多環節教學改革對醫師規范化培訓探究

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【摘要】深化住院醫師規范化培訓教育改革，加強醫學教育創新，對推動住院醫師規范化培訓質量提升具有重要意義。本研究以某地市級三甲醫院住培基地多環節開展教學改革為依據，探討實施多環節教學改革對提升住院醫師規范化培訓質量的效果及存在問題，提出提升地市級住院醫師規范化培訓基地培訓質量的對策建議。

【關鍵詞】教學改革;住院醫師;規范化培訓;培訓質量

2020年國務院辦公廳《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》提出，當前我國醫學教育存在著醫學人才培養質量亟待提升等問題［1］。住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)是培養合格的醫療衛生人才的重要途經，而培訓質量則是住培工作的“生命線”［2－4］。我國自2014年開展國家級住培基地遴選，現已形成一批具有統一準入標準、教學培訓體系逐漸健全的國家級住培基地。深化住培教育改革，加強醫學教育創新，對推動住培培訓質量提升具有重要意義。目前，對單項教育創新或教學改革促進培訓效果的研究較多，但提升培訓質量涉及多方面因素，筆者以某地市級三甲醫院國家級住培基地近年來住培教育教學改革實踐為依據，探討實施多環節教學改革對提升住院醫師規范化培訓質量的效果及存在問題，為各住培基地推動醫學教育創新，提升培訓質量提供參考。

1住院醫師規范化培訓質量保障措施

住培基地的住院醫師培訓質量與住培實施的各個環節密切相關，如“一把手”負責制的落實程度、健全的住培教學組織管理體系、完善住培管理制度及績效考核體系、政府相關部門監控等措施［5－6］。國內高水平醫院住培基地、重點專業基地等在住院醫師的培養過程中的各項教學方案具有一定示范作用，但由于各培訓基地的實際情況各不相同，各項教學措施未能較好引進落實。探索教學改革是提升住院醫師教育質量、持續加強培訓質量建設的關健［7］。某地市級三甲醫院自2010年開始住培招錄與培養工作，是第一批國家級住院醫師規范化培訓基地，現有10個國家級住培專業基地，在培住院醫師160余人。自成為國家級住培基地以來，醫院通過加大各項教學基礎設施投入，完善住培管理制度與考試考核制度，加強師資隊伍建設等措施，建立起較為規范的住院醫師規范化培訓質量保障機制。但如何提升基地培訓質量始終成為醫院住培教學管理的重要研究課題，且住培教學質量的提升非單一教學措施能夠達到全面、深度、實質性效果。醫院自2017年起，加大師資培訓力度，主動學習先進經驗，結合醫院實際情況，多環節開展教學改革，力圖通過多方位的改革有效推動住院醫師規范化培訓培訓質量的提升。

2住院醫師規范化培訓教學改革實施做法

2.1創新臨床技能培訓模式

2.1.1實施“工作坊”技能培訓。按照《住院醫師規范化培訓內容與標準》，臨床技能訓練是住院醫師培訓的重要內容。如何加強臨床技能教學，將住院醫師培養為兼具理論知識和臨床技能的復合型人才，同時成為各住培基地深化教學改革的重要內容。為使住院醫師能夠加強思維能力，提高技能操作能力，自2017年起，探討實施住院醫師“工作坊”技能培訓模式［8］，通過組建起以某一單項操作為主題的教學團隊，形成固定每周3d小班制教學模式，體驗、分析、互動、參與等學習方式，充分將理論與實踐相結合，使其能夠在輕松學習方式中更好接受培訓。此外，為更好地實現師資教學同質化，加強項目操作的統一與規范化，醫院通過選派教師赴國內高水平醫院學習先進教學經驗進一步保障教學培訓效果。2.1.2引進“標準化病人”教學模式。醫院積極引進“標準化病人”教學模式應用于住院醫師問診、體檢、醫患溝通等臨床技能培訓［9］。先后派多名骨干教師參加標準化病人教學培訓并引進國內專家加強院內培訓。自2018年起組織招募與培訓標準化病人，建立起一支穩定、培訓合格的高素質標準化病人教學團隊，標準化病人的引入使考核更具有針對性，提高考核的有效性，為提高住院醫師綜合素質和畢業后從事臨床工作提供有力的基礎。2.1.3組織住院醫師臨床技能競賽。依托醫科大學教學基地，組建臨床教學技能考官團隊，力圖以比賽為抓手，提高臨床技能教學質量的探索［10］，自2017年起醫院連續3年組織全院住院醫師臨床技能競賽，加大對比賽優勝者的獎勵力度，嚴格標準化客觀結構化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)考站技能競賽，力爭通過比賽達到以賽促教，以賽促學，教學相長的目的。2.1.4開展情景模擬教學。為增強教學體驗式效果，醫院探索開展情景模擬教學，將“實戰”演練納入實踐教學體系。2020年為進一步加強住院醫師應急能力培訓，醫院積極開展教學探索，以應急能力培養為導向，通過組建合理的情景模擬教學團隊，對住院醫師開展技能培訓，提升住院醫師面對突發公共衛生事件及醫療衛生事件的敏感性、預見性、規范性及操作性。

2.2改革教學培養方式

住院醫師在培訓過程中不可避免出現多種問題，如學員缺乏學習規劃、學習積極性差、缺乏主動思考、科研思維薄弱、醫患溝通欠佳［11］，與帶教老師之間缺乏有效溝通，聯系不連貫［12］，培訓結束后部分學員仍沒有完全達到規范化培訓的要求。歷年來，醫院招錄的住院醫師多為本科學歷，科研思維欠佳，自2017年起，醫院試點“全程導師制”培養方式，2019年將“全程導師制”培養全面運用到多學科的住院醫師規范化培訓中，在臨床上有專人負責管理、實行一對一帶教，并進行嚴格且規范化的理論、臨床與科研實踐培訓。醫院基于以住院醫師人才培養為目標，結合培養要求與學員需求，從多維的角度探討導師遴選制度、導師過程管理、導師教學評價體系與監督機制等方面的評估與探索，形成培訓基地(醫院)層面和專業基地(科室)層面兩級過程管理機構，充分發揮導師的引導作用，提高住院醫師解決臨床問題的綜合能力及科研素養［13］。

2.3改進教學評價體系

由美國姜眾教授與中國醫師協會數字住培中心牽頭研制的360度評估法在國內多家醫院得到開展應用［14－15］。醫院原有的教學評價體系較為單一，偏重知識技能的結果性考核，而忽視日常學習的形成性考核以及醫護患間信息反饋。醫院積極申報國家試點基地，并以此開展教學評價改革，通過搭建360度評估法為核心的教學評價組織管理體系，全面落實以住培醫師為中心、以培訓質量為核心的培訓要求，準確及時地發現從各基地到各位帶教老師及住院醫師在培訓過程中的存在問題，較好地實現從多維角度對住院醫師進行職業道德、人際溝通能力及臨床能力評估。

2.4加大師資培訓與激勵力度

為增強臨床師資的教學能力與教學積極性，醫院自2017年起，加強對師資培訓的力度及教學激勵。一方面，醫院每年先后邀請省內外專家及高等醫學院校教授至醫院開展師資教學能力培訓與指導工作，嚴格按照國家住培師資培訓評估要求，2017—2020年院級師資培訓率達100%，選派教師參加省級以上師資培訓人數200余人次。另一方面，醫院不斷提升各專業基地管理人員、教師的教學補助、加大住培教學在晉升晉級中考核;同時，每年開展院級臨床帶教教師講課比賽，表彰優秀帶教老師。作為省內高等醫學院校非直屬附屬醫院，醫院每年派優秀師資參加校教師講課比賽均取得良好成績，其中2020年獲得教師講課比賽特等獎。

3住院醫師規范化培訓質量效果

3.1住院醫師臨床技能與科研能力提升

自2017年醫院緊隨國家教育教學目標及國內醫院先進管理經驗，多環節開展住院醫師規范化培訓教學改革，住院醫師規范化培訓質量逐步得到提升，其中學員臨床技能水平得到明顯增強，住院醫師參加全國臨床技能比賽獲獎2人，省級臨床技能比賽獲獎2人，醫院醫聯體內臨床技能大賽獲獎20余人，學員結業考臨床技能考核通過率100%。此外，通過構建良好的科研學術氛圍與導師精準教學，學員科研能力得到提升，截至2020年，住院醫師從2017年前未有科研立項到獲主持省級課題立項1項，廳級課題立項9項，參與各級各類科研項目15人，發表核心論文2篇。充分說明醫院住院醫師科研思維與科研探索能力得到了一定程度上的提升。

3.2住院醫師參加省級考試考核通過情況

3.2.1住院醫師首次參加結業考核通過率。數據顯示，2017年起醫院住院醫師首次參加結業考通過率整體提升(見圖1);住院醫師首次參加結業考核通過率在2017年各項教學改革實施之前4年與實施起4年相比差異具有統計學意義，P＜0.05(見表1)。3.2.2住院醫師首次參加省級公共科目統考通過率。數據顯示，住院醫師首次參加省級公共科目考試通過情況在2017年各項教學改革實施之前4年與實施起4年相比差異具有統計學意義，P＜0.05(見表2)。

3.3住院醫師滿意度較為理想

在教學改革實施中，醫院及時關注住院醫師評價反饋，住院醫師滿意度較為理想，集中表現在:住院醫師多認可創新臨床技能培訓對提升其技能水平的積極影響，住院醫師培訓參與率達100%，且主動申請再次培訓率高。此外，住院醫師對“全程導師制”實施滿意率為90.57%，其中94.34%學員認為與導師的關系融洽，96.23%的學員認為導師工作履職到位。住院醫師對開展360度評估教學評價改革較為認可，滿意度為86.6%，評估結果能反映實際情況，這與國內學者研究結果相似［16］。

4討論

4.1培訓基地住培多環節教學改革前后情況分析

本研究依據某地市級三甲醫院國家級住培基地近年來從創新臨床技能培訓模式、改革教學培養方式、改進教學評價體系等提升住培質量的多環節教學改革措施進行分析。2017年以前，醫院先后建立了畢業后醫學教育領導小組管理制度、經費保障制度、考核管理制度、師資準入與評價制度、激勵機制等各項保障制度，規范了住培管理。然而，在醫院制度建設上，仍然存在著制度跟進滯后性、制度落地不夠到位等共性問題。在住院醫師規范化培訓過程中如何夯實住院醫師醫學理論基礎與臨床能力培養仍然成為各培訓基地值得重點關注的問題。醫院在住培管理中也發現，各專業基地住院醫師考核成績不理想，這與各專業基地在過程管理中的執行力度有關;國內研究顯示，各培訓醫院在培訓質量上存在不一致，而培訓質量差異，往往由于相關機制建設不完善、師資與學員基礎條件差異及醫院過程管理欠缺等原因，難以實現同質化培訓效果［17］。本研究數據發現，2017年以前住院醫師首次結業考通過率歷年均不足90%，其中2016年成績較不理想，主要由于住院醫師參考時技能考試不合格占多數;同時，2017年以前住院醫師首次參加省級循證醫學及危急重癥公共科目考試通過率僅為50%，住院醫師多為本科學歷，臨床科研思維能力不佳，缺乏專業導師一對一指導。研究結果顯示，自2017年起醫院從住院醫師的臨床技能培訓，教學培養方式、教學評價體系，師資培訓等多方面多維度入手，以試點運行、全面推進形式對培訓基地開展教學改革。住院醫師臨床技能與科研能力提升，住院醫師技能比賽獲獎數量增加及科研立項取得較好成績，住院醫師首次參加省級考試考核通過情況整體提升，這取決于培訓基地不僅能夠積極加強對國家各種政策的執行，更重要的是積極引進國內創新教學模式，立足培訓醫院實際情況，高度重視住院醫師臨床技能能力的提升，通過以“工作坊”技能小班教學、“標準化病人”教學、技能競賽比賽等為抓手，導師制一對一指導，全面提升住院醫師技能水平。同時，深刻認識到師資的教學能力對住院醫師成長起著重要的影響，師資教學評價與激勵更是影響著師資的教學積極性及工作態度，導師制的實施與360度評價方案得到住院醫師的認可。

4.2對策與建議

4.2.1完善制度建設，增強決策執行力。加強住院醫師規范化培訓制度建設，是解決醫療衛生人才培養“瓶頸”的關鍵，質量控制的核心是通過制度建設來提升規范化、標準化問題［18］。國家層面自2013年起先后住院醫師規范化培訓指導意見、基地認定標準、招生實施辦法等相關配套管理制度，各省市也相繼出臺各項管理措施。全國各培訓基地依據相關要求，積極建立各單位管理辦法，保障培訓實施。研究顯示，影響住培質量因素包括了培訓基地建設、健全制度體系等［19］。因此，地市級醫院國家級住培基地領導層要高度重視住培教學，進一步完善制度體系建設，及時修訂相關制度，加強教學改革配套政策，多環節把控教學質量，強化各項政策制度的執行力度，應成為提升住培培訓質量的重要抓手。此外，住培質量的提升并非一蹴而就，在決策執行過程中仍然要及時跟進國家住培政策，不斷完善各項改革措施，增強決策的創新性與實用性。4.2.2立足實際，加強醫學教育創新。在住培實施過程中，各培訓醫院住培管理工作仍然存在一些問題，如由于區域間醫院綜合服務能力差異、各培訓醫院規模、培訓管理措施、教育教學方法不一致等原因，各基地培訓間培訓質量存在一定差異［20］。值得注意的是，培訓質量與住培教學環節環環相扣，尤其在地市級醫院國家級培訓基地，要提升培訓效果應進一步加強對國家有關政策的解讀與落實，管理部門應積極參加國家級管理培訓，多學習國內先進示范基地的教學管理措施，及時引進創新教學模式。此外，管理部門應注重創新、強化落實，加強對教學管理環節的探索，切勿一味遵循部分陳舊且無效的教學培訓方法，注重從住培的多環節、多維度教學改革實施，從師資與學員的角度出發，以新理念、新內涵推動住培教育發展，以此提高培訓基地的教學質量，提升師資與學員滿意度。4.2.3嚴抓過程管理，保證培訓質量同質化。目前，國內各培訓醫院均初步建立其住培教學管理體系，但培訓過程質量控制環節重視度不足，住培內涵建設無法取得良好效果。培訓醫院應逐步加強各項培訓質量控制環節的保障措施跟進，聚焦質量，以質量為根本，重點研究住院醫師培訓能力的過程管理措施，嚴格招生實施到培訓考核的全過程，加強對培訓標準與考核統一化管理，深入查找薄弱環節并實施整改，與時俱進，保障同質化效果。

作者:張燕萍 王健 丁雯欣 羅順祥 單位:福建醫科大學附屬南平第一醫院 福建醫科大學第三臨床醫學院