大型公立醫院社會責任價值取向淺析
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摘要：分析了大型公立醫院公益性、績效管理和社會責任等不同價值取向的區別及矛盾沖突，認為社會責任不是對公益性和績效管理的揚棄，而是兼容并蓄。根據大型公立醫院的功能定位及事業單位分類改革等環境的變化，認為大型公立醫院與縣級及以下公立醫療衛生機構價值取向應該有所區別，應選擇社會責任價值取向，并基于社會責任理論提出大型公立醫院社會責任的內涵、社會責任的履行和評價機制，實現大型公立醫院的社會責任價值。
關鍵詞：公立醫院；價值取向；社會責任
國家對公立醫院的價值取向定位為公益性，這是早期基于醫療衛生資源匱乏和保證醫療衛生服務公平性作出的界定。隨著國家對醫療衛生事業的重視和投入的增加，醫療衛生事業取得快速發展，但是作為事業單位的弊端也日益凸顯，因此需要通過績效管理和評價保證公立醫院的醫療衛生服務效率，效率取向比較明顯。隨著公立醫院改革的深化，其未來發展環境將發生很大改變，如取消事業單位編制和行政級別等，這就意味著公立醫院不太可能像過去類似衛生行政部門的延伸機構只追求公益性，但是也不能類似于市場主體只追求效率。因此，需要對公立醫院的價值取向進行重新討論和界定選擇。對于縣級及以下公立醫療衛生機構，可以繼續堅持以公益性為主，因為這是社會公眾基本醫療的保障。但是，對于省市級大型三甲公立醫院，是否可以從社會責任的視角進行價值定位？本文基于社會責任理論，進行價值取向和實現路徑分析，基本分析框架是從概念的內涵辨析到現實的選擇，再從選擇的意義和具體社會責任路徑構建。
1公立醫院不同價值取向的特性及比較
公立醫院的整體價值定位是公益性，但是更多的是采取績效考核管理方式。實際上，績效考核管理和公益性考核管理概念內涵不同。因此，本研究對公立醫院公益性、績效管理、社會責任等關鍵性價值特性進行分析。
1.1公益性價值特性分析
國內外對公立醫院公益性的涵義研究目前尚未形成統一意見，研究的側重領域也有所不同。國外學者對公立醫院公益性研究時間較長，也比較深入，主要研究醫療衛生服務的適宜性、可及性和公平性，研究醫院能否為一些社會最低階層的勞動者或低收入家庭提供醫療保障服務。國內大多數學者贊同公立醫院回歸公益性的價值取向，從不同的角度出發理解公立醫院的公益性，立足實際分析公立醫院公益性虛化的原因并結合理論提出改進建議。公立醫院堅持公益性的價值取向，是指其不以營利為目的，向公眾提供可及、公平和適宜的醫療服務，使全體社會成員一起受益。不以營利為目的，并不是指公立醫院不能獲取利潤，而是指其獲取的利潤應當用于公益性項目，而非與醫院工作人員的工資相捆綁[1]。過分強調公益性可能會導致醫務人員的經濟利益受損，從而影響其工作效率，影響醫療衛生服務質量的提升。
1.2績效管理價值特性分析
隨著醫藥衛生體制改革的深入，在保證公立醫院公益性回歸的同時，也應該重視公立醫院的績效管理，提高醫療服務效率，切實解決“看病難”問題。許多國家都對醫院績效管理進行了系列研究，取得了較多的成果，能夠為我國公立醫院改革提供一定的經驗借鑒。國外醫院基本上實行第三方評價的績效管理機制，因此，關于績效管理的研究側重于評估工具方面的研究。如英國創新績效評估機制，實行終末質量管理和評估，通過計算服務的點數來開展績效考核工作，有效提高了醫療服務效率[2]。目前，我國關于公立醫院績效管理的研究成果較為豐富，主要從構建績效考核體系、醫務人員工資分配、績效評價等方面進行討論，較多學者基于平衡計分卡來研究公立醫院績效管理。績效考核是指綜合運用定性和定量方法，設置一定的考核指標，通過定性、定量分析，對醫療機構在一定時期內的業績進行客觀、準確的綜合評價。績效管理是系統地對一個組織或者員工進行完整的評價，并給予一定的獎勵和懲罰，以促進組織實現特定價值的完整管理過程[3]。可見，績效管理是在一個事先設置好的框架中評價組織及其成員的行為。基于公立醫院的特殊性質以及理性經濟人的假設，如果過分強調醫療衛生工作的績效，就會誘導醫務人員朝特定的指標發展，而影響了醫療衛生服務的公益性。
1.3社會責任價值特性分析
在以上研究的基礎上，部分學者開始討論堅持社會責任的價值取向，試圖強調責任的作用，呼吁公立醫院回歸公益性，有效避免公立醫院的趨利性。國外學者對醫院社會責任的研究較早，相關研究已經從宏觀領域深入到微觀層面。在公立醫院社會責任的概念界定、披露制度、行為表現方面都有豐富的實踐經驗。美國天主教健康協會（CatholicHealthAssocia⁃tion,CHA）制定的《社會責任計劃和報告指南》提出醫院社會責任是一種道德，醫院提供醫療服務或醫療活動不是為了市場目的，而是為了滿足社會的特定需求[4]。相比于西方成熟的研究體系，我國關于醫院社會責任的研究起步較晚，國內學者大多數立足于公立醫院的社會責任內涵研究，相關實證研究也發現，等級越高的醫院越重視社會責任工作[5]。社會責任不單單以市場為目的，既可以有效避免公立醫院的趨利行為，為社會的特定需求提供服務，又可以充分體現公立醫院的公益性。可見，大型公立醫院堅持社會責任的價值取向可以有效協調公益性和績效管理的利弊。
2大型公立醫院社會責任價值取向選擇的依據
省市級大型公立醫院具有較強的市場生存能力和競爭發展實力，從社會責任與公益性、績效管理的區別來看，更加強調社會的主體性和對各利益相關者的回應性，這符合省市級大型公立醫院的功能和未來發展定位，以區別于縣級及以下醫療衛生機構。省市級大型公立醫院選擇社會責任價值取向的依據如下：
2.1醫院發展的政策環境發生變化
新中國成立后，大型公立醫院作為政府衛生行政機構的附屬事業單位，屬于公益性機構。由于當時醫療資源有限，主要考慮醫療衛生服務的公平性和可及性，因此將公立醫院都界定為公益性醫療機構，以公益性價值評價為主。隨著政府職能的轉換和事業單位的改革，大型公立醫院大多被界定為公益二類或三類事業單位，可能取消行政級別和編制，這就意味著醫院及醫務人員將真正成為社會或市場的主體。此時的公立醫院不完全是過去政府下屬的公益性單位，不能單獨強調以公益性作為唯一的價值目標，而更多的是承擔社會責任，對社會的利益相關者負責。類似于國有企業，政府只是作為其中的一個利益相關者，起到出資人或監管者的作用。
2.2醫療衛生資源獲得重置
我國目前基本上是“省市級醫院—縣（區）級醫院—鄉鎮衛生院（城市社區衛生服務中心）”的三級醫療服務體系，由于每一級都是公立醫療機構，其都以公益性作為評價標準。但是實際上，我國對不同層次的醫療機構對待是有所區別的，如對鄉鎮衛生院或城市社區衛生服務中心大多界定為公益一類事業單位，全部由政府財政投入，醫療衛生服務更多的是強調公益性。對省市級大型公立醫院而言，基本上都是界定為公益二類事業單位，明顯與基層醫療衛生服務機構不同。如果在不一樣的投入和同樣強調公益性的情況下，必然造成省市級大型公立醫院首先考慮的是贏利，再考慮以贏利的收入投入到公益性行動中。
2.3醫院自身具有較強的贏利能力
為了保證醫療衛生的公益性，新中國成立后公立醫院的運營完全由政府負責，包括全部的經濟投入都由財政承擔。隨著醫療衛生服務市場化改革，政府對大型公立醫院有的投入逐步減少，目前政府對公立醫院的直接財政投入或補償占醫院收入的5%~20%不等。醫院為了生存和發展，必須提高自身的贏利能力，這時對醫院的考核以績效管理為主，強調效率價值導向。但是績效管理帶來的問題是醫患關系緊張，“看病難、看病貴”問題凸顯，醫院和衛生健康行政部門的利益聯系緊密，形成利益共同體。因此，由于醫療衛生信息不對稱等特殊性，在強化績效利益的情況下，可能會對患者等利益相關者會造成不利。
3大型公立醫院選擇社會責任價值取向的意義
從以上分析可知，由于外在條件發生變化，省市級大型公立醫院需要進行社會責任價值取向定位。如果省市級大型公立醫院選擇社會責任價值取向，是適合現代社會條件下的合理判斷。社會責任內涵更加廣泛，給予省市級大型公立醫院更大的發展空間，又兼顧公益性和績效管理，有利于政府對大型公立醫院的改革以及醫院自身的發展。
3.1兼顧公平和效率
目前，無論是學者研究還是醫療衛生實際管理者，都呼吁公立醫院要回歸公益性，這說明了公立醫院已經有所偏離公益性價值目標。公益性價值取向主要強調醫療衛生的公平性和可及性，而在現實情況下，由于公立醫院為了生存，必須首先考慮的是績效而非公益性。因此，針對同一個公立醫院主體，必然會產生矛盾，這就必須要通過第三條價值取向路徑來調和兩者的矛盾，即社會責任。公立醫院要履行社會責任，既要考慮到政府等利益相關者要求的公益性，又要考慮到患者、醫務人員等利益相關者要求的績效。從概念的內涵來說，社會責任是可以兼顧公平和效率的。
3.2有利于醫院的分類管理
從醫療衛生服務三級體系來看，不同層級的醫院功能是有所不同的，這就需要對醫院進行分類管理。目前事業單位改革對不同層級醫院的定位不同，對于基層醫療衛生機構繼續實施公益性價值定位；對于省市級大型公立醫院來說，如果繼續實施公益性價值定位會產生一些利益相關者價值沖突問題。為了利益的整合，對省市級大型公立醫院采取差異性管理，以社會責任作為價值目標，既達到了政府舉辦公立醫院的目的，又不用完全承擔公立醫院的運營責任。同時，省市級公立醫院也擁有經營自主權，將自身發展與社會責任履行統一起來。3.3符合醫院治理趨勢隨著我國對社會資本辦醫政策的實施，越來越多的醫療衛生主體進入市場。當政府把大型公立醫院作為經營性事業單位改革的時候，就正式把大型公立醫院推向真正的市場，這個時候政府不再直接管理公立醫院或不再是公立醫院的唯一治理主體。公立醫院的治理主體多元化包括政府部門利益相關者主體、醫院自身治理主體、患者和社會公眾等治理主體。社會責任意味著對公立醫院各利益相關者負責，需要平衡各利益相關者的利益，并進行利益整合，既要實現政府作為公立醫院舉辦主體的利益要求，又要回應其他利益相關者的利益訴求。
4大型公立醫院社會責任價值的實現路徑
在明確省市級大型公立醫院社會責任價值取向的情況下，如何實現社會責任價值是需要進一步明確的問題。這里涉及省市級大型公立醫院社會責任的具體內涵及實施路徑，有利于構成一個完整的省市級大型公立醫院社會責任內容體系，反過來也促使大型公立醫院選擇和堅持社會責任價值取向。因此，本研究基于社會責任理論，界定大型公立醫院的社會責任內涵，并由此提出具體的實現路徑。
4.1大型公立醫院醫療衛生服務社會責任的界定
目前國內外學者對社會責任進行了不同的定義，但總結起來，社會責任概念具有以下共質的方面：一是社會責任是對組織所有者利益最大化的修正，使得組織目標與社會目標的沖突得到調和；二是社會公眾是社會責任的受益對象，而不是部分既得利益者；三是社會責任不以經濟效益為唯一目的，是履行經濟責任以外所履行的責任；四是組織是社會系統中的一個子系統，需要與其他系統發生交換關系，從而對其他利益相關者負責。卡羅爾指出，企業社會責任包括經濟責任、法律責任、倫理責任和慈善責任，這4類責任分別具有不同的內容，并組成社會責任的整體。本研究在此分析的基礎上，根據省市級大型公立醫院的功能，將其社會責任分為效率與效益責任、法律與管理責任、倫理與道德責任、慈善與救助責任，并且4類社會責任之間是層層遞進的關系，內容逐步深入。4.1.1效率與效益責任。公立醫院的效率主要體現在服務的成本和患者的需求滿足2個方面。因此，醫院效率中的成本體現在醫院所擁有的醫療設備數、醫務人員的配置等，服務產出體現在醫院所獲得的經濟利潤、患者治愈情況、服務患者人次、病床周轉率等。效益是指社會效益，受益的群體是社會公眾。政府作為公立醫院舉辦主體的重要原因之一就是其應有的社會效益，而社會效益正是社會責任的重要體現，社會效益責任體現在公立醫院為公眾提供的醫療衛生服務項目、適宜的醫療服務價格和合理的費用支付比例、醫學教育與科研、醫務人員能夠獲得發展、與其他利益相關者能夠公平交易等方面。4.1.2法律與管理責任。本文所講的法律是廣義上的法律，是指法律法規。法律是對公立醫院的社會規范性約束，是維持醫療秩序必需的底線要求，具有強制性，包括遵守《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國執業醫師法》和《中華人民共和國傳染病防治法》等。法規是對公立醫院的行業規范性約束，是保證醫療質量的必須要求，如《醫療廢物管理條例》和《護士條例》等。管理普遍存在于各項社會活動中，公立醫院作為一個社會組織，必須通過管理來有效地使用各項資源，使得資源的效能能夠充分發揮出來，達到醫院組織的目標。管理責任體現在醫院發展規劃情況、管理制度制定和執行情況等。4.1.3倫理與道德責任。倫理和道德有時候是通用的，但是兩者之間有本質的區別。倫理是關于人性、人與人之間關系及結構等問題基本原則的概括，反映人與人之間關系以及維持人與人之間特定關系所必須遵循的規則，具有客觀性和他律性。具體來說，有醫院及醫務人員與社會及患者之間的關系等。其中醫患之間涉及許多醫學倫理問題，如人工授精等非自然的生殖方式引起的一些倫理問題。道德是調節人與人、人與自然之間關系的行為規范的總和，反映的是活動主體的意識形態，具有主觀性和自律性的特點。道德反映到醫學領域就是醫德，體現在過度醫療情況、患者權利保護情況和額外利益獲取情況等。4.1.4慈善與救助責任。慈善是指自愿對社會中遇到災難或不幸的人無私地實施救助的一種支持與奉獻行為。醫療慈善是指醫院或醫務人員對患者所實施的救助行動，如醫院社會捐助情況、開展義診活動情況和開展健康宣教活動情況等。救助是指使需要幫助的人獲得一定物質上的支援或精神上的解脫。醫療救助是指為一些無經濟支付能力但又必須進行診治的患者實施專門的幫助和支持，恢復患者健康和維持其基本生存能力的救治行為。如對一些經濟支付能力差的大病患者在治療費、藥費、住院費等實行一定比例的減免，為特殊群體如先天性心臟病、白內障等免費開展救治。
4.2大型公立醫院社會責任的履行
4.2.1建立政府規制機制。省市級大型公立醫院履行社會責任首先需要制度的保障和規制，因此，政府作為社會公眾的代理，應該從制度層面制定有關社會責任履行的規范，積極推進社會責任履行，維護社會的公正和社會公眾的健康權益。省市級大型公立醫院作為醫療市場的一個主體，既要遵守一般的法律法規，又需要遵守特定的法律法規，這是由于醫療行業的特殊性決定的。本研究認為，有必要從2個方面來建立健全省市級大型公立醫院社會責任履行法律法規體系：一是根據公立醫院社會責任內容體系，制訂《省市級大型公立醫院社會責任履行實施條例》，明確規定公立醫院應該履行的社會責任，并以此作為考核依據。二是建立公立醫院社會責任履行信息披露機制，制訂《醫療衛生服務社會責任信息披露條例》，規定省市級大型公立醫院作為社會責任履行信息披露的主體，衛生健康行政部門作為社會責任履行信息披露的監管主體，社會責任履行信息披露的內容必須滿足社會公眾的需要。同時，完善相關的配套制度，如《醫療服務質量規范》和《患者權益保護條例》等，針對具體的醫療服務，進行制度的細化，使得制度具有可操作性和可實施性，從而達到法律法規制定需要達到的效果。三是建立社會責任履行教育機制，目前有關企業社會責任的實證研究發現，企業承擔社會責任與企業的經濟效益、可持續發展等是成正相關關系的。由于醫療的市場化，公立醫院運營具有市場競爭的一般特性，其承擔社會責任與其市場競爭力、經濟效益、可持續能力等方面也必然是正相關關系的。因此，應當加強宣傳和教育，使省市級大型公立醫院對披露社會責任履行的必要性和意義有清晰的認識。4.2.2建立醫院行動機制。省市級大型公立醫院根據社會責任價值目標，調整自身的醫療衛生服務行為，并以社會責任內容體系作為行為的依據。一是調整省市級大型公立醫院的發展戰略，它們不再對上級政府主管部門或衛生健康行政部門直接負責，而且對所有利益相關者和社會公眾直接負責。在公立醫院的發展戰略中注重各利益相關者利益的平衡，不但需注重公平及可及性，還得兼顧效率和效益。二是重新設置醫療衛生服務行為，強調省市級大型公立醫院在發展戰略中更加注重對利益相關者的回應，并與之處理好關系。三是建立省市級大型公立醫院社會履行報告制度，主動進行社會責任信息披露。信息披露制度可以使得獲取信息弱勢地位的利益相關者了解更多的信息，減少知情方利用信息優勢牟取私利損害其他利益相關者的利益，還可以使社會公眾對醫院內部了解更充分，使得在進行醫療服務交易時減少不確定性，使交易更容易達成，減小為了促成交易所需要的花費，即降低交易成本。4.3大型公立醫院醫療衛生服務社會責任的監督與評價4.3.1建立政府監督機制目前我國的第三方組織和社會公眾等外部監督力量非常薄弱，醫院內部監督對自身的約束力不足，因此，無法對大型醫院社會責任履行形成長期有效的約束。為了促進大型醫院履行社會責任，應建立以政府為主導的監督制度。一是完善和實施社會責任審計制度，構建一套適合我國國情并具有醫療行業特色的醫院社會責任審查標準；加大對社會責任審計人才的培養；由于現有的社會責任信息披露受到民營醫院自身主導，缺乏利益相關者的參與，需要引導利益相關者參與到社會責任審查過程，提高審查的價值，發揮社會責任審計監督的作用。二是建立醫院社會責任履行問責制度，在衛生健康行政部門設立問責委員會，建立辦事機構并健全問責程序，具體承辦有關問責事項的提出、受理、調查等日常工作。省市級大型公立醫院社會責任因故意或過失不履行或不正確履行職責，應納入履職問責。可將社會責任問責按事件的性質進行劃分，責任可劃分為直接責任和領導責任，其中直接責任劃分為主要責任和次要責任，而領導責任可劃分為主要領導責任與分管領導責任。處理方式可采取書面通報批評、取消醫院等級，嚴重的終止辦醫資格。4.3.2建立社會責任履行評價機制根據公立醫院社會責任內涵，構建大型公立醫院社會責任履行評價指標體系。本研究根據所界定的大型公立醫院社會責任內容，提出三級指標體系，如一級指標之一是效率與效益責任，二級指標分別是效率和效率責任，其中效率下屬的三級指標包括經營利潤、患者治療有效率、病床周轉率、年服務患者人次、醫務人員配置等；效益指標包括診療項目開展情況、醫療服務價格情況、患者醫療費用支付比情況、醫務人員發展、醫學教育科研、與供應商等其他利益相關者公平交易情況等。一級指標之二是法律與管理責任，二級指標分別是法律責任和管理責任，其中法律下屬的三級指標包括遵守一般社會法律、醫療衛生領域法律和其他相關領域法律的情況；管理責任包括醫院發展規劃制定、醫院管理制度制定和執行等。一級指標之三是倫理與道德責任，二級指標分別是倫理責任和道德責任，其中倫理責任包括醫患關系、醫療差錯事故發生情況、違反倫理的醫療技術應用情況等；道德責任包括過度醫療情況、患者權利保護情況和額外利益獲取情況等。一級指標之四是慈善與救助責任，二級指標分別是慈善責任和救助責任，其中慈善責任包括社會捐助情況、開展義診活動情況、開展健康宣教活動情況等；救助責任包括醫療費用減免情況、參與醫療支援情況、參與醫療救助情況。根據醫院社會責任履行評價指標體系，可采取多元化的方式獲取數據，如設計調查問卷并開展問卷調查、調閱醫院提供的近幾年內部總結材料與醫院有關領導及部門人員訪談等，盡可能保障每項評價數據能夠有來源，盡量進行符合客觀的主觀評價。遇到比較復雜的信息難以自身判斷時，邀請相關專家進行咨詢，盡量使得各項評分科學、合理。最后根據所獲得的信息，評價得出社會責任履行水平，為大型公立醫院的考核提供依據。
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作者:姚中進 黃婉晴 單位:廣州中醫藥大學公共衛生與管理學院
