大型公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任價(jià)值取向淺析
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摘要：分析了大型公立醫(yī)院公益性、績(jī)效管理和社會(huì)責(zé)任等不同價(jià)值取向的區(qū)別及矛盾沖突，認(rèn)為社會(huì)責(zé)任不是對(duì)公益性和績(jī)效管理的揚(yáng)棄，而是兼容并蓄。根據(jù)大型公立醫(yī)院的功能定位及事業(yè)單位分類改革等環(huán)境的變化，認(rèn)為大型公立醫(yī)院與縣級(jí)及以下公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)價(jià)值取向應(yīng)該有所區(qū)別，應(yīng)選擇社會(huì)責(zé)任價(jià)值取向，并基于社會(huì)責(zé)任理論提出大型公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的內(nèi)涵、社會(huì)責(zé)任的履行和評(píng)價(jià)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)大型公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任價(jià)值。
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；價(jià)值取向；社會(huì)責(zé)任
國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的價(jià)值取向定位為公益性，這是早期基于醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏和保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性作出的界定。隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視和投入的增加，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得快速發(fā)展，但是作為事業(yè)單位的弊端也日益凸顯，因此需要通過(guò)績(jī)效管理和評(píng)價(jià)保證公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，效率取向比較明顯。隨著公立醫(yī)院改革的深化，其未來(lái)發(fā)展環(huán)境將發(fā)生很大改變，如取消事業(yè)單位編制和行政級(jí)別等，這就意味著公立醫(yī)院不太可能像過(guò)去類似衛(wèi)生行政部門的延伸機(jī)構(gòu)只追求公益性，但是也不能類似于市場(chǎng)主體只追求效率。因此，需要對(duì)公立醫(yī)院的價(jià)值取向進(jìn)行重新討論和界定選擇。對(duì)于縣級(jí)及以下公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可以繼續(xù)堅(jiān)持以公益性為主，因?yàn)檫@是社會(huì)公眾基本醫(yī)療的保障。但是，對(duì)于省市級(jí)大型三甲公立醫(yī)院，是否可以從社會(huì)責(zé)任的視角進(jìn)行價(jià)值定位？本文基于社會(huì)責(zé)任理論，進(jìn)行價(jià)值取向和實(shí)現(xiàn)路徑分析，基本分析框架是從概念的內(nèi)涵辨析到現(xiàn)實(shí)的選擇，再?gòu)倪x擇的意義和具體社會(huì)責(zé)任路徑構(gòu)建。
1公立醫(yī)院不同價(jià)值取向的特性及比較
公立醫(yī)院的整體價(jià)值定位是公益性，但是更多的是采取績(jī)效考核管理方式。實(shí)際上，績(jī)效考核管理和公益性考核管理概念內(nèi)涵不同。因此，本研究對(duì)公立醫(yī)院公益性、績(jī)效管理、社會(huì)責(zé)任等關(guān)鍵性價(jià)值特性進(jìn)行分析。
1.1公益性價(jià)值特性分析
國(guó)內(nèi)外對(duì)公立醫(yī)院公益性的涵義研究目前尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，研究的側(cè)重領(lǐng)域也有所不同。國(guó)外學(xué)者對(duì)公立醫(yī)院公益性研究時(shí)間較長(zhǎng)，也比較深入，主要研究醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的適宜性、可及性和公平性，研究醫(yī)院能否為一些社會(huì)最低階層的勞動(dòng)者或低收入家庭提供醫(yī)療保障服務(wù)。國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者贊同公立醫(yī)院回歸公益性的價(jià)值取向，從不同的角度出發(fā)理解公立醫(yī)院的公益性，立足實(shí)際分析公立醫(yī)院公益性虛化的原因并結(jié)合理論提出改進(jìn)建議。公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性的價(jià)值取向，是指其不以營(yíng)利為目的，向公眾提供可及、公平和適宜的醫(yī)療服務(wù)，使全體社會(huì)成員一起受益。不以營(yíng)利為目的，并不是指公立醫(yī)院不能獲取利潤(rùn)，而是指其獲取的利潤(rùn)應(yīng)當(dāng)用于公益性項(xiàng)目，而非與醫(yī)院工作人員的工資相捆綁[1]。過(guò)分強(qiáng)調(diào)公益性可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益受損，從而影響其工作效率，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升。
1.2績(jī)效管理價(jià)值特性分析
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，在保證公立醫(yī)院公益性回歸的同時(shí)，也應(yīng)該重視公立醫(yī)院的績(jī)效管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率，切實(shí)解決“看病難”問(wèn)題。許多國(guó)家都對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理進(jìn)行了系列研究，取得了較多的成果，能夠?yàn)槲覈?guó)公立醫(yī)院改革提供一定的經(jīng)驗(yàn)借鑒。國(guó)外醫(yī)院基本上實(shí)行第三方評(píng)價(jià)的績(jī)效管理機(jī)制，因此，關(guān)于績(jī)效管理的研究側(cè)重于評(píng)估工具方面的研究。如英國(guó)創(chuàng)新績(jī)效評(píng)估機(jī)制，實(shí)行終末質(zhì)量管理和評(píng)估，通過(guò)計(jì)算服務(wù)的點(diǎn)數(shù)來(lái)開(kāi)展績(jī)效考核工作，有效提高了醫(yī)療服務(wù)效率[2]。目前，我國(guó)關(guān)于公立醫(yī)院績(jī)效管理的研究成果較為豐富，主要從構(gòu)建績(jī)效考核體系、醫(yī)務(wù)人員工資分配、績(jī)效評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行討論，較多學(xué)者基于平衡計(jì)分卡來(lái)研究公立醫(yī)院績(jī)效管理。績(jī)效考核是指綜合運(yùn)用定性和定量方法，設(shè)置一定的考核指標(biāo)，通過(guò)定性、定量分析，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)的業(yè)績(jī)進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的綜合評(píng)價(jià)?？?jī)效管理是系統(tǒng)地對(duì)一個(gè)組織或者員工進(jìn)行完整的評(píng)價(jià)，并給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰，以促進(jìn)組織實(shí)現(xiàn)特定價(jià)值的完整管理過(guò)程[3]?？梢?jiàn)，績(jī)效管理是在一個(gè)事先設(shè)置好的框架中評(píng)價(jià)組織及其成員的行為?；诠⑨t(yī)院的特殊性質(zhì)以及理性經(jīng)濟(jì)人的假設(shè)，如果過(guò)分強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的績(jī)效，就會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員朝特定的指標(biāo)發(fā)展，而影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。
1.3社會(huì)責(zé)任價(jià)值特性分析
在以上研究的基礎(chǔ)上，部分學(xué)者開(kāi)始討論堅(jiān)持社會(huì)責(zé)任的價(jià)值取向，試圖強(qiáng)調(diào)責(zé)任的作用，呼吁公立醫(yī)院回歸公益性，有效避免公立醫(yī)院的趨利性。國(guó)外學(xué)者對(duì)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的研究較早，相關(guān)研究已經(jīng)從宏觀領(lǐng)域深入到微觀層面。在公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的概念界定、披露制度、行為表現(xiàn)方面都有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。美國(guó)天主教健康協(xié)會(huì)（CatholicHealthAssocia⁃tion,CHA）制定的《社會(huì)責(zé)任計(jì)劃和報(bào)告指南》提出醫(yī)院社會(huì)責(zé)任是一種道德，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療活動(dòng)不是為了市場(chǎng)目的，而是為了滿足社會(huì)的特定需求[4]。相比于西方成熟的研究體系，我國(guó)關(guān)于醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的研究起步較晚，國(guó)內(nèi)學(xué)者大多數(shù)立足于公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任內(nèi)涵研究，相關(guān)實(shí)證研究也發(fā)現(xiàn)，等級(jí)越高的醫(yī)院越重視社會(huì)責(zé)任工作[5]。社會(huì)責(zé)任不單單以市場(chǎng)為目的，既可以有效避免公立醫(yī)院的趨利行為，為社會(huì)的特定需求提供服務(wù)，又可以充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性?？梢?jiàn)，大型公立醫(yī)院堅(jiān)持社會(huì)責(zé)任的價(jià)值取向可以有效協(xié)調(diào)公益性和績(jī)效管理的利弊。
2大型公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任價(jià)值取向選擇的依據(jù)
省市級(jí)大型公立醫(yī)院具有較強(qiáng)的市場(chǎng)生存能力和競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展實(shí)力，從社會(huì)責(zé)任與公益性、績(jī)效管理的區(qū)別來(lái)看，更加強(qiáng)調(diào)社會(huì)的主體性和對(duì)各利益相關(guān)者的回應(yīng)性，這符合省市級(jí)大型公立醫(yī)院的功能和未來(lái)發(fā)展定位，以區(qū)別于縣級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。省市級(jí)大型公立醫(yī)院選擇社會(huì)責(zé)任價(jià)值取向的依據(jù)如下：
2.1醫(yī)院發(fā)展的政策環(huán)境發(fā)生變化
新中國(guó)成立后，大型公立醫(yī)院作為政府衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的附屬事業(yè)單位，屬于公益性機(jī)構(gòu)。由于當(dāng)時(shí)醫(yī)療資源有限，主要考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，因此將公立醫(yī)院都界定為公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以公益性價(jià)值評(píng)價(jià)為主。隨著政府職能的轉(zhuǎn)換和事業(yè)單位的改革，大型公立醫(yī)院大多被界定為公益二類或三類事業(yè)單位，可能取消行政級(jí)別和編制，這就意味著醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員將真正成為社會(huì)或市場(chǎng)的主體。此時(shí)的公立醫(yī)院不完全是過(guò)去政府下屬的公益性單位，不能單獨(dú)強(qiáng)調(diào)以公益性作為唯一的價(jià)值目標(biāo)，而更多的是承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，對(duì)社會(huì)的利益相關(guān)者負(fù)責(zé)。類似于國(guó)有企業(yè)，政府只是作為其中的一個(gè)利益相關(guān)者，起到出資人或監(jiān)管者的作用。
2.2醫(yī)療衛(wèi)生資源獲得重置
我國(guó)目前基本上是“省市級(jí)醫(yī)院—縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）”的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，由于每一級(jí)都是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其都以公益性作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。但是實(shí)際上，我國(guó)對(duì)不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)待是有所區(qū)別的，如對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多界定為公益一類事業(yè)單位，全部由政府財(cái)政投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更多的是強(qiáng)調(diào)公益性。對(duì)省市級(jí)大型公立醫(yī)院而言，基本上都是界定為公益二類事業(yè)單位，明顯與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不同。如果在不一樣的投入和同樣強(qiáng)調(diào)公益性的情況下，必然造成省市級(jí)大型公立醫(yī)院首先考慮的是贏利，再考慮以贏利的收入投入到公益性行動(dòng)中。
2.3醫(yī)院自身具有較強(qiáng)的贏利能力
為了保證醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，新中國(guó)成立后公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)完全由政府負(fù)責(zé)，包括全部的經(jīng)濟(jì)投入都由財(cái)政承擔(dān)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化改革，政府對(duì)大型公立醫(yī)院有的投入逐步減少，目前政府對(duì)公立醫(yī)院的直接財(cái)政投入或補(bǔ)償占醫(yī)院收入的5%~20%不等。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必須提高自身的贏利能力，這時(shí)對(duì)醫(yī)院的考核以績(jī)效管理為主，強(qiáng)調(diào)效率價(jià)值導(dǎo)向。但是績(jī)效管理帶來(lái)的問(wèn)題是醫(yī)患關(guān)系緊張，“看病難、看病貴”問(wèn)題凸顯，醫(yī)院和衛(wèi)生健康行政部門的利益聯(lián)系緊密，形成利益共同體。因此，由于醫(yī)療衛(wèi)生信息不對(duì)稱等特殊性，在強(qiáng)化績(jī)效利益的情況下，可能會(huì)對(duì)患者等利益相關(guān)者會(huì)造成不利。
3大型公立醫(yī)院選擇社會(huì)責(zé)任價(jià)值取向的意義
從以上分析可知，由于外在條件發(fā)生變化，省市級(jí)大型公立醫(yī)院需要進(jìn)行社會(huì)責(zé)任價(jià)值取向定位。如果省市級(jí)大型公立醫(yī)院選擇社會(huì)責(zé)任價(jià)值取向，是適合現(xiàn)代社會(huì)條件下的合理判斷。社會(huì)責(zé)任內(nèi)涵更加廣泛，給予省市級(jí)大型公立醫(yī)院更大的發(fā)展空間，又兼顧公益性和績(jī)效管理，有利于政府對(duì)大型公立醫(yī)院的改革以及醫(yī)院自身的發(fā)展。
3.1兼顧公平和效率
目前，無(wú)論是學(xué)者研究還是醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際管理者，都呼吁公立醫(yī)院要回歸公益性，這說(shuō)明了公立醫(yī)院已經(jīng)有所偏離公益性價(jià)值目標(biāo)。公益性價(jià)值取向主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生的公平性和可及性，而在現(xiàn)實(shí)情況下，由于公立醫(yī)院為了生存，必須首先考慮的是績(jī)效而非公益性。因此，針對(duì)同一個(gè)公立醫(yī)院主體，必然會(huì)產(chǎn)生矛盾，這就必須要通過(guò)第三條價(jià)值取向路徑來(lái)調(diào)和兩者的矛盾，即社會(huì)責(zé)任。公立醫(yī)院要履行社會(huì)責(zé)任，既要考慮到政府等利益相關(guān)者要求的公益性，又要考慮到患者、醫(yī)務(wù)人員等利益相關(guān)者要求的績(jī)效。從概念的內(nèi)涵來(lái)說(shuō)，社會(huì)責(zé)任是可以兼顧公平和效率的。
3.2有利于醫(yī)院的分類管理
從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)三級(jí)體系來(lái)看，不同層級(jí)的醫(yī)院功能是有所不同的，這就需要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行分類管理。目前事業(yè)單位改革對(duì)不同層級(jí)醫(yī)院的定位不同，對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)施公益性價(jià)值定位；對(duì)于省市級(jí)大型公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如果繼續(xù)實(shí)施公益性價(jià)值定位會(huì)產(chǎn)生一些利益相關(guān)者價(jià)值沖突問(wèn)題。為了利益的整合，對(duì)省市級(jí)大型公立醫(yī)院采取差異性管理，以社會(huì)責(zé)任作為價(jià)值目標(biāo)，既達(dá)到了政府舉辦公立醫(yī)院的目的，又不用完全承擔(dān)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)責(zé)任。同時(shí)，省市級(jí)公立醫(yī)院也擁有經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，將自身發(fā)展與社會(huì)責(zé)任履行統(tǒng)一起來(lái)。3.3符合醫(yī)院治理趨勢(shì)隨著我國(guó)對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)政策的實(shí)施，越來(lái)越多的醫(yī)療衛(wèi)生主體進(jìn)入市場(chǎng)。當(dāng)政府把大型公立醫(yī)院作為經(jīng)營(yíng)性事業(yè)單位改革的時(shí)候，就正式把大型公立醫(yī)院推向真正的市場(chǎng)，這個(gè)時(shí)候政府不再直接管理公立醫(yī)院或不再是公立醫(yī)院的唯一治理主體。公立醫(yī)院的治理主體多元化包括政府部門利益相關(guān)者主體、醫(yī)院自身治理主體、患者和社會(huì)公眾等治理主體。社會(huì)責(zé)任意味著對(duì)公立醫(yī)院各利益相關(guān)者負(fù)責(zé)，需要平衡各利益相關(guān)者的利益，并進(jìn)行利益整合，既要實(shí)現(xiàn)政府作為公立醫(yī)院舉辦主體的利益要求，又要回應(yīng)其他利益相關(guān)者的利益訴求。
4大型公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任價(jià)值的實(shí)現(xiàn)路徑
在明確省市級(jí)大型公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任價(jià)值取向的情況下，如何實(shí)現(xiàn)社會(huì)責(zé)任價(jià)值是需要進(jìn)一步明確的問(wèn)題。這里涉及省市級(jí)大型公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的具體內(nèi)涵及實(shí)施路徑，有利于構(gòu)成一個(gè)完整的省市級(jí)大型公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任內(nèi)容體系，反過(guò)來(lái)也促使大型公立醫(yī)院選擇和堅(jiān)持社會(huì)責(zé)任價(jià)值取向。因此，本研究基于社會(huì)責(zé)任理論，界定大型公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任內(nèi)涵，并由此提出具體的實(shí)現(xiàn)路徑。
4.1大型公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)責(zé)任的界定
目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)社會(huì)責(zé)任進(jìn)行了不同的定義，但總結(jié)起來(lái)，社會(huì)責(zé)任概念具有以下共質(zhì)的方面：一是社會(huì)責(zé)任是對(duì)組織所有者利益最大化的修正，使得組織目標(biāo)與社會(huì)目標(biāo)的沖突得到調(diào)和；二是社會(huì)公眾是社會(huì)責(zé)任的受益對(duì)象，而不是部分既得利益者；三是社會(huì)責(zé)任不以經(jīng)濟(jì)效益為唯一目的，是履行經(jīng)濟(jì)責(zé)任以外所履行的責(zé)任；四是組織是社會(huì)系統(tǒng)中的一個(gè)子系統(tǒng)，需要與其他系統(tǒng)發(fā)生交換關(guān)系，從而對(duì)其他利益相關(guān)者負(fù)責(zé)?？_爾指出，企業(yè)社會(huì)責(zé)任包括經(jīng)濟(jì)責(zé)任、法律責(zé)任、倫理責(zé)任和慈善責(zé)任，這4類責(zé)任分別具有不同的內(nèi)容，并組成社會(huì)責(zé)任的整體。本研究在此分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)省市級(jí)大型公立醫(yī)院的功能，將其社會(huì)責(zé)任分為效率與效益責(zé)任、法律與管理責(zé)任、倫理與道德責(zé)任、慈善與救助責(zé)任，并且4類社會(huì)責(zé)任之間是層層遞進(jìn)的關(guān)系，內(nèi)容逐步深入。4.1.1效率與效益責(zé)任。公立醫(yī)院的效率主要體現(xiàn)在服務(wù)的成本和患者的需求滿足2個(gè)方面。因此，醫(yī)院效率中的成本體現(xiàn)在醫(yī)院所擁有的醫(yī)療設(shè)備數(shù)、醫(yī)務(wù)人員的配置等，服務(wù)產(chǎn)出體現(xiàn)在醫(yī)院所獲得的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)、患者治愈情況、服務(wù)患者人次、病床周轉(zhuǎn)率等。效益是指社會(huì)效益，受益的群體是社會(huì)公眾。政府作為公立醫(yī)院舉辦主體的重要原因之一就是其應(yīng)有的社會(huì)效益，而社會(huì)效益正是社會(huì)責(zé)任的重要體現(xiàn)，社會(huì)效益責(zé)任體現(xiàn)在公立醫(yī)院為公眾提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、適宜的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和合理的費(fèi)用支付比例、醫(yī)學(xué)教育與科研、醫(yī)務(wù)人員能夠獲得發(fā)展、與其他利益相關(guān)者能夠公平交易等方面。4.1.2法律與管理責(zé)任。本文所講的法律是廣義上的法律，是指法律法規(guī)。法律是對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)規(guī)范性約束，是維持醫(yī)療秩序必需的底線要求，具有強(qiáng)制性，包括遵守《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等。法規(guī)是對(duì)公立醫(yī)院的行業(yè)規(guī)范性約束，是保證醫(yī)療質(zhì)量的必須要求，如《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等。管理普遍存在于各項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)中，公立醫(yī)院作為一個(gè)社會(huì)組織，必須通過(guò)管理來(lái)有效地使用各項(xiàng)資源，使得資源的效能能夠充分發(fā)揮出來(lái)，達(dá)到醫(yī)院組織的目標(biāo)。管理責(zé)任體現(xiàn)在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃情況、管理制度制定和執(zhí)行情況等。4.1.3倫理與道德責(zé)任。倫理和道德有時(shí)候是通用的，但是兩者之間有本質(zhì)的區(qū)別。倫理是關(guān)于人性、人與人之間關(guān)系及結(jié)構(gòu)等問(wèn)題基本原則的概括，反映人與人之間關(guān)系以及維持人與人之間特定關(guān)系所必須遵循的規(guī)則，具有客觀性和他律性。具體來(lái)說(shuō)，有醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員與社會(huì)及患者之間的關(guān)系等。其中醫(yī)患之間涉及許多醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，如人工授精等非自然的生殖方式引起的一些倫理問(wèn)題。道德是調(diào)節(jié)人與人、人與自然之間關(guān)系的行為規(guī)范的總和，反映的是活動(dòng)主體的意識(shí)形態(tài)，具有主觀性和自律性的特點(diǎn)。道德反映到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域就是醫(yī)德，體現(xiàn)在過(guò)度醫(yī)療情況、患者權(quán)利保護(hù)情況和額外利益獲取情況等。4.1.4慈善與救助責(zé)任。慈善是指自愿對(duì)社會(huì)中遇到災(zāi)難或不幸的人無(wú)私地實(shí)施救助的一種支持與奉獻(xiàn)行為。醫(yī)療慈善是指醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者所實(shí)施的救助行動(dòng)，如醫(yī)院社會(huì)捐助情況、開(kāi)展義診活動(dòng)情況和開(kāi)展健康宣教活動(dòng)情況等。救助是指使需要幫助的人獲得一定物質(zhì)上的支援或精神上的解脫。醫(yī)療救助是指為一些無(wú)經(jīng)濟(jì)支付能力但又必須進(jìn)行診治的患者實(shí)施專門的幫助和支持，恢復(fù)患者健康和維持其基本生存能力的救治行為。如對(duì)一些經(jīng)濟(jì)支付能力差的大病患者在治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等實(shí)行一定比例的減免，為特殊群體如先天性心臟病、白內(nèi)障等免費(fèi)開(kāi)展救治。
4.2大型公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的履行
4.2.1建立政府規(guī)制機(jī)制。省市級(jí)大型公立醫(yī)院履行社會(huì)責(zé)任首先需要制度的保障和規(guī)制，因此，政府作為社會(huì)公眾的代理，應(yīng)該從制度層面制定有關(guān)社會(huì)責(zé)任履行的規(guī)范，積極推進(jìn)社會(huì)責(zé)任履行，維護(hù)社會(huì)的公正和社會(huì)公眾的健康權(quán)益。省市級(jí)大型公立醫(yī)院作為醫(yī)療市場(chǎng)的一個(gè)主體，既要遵守一般的法律法規(guī)，又需要遵守特定的法律法規(guī)，這是由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定的。本研究認(rèn)為，有必要從2個(gè)方面來(lái)建立健全省市級(jí)大型公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任履行法律法規(guī)體系：一是根據(jù)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任內(nèi)容體系，制訂《省市級(jí)大型公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任履行實(shí)施條例》，明確規(guī)定公立醫(yī)院應(yīng)該履行的社會(huì)責(zé)任，并以此作為考核依據(jù)。二是建立公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任履行信息披露機(jī)制，制訂《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)責(zé)任信息披露條例》，規(guī)定省市級(jí)大型公立醫(yī)院作為社會(huì)責(zé)任履行信息披露的主體，衛(wèi)生健康行政部門作為社會(huì)責(zé)任履行信息披露的監(jiān)管主體，社會(huì)責(zé)任履行信息披露的內(nèi)容必須滿足社會(huì)公眾的需要。同時(shí)，完善相關(guān)的配套制度，如《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量規(guī)范》和《患者權(quán)益保護(hù)條例》等，針對(duì)具體的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行制度的細(xì)化，使得制度具有可操作性和可實(shí)施性，從而達(dá)到法律法規(guī)制定需要達(dá)到的效果。三是建立社會(huì)責(zé)任履行教育機(jī)制，目前有關(guān)企業(yè)社會(huì)責(zé)任的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任與企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益、可持續(xù)發(fā)展等是成正相關(guān)關(guān)系的。由于醫(yī)療的市場(chǎng)化，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)具有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的一般特性，其承擔(dān)社會(huì)責(zé)任與其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力、經(jīng)濟(jì)效益、可持續(xù)能力等方面也必然是正相關(guān)關(guān)系的。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)宣傳和教育，使省市級(jí)大型公立醫(yī)院對(duì)披露社會(huì)責(zé)任履行的必要性和意義有清晰的認(rèn)識(shí)。4.2.2建立醫(yī)院行動(dòng)機(jī)制。省市級(jí)大型公立醫(yī)院根據(jù)社會(huì)責(zé)任價(jià)值目標(biāo)，調(diào)整自身的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為，并以社會(huì)責(zé)任內(nèi)容體系作為行為的依據(jù)。一是調(diào)整省市級(jí)大型公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，它們不再對(duì)上級(jí)政府主管部門或衛(wèi)生健康行政部門直接負(fù)責(zé)，而且對(duì)所有利益相關(guān)者和社會(huì)公眾直接負(fù)責(zé)。在公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略中注重各利益相關(guān)者利益的平衡，不但需注重公平及可及性，還得兼顧效率和效益。二是重新設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為，強(qiáng)調(diào)省市級(jí)大型公立醫(yī)院在發(fā)展戰(zhàn)略中更加注重對(duì)利益相關(guān)者的回應(yīng)，并與之處理好關(guān)系。三是建立省市級(jí)大型公立醫(yī)院社會(huì)履行報(bào)告制度，主動(dòng)進(jìn)行社會(huì)責(zé)任信息披露。信息披露制度可以使得獲取信息弱勢(shì)地位的利益相關(guān)者了解更多的信息，減少知情方利用信息優(yōu)勢(shì)牟取私利損害其他利益相關(guān)者的利益，還可以使社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院內(nèi)部了解更充分，使得在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)交易時(shí)減少不確定性，使交易更容易達(dá)成，減小為了促成交易所需要的花費(fèi)，即降低交易成本。4.3大型公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)責(zé)任的監(jiān)督與評(píng)價(jià)4.3.1建立政府監(jiān)督機(jī)制目前我國(guó)的第三方組織和社會(huì)公眾等外部監(jiān)督力量非常薄弱，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督對(duì)自身的約束力不足，因此，無(wú)法對(duì)大型醫(yī)院社會(huì)責(zé)任履行形成長(zhǎng)期有效的約束。為了促進(jìn)大型醫(yī)院履行社會(huì)責(zé)任，應(yīng)建立以政府為主導(dǎo)的監(jiān)督制度。一是完善和實(shí)施社會(huì)責(zé)任審計(jì)制度，構(gòu)建一套適合我國(guó)國(guó)情并具有醫(yī)療行業(yè)特色的醫(yī)院社會(huì)責(zé)任審查標(biāo)準(zhǔn)；加大對(duì)社會(huì)責(zé)任審計(jì)人才的培養(yǎng)；由于現(xiàn)有的社會(huì)責(zé)任信息披露受到民營(yíng)醫(yī)院自身主導(dǎo)，缺乏利益相關(guān)者的參與，需要引導(dǎo)利益相關(guān)者參與到社會(huì)責(zé)任審查過(guò)程，提高審查的價(jià)值，發(fā)揮社會(huì)責(zé)任審計(jì)監(jiān)督的作用。二是建立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任履行問(wèn)責(zé)制度，在衛(wèi)生健康行政部門設(shè)立問(wèn)責(zé)委員會(huì)，建立辦事機(jī)構(gòu)并健全問(wèn)責(zé)程序，具體承辦有關(guān)問(wèn)責(zé)事項(xiàng)的提出、受理、調(diào)查等日常工作。省市級(jí)大型公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任因故意或過(guò)失不履行或不正確履行職責(zé)，應(yīng)納入履職問(wèn)責(zé)?？蓪⑸鐣?huì)責(zé)任問(wèn)責(zé)按事件的性質(zhì)進(jìn)行劃分，責(zé)任可劃分為直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其中直接責(zé)任劃分為主要責(zé)任和次要責(zé)任，而領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任可劃分為主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任與分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。處理方式可采取書面通報(bào)批評(píng)、取消醫(yī)院等級(jí)，嚴(yán)重的終止辦醫(yī)資格。4.3.2建立社會(huì)責(zé)任履行評(píng)價(jià)機(jī)制根據(jù)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任內(nèi)涵，構(gòu)建大型公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任履行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本研究根據(jù)所界定的大型公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任內(nèi)容，提出三級(jí)指標(biāo)體系，如一級(jí)指標(biāo)之一是效率與效益責(zé)任，二級(jí)指標(biāo)分別是效率和效率責(zé)任，其中效率下屬的三級(jí)指標(biāo)包括經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)、患者治療有效率、病床周轉(zhuǎn)率、年服務(wù)患者人次、醫(yī)務(wù)人員配置等；效益指標(biāo)包括診療項(xiàng)目開(kāi)展情況、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格情況、患者醫(yī)療費(fèi)用支付比情況、醫(yī)務(wù)人員發(fā)展、醫(yī)學(xué)教育科研、與供應(yīng)商等其他利益相關(guān)者公平交易情況等。一級(jí)指標(biāo)之二是法律與管理責(zé)任，二級(jí)指標(biāo)分別是法律責(zé)任和管理責(zé)任，其中法律下屬的三級(jí)指標(biāo)包括遵守一般社會(huì)法律、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法律和其他相關(guān)領(lǐng)域法律的情況；管理責(zé)任包括醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃制定、醫(yī)院管理制度制定和執(zhí)行等。一級(jí)指標(biāo)之三是倫理與道德責(zé)任，二級(jí)指標(biāo)分別是倫理責(zé)任和道德責(zé)任，其中倫理責(zé)任包括醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況、違反倫理的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用情況等；道德責(zé)任包括過(guò)度醫(yī)療情況、患者權(quán)利保護(hù)情況和額外利益獲取情況等。一級(jí)指標(biāo)之四是慈善與救助責(zé)任，二級(jí)指標(biāo)分別是慈善責(zé)任和救助責(zé)任，其中慈善責(zé)任包括社會(huì)捐助情況、開(kāi)展義診活動(dòng)情況、開(kāi)展健康宣教活動(dòng)情況等；救助責(zé)任包括醫(yī)療費(fèi)用減免情況、參與醫(yī)療支援情況、參與醫(yī)療救助情況。根據(jù)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任履行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可采取多元化的方式獲取數(shù)據(jù)，如設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷并開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查、調(diào)閱醫(yī)院提供的近幾年內(nèi)部總結(jié)材料與醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及部門人員訪談等，盡可能保障每項(xiàng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)能夠有來(lái)源，盡量進(jìn)行符合客觀的主觀評(píng)價(jià)。遇到比較復(fù)雜的信息難以自身判斷時(shí)，邀請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行咨詢，盡量使得各項(xiàng)評(píng)分科學(xué)、合理。最后根據(jù)所獲得的信息，評(píng)價(jià)得出社會(huì)責(zé)任履行水平，為大型公立醫(yī)院的考核提供依據(jù)。
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作者:姚中進(jìn) 黃婉晴 單位:廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院
