急診超聲診斷小腸破裂探析
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1資料和方法
1.1一般資料
男，52歲，重物撞擊雙側(cè)腹股溝區(qū)及會陰部，致左下腹、雙側(cè)腹股溝區(qū)及會陰部疼痛1+小時，述平日雙側(cè)腹股溝區(qū)包塊，時有時無。急診床旁超聲檢查和DR檢查后行急診手術(shù)，證實為小腸破裂。
1.2儀器及方法
使用飛利浦Aniffit30彩超機(jī)，先用腹部凸陣探頭全腹快速掃查，再使用線陣探頭重點掃查腹部疼痛最明顯的區(qū)域，利用線陣探頭分辨力高、圖像更清晰的特點，有利于發(fā)現(xiàn)損傷部位腸管的直接聲像圖改變和間接征象，隨后行急診立位腹部DR平片檢查。
2結(jié)果
急診超聲檢查，先行快速全腹掃查排查肝脾等實性臟器損傷后再對腹部壓痛最明顯的區(qū)域進(jìn)行重點檢查。超聲發(fā)現(xiàn)：左上腹查見空腸節(jié)段性擴(kuò)張，最寬處直徑約4.5cm，腸管蠕動明顯減弱，腸腔內(nèi)見腸液滯留，動態(tài)觀察，未見腸液向下流動，左下腹小腸局部腸腔空虛，腸管旁可見一梭形混合性暗區(qū)，范圍約5.3cm×2.3cm，不隨體位改變移動，加壓檢查不變形，暗區(qū)內(nèi)可見絮狀強(qiáng)回聲及斑點狀強(qiáng)回聲漂浮，部分強(qiáng)回聲后方伴淡聲影，沿該段小腸長軸方向作連續(xù)橫斷面滑行掃查，可見局部腸壁有裂隙樣穿通，該段腸腔經(jīng)過此裂隙與腸管旁的混合性暗區(qū)相通，下腹部腸間隙可見小片狀液性暗區(qū)，暗區(qū)最大深度約1.5cm，暗區(qū)內(nèi)透聲差，暗區(qū)內(nèi)可見細(xì)密點狀弱回聲漂浮。超聲診斷：（1）左下腹小腸破裂伴局限性包裹性積液；（2）腹腔少量渾濁積液；（3）左上腹空腸節(jié)段性擴(kuò)張，腸蠕動明顯減弱，提示小腸梗阻。超聲檢查后行急診腹部立位DR平片檢查，DR發(fā)現(xiàn)：左中上腹見液氣平，以“彈簧狀”腸管為主并略顯擴(kuò)張，結(jié)腸內(nèi)含氣及糞便影潴留，未見膈下游離氣體。DR診斷：小腸遠(yuǎn)端不全性梗阻。行急診腹腔探查手術(shù)，術(shù)中所見：腹腔內(nèi)有黃色混雜食物殘渣的積液約200ml，腹腔內(nèi)腸管廣泛粘連，小腸上段梗阻脹氣，小腸距回盲部約180cm處有一約1.0cm×1.0cm的破裂口，破裂口周邊漿膜層部分撕裂，破裂口周邊腸管充血、水腫并有血液滲出，腸壁間有較多膿苔附著，其余腸管及臟器未見異常，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見腹股溝疝內(nèi)環(huán)口。術(shù)后診斷：（1）小腸破裂；（2）小腸漿膜層部分撕裂傷；（3）全腹膜炎；（4）小腸梗阻；（5）腹腔少量積液；（6）前尿道損傷；（7）下腹部及會陰部軟組織挫傷；（8）雙側(cè)腹股溝疝。
3討論
腸破裂是指腹部外傷或者腸道張力過高等因素導(dǎo)致腸壁破損，外傷致腸破裂者多見于腹部外傷，腹部外傷又分為閉合傷性損傷、開放性損傷，由于小腸、結(jié)腸及系膜在腹腔中分布廣，所占的容積大，前方無骨骼保護(hù)，因此腹部穿通傷或閉合傷時腸道損傷的機(jī)會比較大，開發(fā)性損傷可發(fā)生于任何部位，有時腸累及數(shù)段腸管，而閉合傷的部位在按其機(jī)制的不同而異，暴力直接撞擊腹部中央時，小腸中段易被擠壓于脊椎上而破裂；當(dāng)暴力突然施加于充滿腸內(nèi)容物的小腸或爆震引起腹內(nèi)壓力驟然升高時也容易引起腸管的破裂，甚至腸管斷裂；從高空墜落時往往引起相對固定的腸管（如空腸和回腸末段）的損傷。在腹部鈍性傷中，由于外力從前方直接撞擊或碾壓引起腸管的破裂，以位置較為表淺的橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸居多，而腰部或側(cè)腹壁遭受暴力時可傷及升結(jié)腸或降結(jié)腸，有腹壁疝的病人，腹部鈍性傷時發(fā)生小腸破裂的機(jī)會比正常人大。本例患者在工作時，重物撞擊腹股溝區(qū)及會陰部，造成前尿道損傷和腹股溝區(qū)、會陰部軟組織挫傷，并伴有左下腹痛，結(jié)合患者既往雙側(cè)腹股溝區(qū)包塊時有時無的病史，考慮由于重物撞擊腹股溝區(qū)時導(dǎo)致腹股溝疝內(nèi)的小腸破裂，在撞擊力的作用下，疝內(nèi)容物被擠回腹腔，從而出現(xiàn)受傷部位與小腸破裂診斷的不一致，這就更加體現(xiàn)出臨床病史與輔助檢查相結(jié)合、綜合分析的重要性。在急診超聲檢查中，用腹部凸陣探頭快速掃查，以排除肝臟、脾臟、腎臟等實性臟器損傷，同時檢查腹腔內(nèi)有無積液，線陣探頭對重點區(qū)域進(jìn)行連續(xù)的滑行掃查，線陣探頭具有分辨力高的優(yōu)點，可以了解病變區(qū)域腸管、腸壁、腸腔及腸管周圍的情況。文獻(xiàn)報道，高頻超聲對外傷性腸破裂診斷符合率為90.3（65/72），漏診率為9.7%（7/72），而X線檢查診斷符合率為29.3%（21/72），漏診率為70.8%（51/72）[1]。此外，在超聲實時引導(dǎo)下可以實時精準(zhǔn)的診斷性腹腔穿刺抽液，以進(jìn)一步明確診斷。本例患者在受傷1+小時行急診床旁超聲檢查就快速診斷出小腸破裂、腹腔少量積液和小腸梗阻，而X線檢查僅發(fā)現(xiàn)小腸梗阻，并未檢查出腹腔游離氣體和腹腔積液，充分體現(xiàn)了超聲檢查的快捷、方便、無創(chuàng)和準(zhǔn)確定位等優(yōu)勢，超聲檢查能為臨床醫(yī)師提供快速、準(zhǔn)確的診斷信息，縮短患者的診治時間，此外床旁超聲檢查還能進(jìn)行術(shù)后的復(fù)查和療效的評估，超聲為腸道疾病的診斷提供了一個全新的、便捷的、可靠的檢查途徑和評估治療效果的手段。綜上，腸道破裂后有典型的超聲圖像改變，超聲檢查腸破裂的直接征象主要有損傷部位腸管壁回聲中斷、破裂口周邊腸壁增厚以及損傷腸管周圍的局限性包裹性積液，積液內(nèi)透聲差，有絮狀及斑點狀強(qiáng)回聲漂浮，稍粗大的強(qiáng)回聲后方常伴有聲影；腸破裂的檢查征象主要有損傷部位以上的腸管出現(xiàn)擴(kuò)張、積液、脹氣、腸蠕動減弱等腸梗阻表現(xiàn)，腹腔內(nèi)腸間隙可見片狀的游離性積液，積液透聲差，有絮狀、點狀低回聲及斑點狀強(qiáng)回聲漂浮，稍粗大的強(qiáng)回聲后方常伴有聲影。此外，急診超聲檢查時，可以在超聲實時引導(dǎo)下精準(zhǔn)將穿刺針引導(dǎo)至積液最多的部位，進(jìn)行精準(zhǔn)的診斷性腹腔穿刺抽液，為進(jìn)一步明確診斷提供更有力的診斷信息。在急診工作中，對腹部外傷的患者進(jìn)行急診超聲檢查，可以快速排查肝脾等實性臟器的損傷，對于懷疑腸道破裂的患者及時實施超聲檢查，通過典型的超聲圖像結(jié)合臨床病史進(jìn)行綜合分析、科學(xué)判斷，必要時結(jié)合超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)的腹腔診斷性穿刺，力求快速明確診斷，為患者的診治爭取寶貴時間。
【參考文獻(xiàn)】
[1]楊翠霞，李志剛，苑學(xué).高頻超聲在外傷性腸破裂臨床診斷中的應(yīng)用價值[J].臨床誤診誤治，2009，10（22），63-65
作者：顏宏 單位：崇州二醫(yī)院
