放射腫瘤學住院醫師培訓教學模式探索

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［提要］放射腫瘤學作為一門綜合性較強的專業性學科，對于剛進入腫瘤科臨床的住院醫師來說短期內不易掌握，作者主張將美國國立綜合癌癥網絡指南教學應用到理論教學中，采用以問題為基礎的學習和以臨床病例為基礎的學習教學方法，同時要求住院醫師參與多學科會診，培養他們影像診斷及科研能力，加強對心理學和醫患溝通技巧的培養，加強對住院醫師的規范化培訓教學，提高教學效果。

［關鍵詞］放射；腫瘤學；住院醫師；規范化培訓；教學模式

惡性腫瘤治療以綜合治療為主，放射治療是腫瘤綜合治療的三大手段之一，統計數據顯示惡性腫瘤有45％可以被治愈，其中經手術治愈約為22％，18％經放療治愈，化學藥物治療治愈約為5％［1］。放射腫瘤學是近年發展起來的一門新型綜合學科，其內容涉及知識面較廣，包括腫瘤學、影像學、放射物理學、放射生物學等。住院醫師規范化培訓是學生畢業后醫學繼續教育的核心，在醫學終身教育中起到承前啟后的銜接作用［2－3］。目前，很多院校沒有開展腫瘤學這門專科，在臨床實習期間沒有接觸放射腫瘤學這門學科，由于專業的復雜性和住院醫師對放射治療專業認識不足，因此，短期很難掌握，對于規范化培訓的住院醫師（規培生）顯得尤為重要。作者結合近年來本院的臨床帶教經驗，提出自己的體會和思考，從以下幾個方面探討本院放射腫瘤學專業住院醫師規范化教學模式。

1理論教學模式

1．1將美國國立綜合癌癥網絡。（NCCN）指南應用到放射腫瘤教學中NCCN指南是由美國21家世界頂級癌癥中心腫瘤專家在循證醫學的基礎上結合專家共識而制定的臨床腫瘤診治指南。NCCN指南教學系統、全面、針對性地解答了各種腫瘤從初治直至預后及隨訪整個診治過程，對于引導腫瘤學的住院醫師實踐具有實際指導意義。作者在研究生帶教中引入NCCN指南，具體為：主治醫師職稱以上帶教教師排課表每周1次，對于常見病和多發病行最新指南解讀，方式為利用多媒體教學，同時對相關文獻進行解讀和翻譯，進行雙語教學和互動教學，既系統學習了常見腫瘤的分期、綜合治療原則、靶區的定義及劑量、同期化療方案等臨床實際問題，培養了住院醫師對腫瘤規范化和個體化治療的充分認識，同時又提高了他們的專業外語水平。本科室住院醫師在外文文獻翻譯及解讀能力上明顯高于其他醫院同專業畢業生。1．2將以問題為基礎的學習。（PBL）教學模式應用到臨床帶教中PBL教學，又稱問題式教學，是指“以問題為基礎、學生為中心、教師為指導的小組討論及自學”的教學模式。PBL教學模式強調多種學習途徑相結合，強調團隊合作與引導，增強了自主學習能力［4］，該模式適合于有一定自我學習能力的學生教育。具體教學方法：首先從新入院的患者中選擇具有代表性和典型性的初治病例，由至少3名住院醫師組成小組自行詢問病史及查體。教師引導性提出問題，如初步診斷、鑒別診斷、下一步治療計劃、該病的最新治療動態、靶區如何設計、計劃放療總量及分割劑量？住院醫師可以分工帶著問題自行到圖書館或網絡上查閱文獻、專著及教材、NCCN指南，結合臨床自由討論，尋找解決問題的方案，并可先嘗試勾畫靶區。每周舉行2次病例討論會，每組出1名代表將病例和該病種從流行病學臨床表現、癥狀到診斷分期及治療方案制作成PPT向各級帶教教師及其他組住院醫師匯報，大家可以各抒己見，提問討論。最后帶教教師解答疑難問題，修改靶區，并做出概括性總結。本科在臨床帶教中應用PBL教學模式后發現既可以增強研究生對放射腫瘤學專業知識的掌握，激發他們主動學習勾畫靶區的積極性，又提高了他們的團隊協作能力，這對提高教學質量有重要意義。

2培養臨床思維能力的教學模式

2．1注重以案例為基礎的學習。（CBL）教學CBL是一種新型的教學模式，主要運用于教學查房中，培養臨床實習生的臨床思維能力，先讓臨床實習生對典型疾病、實例進行討論，發揮學生的主動性，再由帶教教師對疾病進行充分分析，提出相關專業問題。CBL是一種啟發式、討論式、互動式的教學形式，需要教師和學生共同分擔責任，并通過事先準備引導學生探索問題、發現問題和解決問題。案例：患者女性，46歲，未絕經，右側乳腺癌保乳術后2周，病理為浸潤性導管癌，腫塊1．0cm×1．5cm，前哨淋巴結陰性，免疫組織化學結果雌激素受體（ER）（－）、孕激素受體（PR）（－），表皮生長因子受體－2（HER2）（＋＋）。該患者診斷明確，是體現腫瘤綜合治療的典型病例，查房時由規培生討論下一步具體治療方案，患者已行手術切除，術后輔助治療包括哪些？是否需要放療或化療或內分泌治療或分子靶向治療？規培生討論后意見為需要放療，化療和分子靶向治療指征不明確，HER2（＋＋）需要進一步做熒光原位雜交技術（FISH）檢測是否為陽性來判斷，內分泌治療效果欠佳，再由教師進一步總結和引導。需要放療時，放療前定位注意事項是什么？靶區勾畫范圍為哪些？是否需要勾畫鎖骨上淋巴結？腺體勾畫臨床靶區（CTV）的上下內外界是什么？計劃靶區（PTV）怎樣外放？如果做完FISH檢測后，HER2（＋）則不需要化療和分子靶向治療；HER2（＋＋＋）則需要化療和分子靶向治療，那么化療方案如何選擇？分子靶向藥物如何用？這樣由一個問題變成多個問題，學到更多知識，印象更深刻。同時，學生解決問題的方法會增多，思路會開闊，處理問題更自信，也提高了決策和管理的能力。CBL教學最重要的收獲是參與者之間相互學習。這種教學查房模式滿足了腫瘤學多學科診治模式的需要。2．2積極參與腫瘤多學科會診。腫瘤綜合治療的定義為“根據患者的機體狀況、病理、病期與發展趨勢有計劃地、合理地綜合應用現有的各種治療手段，以期最大限度提高患者的生存率，改善患者的生存質量”［5］。放射腫瘤學作為腫瘤綜合治療中不可或缺的重要手段，但其畢竟不是唯一手段，所以在教學之時必須實事求是地把握各個學科的地位，在決定腫瘤患者的治療方案時，必須請相關科室會診，包括腫瘤外科、影像科、病理科等。通過充分的討論制定出科學、合理的治療方案，這也是綜合治療模式中要求的“有計劃性與合理性”。本院自2005年開展腫瘤多學科會診制度以來，目前每月都有腹部腫瘤、胸部腫瘤及頭頸部腫瘤等多學科聯合會診。1例初治的腫瘤患者，究竟是先手術還是先放、化療，還是先介入治療，各學科專家經過綜合性討論，制定詳細治療方案；每種治療措施結束后，評價療效，再由相關專家聚集討論，做到以患者為中心、以個體化為治療原則。本教研室遵義醫科大學腫瘤內科教研室要求研究生積極參會，引導學生加強各學科間的聯系與協作的意識，真正做到腫瘤的綜合治療。2．3培養影像診斷能力。腫瘤的放射治療是以大體解剖、病理和放射影像學資料為基礎的。現代放射治療將定位CT、移動激光定位系統和三維TPS系統工作站三者通過網絡連接，形成包括影像診斷、圖像傳送、腫瘤定位和治療計劃為一體的高精度腫瘤定位計劃系統［6］，這要求放療科醫生掌握影像診斷水平，掌握腫瘤的生物學特征及淋巴引流規律，因此，帶教中影像診斷方面的培訓尤為重要。在影像診斷的臨床帶教中，首先要了解各種影像學技術的基本成像原理和圖像特點，特別是腫瘤科常用到的CT、磁共振成像（MRI）、骨發射型計算機斷層掃描儀（ECT）檢查。閱片是全面掌握影像學知識的重要環節，在臨床帶教過程中，多收集一些典型的影像學資料讓學生反復閱片，并將影像學資料和臨床結合起來，讓學生熟練掌握臨床常見惡性腫瘤的基本影像學表現，并要求放射腫瘤學規培生輪轉影像科室3個月，參加每周影像科疑難病例的讀片會。本科采用多媒體讀片，每周的教學查房和疑難病例討論中，讓規培生根據患者情況自行閱片，然后請上級醫生結合具體病例對腫瘤影像學表現進行解讀，從而使學生的影像診斷水平得到了很大提高。

3重視循證醫學教育

如今，為適應生物－心理－社會醫學模式的需要，循證醫學教育在臨床教學中的應用越來越受到重視［7］。循證醫學公認的定義：慎重、準確地應用當前所能獲得的最好證據，結合臨床醫生的專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，制定出最佳治療措施［8］。循證醫學強調最佳證據與專業技能經驗的結合，這要求教師注重臨床邏輯思維能力培養。在循證醫學指導的放射腫瘤學教育模式下，必須注重學生對腫瘤基礎知識的掌握，靈活應用臨床工作中，在帶教中，多鼓勵學生提出問題，尋找解決問題的辦法。目前，學生可以利用圖書、指南等進行資料檢索，查閱文獻，了解最新的腫瘤學知識及腫瘤治療的新進展、新技術，對患者的病因、疾病轉歸、治療原則提出自己的看法，養成一種“查閱文獻－提供依據－綜合評價－積極處理”的循證醫學思維習慣。

4培養醫學心理學、醫患溝通技巧

心理健康對于腫瘤患者來說非常重要。腫瘤患者長期抑郁、悲觀的情緒會影響免疫系統的正常功能［9－10］，免疫力下降，腫瘤自然就有機會進一步發展和惡化。所以醫生應該在治療疾病的同時，關注他們的心理健康，注意溝通技巧，這樣在治療疾病的同時，也提高醫患溝通質量，促進醫患關系的良好發展，而首次溝通通常會使腫瘤患者對主治醫生產生一種依賴感［11］。腫瘤患者的心理常表現為懷疑、焦慮、恐懼和絕望，甚至是精神障礙，所以在治療時，心理干預特別重要，腫瘤心理治療在延長生命的同時，也能提高患者生活質量［12］。教學過程中著重引導學生認清腫瘤患者的心理特征，換位思考，充分理解患者和家屬的心情，增強醫患溝通技巧。培養規培生的交流溝通技能與醫學專業技能同樣重要，包括從接觸患者開始到詢問病史、告知病情、方案制定、疾病預后及臨終關懷等一系列診療過程中的溝通，學習如何建立醫患信任關系、降低壞消息對患者負面影響的技巧。

綜上所述，規范化培養放射腫瘤學專業住院醫師應充分考慮到學科特點及患者群體的特殊性，必須緊隨醫學模式的轉變，讓規培生將這種規范、系統和嚴謹的治學態度應用到臨床精心診治患者，更好地完成向醫生的角色轉變，進一步提高腫瘤患者生存率和生活質量。

作者:吳金枝 林振江 李冉 單位:遵義醫學科大學附屬醫院腫瘤科