急診超聲診斷價值觀

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1資料與方法

1.1一般資料

2005年1月～2009年11月期間本組共212例，其中男114例，女98例，年齡9～86歲，平均42歲。胸部閉合性損傷患者128例，其中73例合并血?dú)庑兀?5例腹部閉合性損傷；肝損傷24例，脾臟損傷18例，胰腺損傷3例，腎臟損傷20例，空腔臟器損傷19例。本組中胸腹聯(lián)合傷7例，多臟器損傷12例。

1.2治療方法

本組患者全部住院治療。以胸帶肋骨外固定治療單純骨折的胸部閉合性損傷患者；閉式引流法治療合并血?dú)庑氐幕颊?；而對于胸部重度損傷患者采取剖胸治療探查法。破裂患者大多為腹部閉合性損傷的肝損傷者，可以肝破裂修補(bǔ)/部分切除術(shù)治療；以住院保守治療法治療包膜下?lián)p傷的脾臟損傷患者，以脾修補(bǔ)/切除術(shù)治療脾破裂患者；以修補(bǔ)/胰尾部分切除術(shù)和禁食治療胰腺損傷；對腎切除術(shù)治療腎破裂傷病者進(jìn)行腎破裂修補(bǔ)。先動員外科組織搶救胸腹聯(lián)合傷/多臟器損傷患者，之后再于ICU復(fù)蘇治療這些患者。

1.3儀器與檢查方法

胸部或腹部常規(guī)超聲診斷檢查所采用的儀器是SIEMENSAdara3型超聲顯像儀，探頭頻率為3.5MHz，可在胸、腹的常規(guī)檢查中運(yùn)用。被診斷為正常的患者胸壁兩層胸膜具有合二為一的特點(diǎn)，一般有一圈光滑的高回聲帶在超聲檢查之中顯示出來，但難以檢查到胸腔積液[2]。此圖像只在超聲診斷胸部閉合性損傷與血胸才顯示出來。另有一些是實(shí)質(zhì)性臟器損傷患者，出血性病理生理改變的現(xiàn)象已經(jīng)發(fā)生，出血、大出血或者在臟器四周出現(xiàn)組織出血性血腫和血塊等癥狀已經(jīng)在腹腔內(nèi)產(chǎn)生，以上這些都屬于其表現(xiàn)的主要特征[3]。

1.4超聲圖像

超聲圖像診斷顯示的結(jié)果為：肝切面形態(tài)存在失常現(xiàn)象屬于那些肝損傷或破裂患者，還存在一些肝包膜中斷不齊的現(xiàn)象，也有回聲不均存在于肝部位上；形態(tài)失常肝切面主要產(chǎn)生于那些肝臟損傷或破裂患者，他們還存在脾包膜中斷不齊、邊緣不整的現(xiàn)象，肝部出現(xiàn)不均勻的回聲，也見肝內(nèi)有幾個大約為35mm×（26～65）mm大小不等異常回聲區(qū)于其中，有著不規(guī)則的形狀和內(nèi)部回聲增強(qiáng)，腹腔內(nèi)也顯示出液性暗區(qū)。如果是脾臟損傷或破裂則有形態(tài)失常見于脾切面，脾包膜可見為中斷不齊、邊緣不整，也有不均的脾實(shí)質(zhì)回聲存在，也可于脾內(nèi)見幾個異?；芈晠^(qū)，大約為33mm×25mm～80mm×56mm大小的不規(guī)則形狀存在，于模糊的周邊，近乎與包膜中斷部位相連，腹腔里存在液性暗區(qū)。在損傷或破裂的胰腺周圍，還有著大小為25mm×20mm～35mm×26mm不等的異常低回聲。腎臟裂傷或破裂患者顯示局限性的明顯腫大現(xiàn)象，腎形態(tài)存在失常的現(xiàn)象，邊界不規(guī)則的低回聲區(qū)或內(nèi)部結(jié)構(gòu)不完整的特點(diǎn)顯示出腎實(shí)質(zhì)，內(nèi)部還存在大小不一的暗區(qū)。腎包膜與腎皮質(zhì)之間的分界不太清晰，能見到腎盂腎盞有不斷擴(kuò)大出血的凝血塊，有著不規(guī)則的外形或者紊亂的低回聲。在腎包膜與腎皮質(zhì)之間沒有清晰的分界，積血可見于腎盂腎盞，分離擴(kuò)張的程度也不一樣。倘若腎盂大量積血是由血塊阻塞腎盂出口處或輸尿管所導(dǎo)致，無回聲中浮動著點(diǎn)狀回聲或低回聲團(tuán)塊則顯示出來[4]。

2結(jié)果

128例為胸部閉合性損傷患者，在73例合并有血?dú)庑氐幕颊咧?，?7例行超聲檢查，未查56例，8例患者胸腔有少量積液，大量5例，達(dá)到了100%（17/17）的診斷符合率；對55例腹部閉合性損傷患者中的25例行超聲檢查后，達(dá)到88%（22/25）的診斷符合率。24例為肝損傷，對16例行超聲檢查，未查8例，2例被診斷為正常狀態(tài)，肝破裂14例，準(zhǔn)確率87.5%（14/16）；20例腎損傷患者中，對12例行超聲檢查，未查8例，有9例患者被超聲診斷為腎損傷患者，準(zhǔn)確率75%（9/12）；對3例胰腺損傷患者之中的2例行超聲檢查，未查1例，超聲診斷正常的2例，胰腺損傷1例。對19例空腔臟器損傷患者之中的13例行超聲檢查后，僅僅發(fā)現(xiàn)腹腔間積液，而幾乎全部是復(fù)雜傷患者，空腔臟器損傷情況在急診超聲檢查中未提示。

3討論

從急診醫(yī)學(xué)角度看，及時無創(chuàng)傷地對患者實(shí)施超聲診斷，其目的就在于可以便捷地對患者損傷部位以及臟器損傷程度和范圍進(jìn)行檢查，可以就患者閉合性胸部或腹部損傷的傷病情況及時給急診外科醫(yī)生的診斷提供必要的依據(jù)。做好這一工作，也就為治療和搶救采取科學(xué)正確且能夠?qū)嵤┑姆桨竸?chuàng)造必要的條件，也才能夠讓患者得到及時、準(zhǔn)確和快速的治療。肋骨骨折和血?dú)庑貫樽畛Ｒ姷男夭块]合性損傷，不僅需要X線胸片檢查，而且診斷胸腔積液一般還需要立位胸片檢查，如果屬于胸外傷情嚴(yán)重的患者，可應(yīng)用超聲診斷獲得相關(guān)的信息。通過超聲能夠?qū)唠踅莾?nèi)有液性暗區(qū)探測到來確診少量胸腔積液的存在[5]。本組僅僅為40.1%（85/212）超聲診斷檢查率，顯然無法證明超聲醫(yī)學(xué)的很多優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)槠浔壤艿?。雖然診斷的符合率比較高，但很難對臨床實(shí)際的準(zhǔn)確性進(jìn)行反映，這有待于在創(chuàng)傷急診醫(yī)學(xué)中深入開展總結(jié)與提高。急性腹痛、病情危重、變化快等是腹部閉合性損傷患者的特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用急診超聲檢查有著獨(dú)特的價值，其能夠?qū)Ω骨粚?shí)質(zhì)性臟器損傷方面的一些重要的信息進(jìn)行充分地了解，有利于臨床醫(yī)生通過超聲檢查來做出推斷。同時，也可以對血性休克的病情和程度如何作出推測。在臨床實(shí)踐中，常因患者身上明顯的疼痛導(dǎo)致其體位受限而對腸氣造成干擾，也影響到準(zhǔn)確的檢查結(jié)果[6]。超聲診斷在腎損傷中的運(yùn)用不僅能顯示腎周圍血腫及腎竇損傷的程度，還能夠?qū)ζ渌K器是否有合并傷進(jìn)行檢查。在本組急診超聲檢查腹部閉合性損傷已達(dá)到88%的診斷符合率，這與相關(guān)資料報道的94%還是略微顯低。因此，可以看出在急診醫(yī)學(xué)中，對腹部閉合性損傷的超聲診斷有著比較高的診斷符合率，其診斷價值比較獨(dú)特。