運用規則法的使用比例明顯提高,假設-演繹法的使用比例明顯降低,而事件驅動法則無明顯變化,意味著決策效率有了提高。另外,在進入搶救室后的最初2h內的診療中存在明顯失誤者,在“訓練前組”為16例(6.5%),“訓練后組”為15例(5.9%),χ2=0.773,P>0.05。意味著在提高決策速度的同時,決策質量無明顯變化。
3討論
醫學是一門問題解決型學科。急診醫學要解決的問題急緩錯綜、難易混雜,通常是時間緊、任務重、難度大。接診、診斷、處置以及患者安置的“速度”和“質量”是衡量急診臨床工作優劣的兩個核心指標。如何提高急診工作的“速度”和“質量”?有學者指出:“在急診科最重要的臨床工作不是診斷性檢查或藥物處方、急診操作,而是急診醫學臨床決策”[2]。我們在實踐中也意識到:臨床決策存在于從接診到患者安置整個流程的每一個“節點”、每一個“環節”,是決定診療方向正確與否和其效率高低的關鍵因素。鑒于此,我們通過在日常工作中強化急診醫學臨床決策方法的訓練和實踐,優化了決策模式,提高了診療“速度”,取得了“事半功倍”的效果。急診醫學臨床決策是充滿風險的“不確定型決策”,其臨床思維側重系統性[6]而非還原性、側重功能而非解剖結構、側重逆向思維和“時間窗”概念[4]。其決策方法亦應體現出相應的特點。我們選取了4種適宜的決策方法重點研習,提高了決策的自覺性,也促進了醫師的角色轉換。決策方法是抽象的,而決策過程是具體的。我們在歷時一年余的強化訓練中,以決策方法為綱,統領數十個“信息包”和“流程圖”,以方法整合知識,以知識支撐方法,提高了醫師的臨床決策能力。在本研究的結果中,決策的“失誤率”沒有明顯下降,逐個分析失誤的具體原因,涉及急診醫療服務體系各環節的銜接,涉及急診科設施條件的局限,涉及醫、護、技團隊的配合,更多的是涉及醫師自身。如欲提高決策的“質量”,就急診醫師而言,僅僅熟悉臨床決策方法還是不夠的,需要全面提升醫師的知識、能力和素質。
毫無疑問,急診醫師也應具有“倒置的T字形”的知識結構和駕馭這些知識的心智技能以及運用知識的操作技能,但在內容上又有不同于其它專科醫師的特點:投身急診醫學的價值取向,強健的身體素質,既作“百靈鳥”又作“貓頭鷹”的生物節律,臨危不懼、處變不驚的良好心態,這些應是急診醫師的基礎素質;寬厚的基礎理論,廣博的疾病知識,熟練的操作技能,見微知著的洞察力,善于配合和溝通的性格,這些應是急診醫師的專業素質;敏捷、高超的臨床決策能力,應是急診醫師的特質。