績效改革助推醫院運營精細化管理探析

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摘要：本文旨在通過建立RBRVS核算工作量、DRG體現技術難度、平衡計分卡考核工作質量一套績效改革模式，推動醫院的收入結構呈現了一高三低的趨勢，即醫務性收入不斷提高，而檢查性收入、藥品收入、耗材收入三項收入的占比均呈現降低。通過DRG醫保付費管理的應用，強化醫院加強精細化“病種成本核算”，激勵醫院降低服務成本、縮短住院天數、減少誘導性醫療費用的支出，提高醫療服務效率，實現運營精心化管理。

關鍵詞：醫院；績效改革；運營；精細化

一、引言

各地醫院在績效改革方面層出推新，其中RBRVS整合DRGs、結合平衡計分卡考核已經成為績效改革的熱點工具，建立一套以RBRVS核算工作量為基礎，以平衡計分卡質量控制為重點，以DRGs和CMI技術難度為標準，以綜合評價為手段，以公益性為核心的更為科學的績效考評模式。隨著改革的深入推進，醫院的收入結構呈現了一高三低的趨勢，即醫務性收入不斷提高，而檢查性收入、藥品收入、耗材收入三項收入的占比均呈現降低；DRG在績效改革中的應用，醫院更加注重收治病種的分析，更加愿意收治疑難重癥，技術水平不斷提高；績效改革的重要是注重成本的控制，推動了醫院運營得精心化管理。

二、績效改革新模式概述

1.以往核算模式存在著很多不足

對不同科室、不同醫生服務的高技術、高風險的價值含量無法體現全面，對于提供醫療服務所需的技術含量和風險程度也不能進行對比分析。如檢查費與手術費的區別，剖宮產手術費500元，直腸癌手術費1200元，但它們之間的價值含量風險系數是無法用相差的700元來衡量的。醫院內的各個科室沒有明確的競爭意識，同時各科室的規模發展、醫院給予的投入，尤其是各科室的技術能力、勞動強度風險、管理能力及發展潛力等都不能在績效中得以全面體現。科室獎金數與工作量間的相關性較差。醫院各個崗位工作人員的工作業績全部是用收入來衡量的，對于各自工作的數量與質量均不能體現，獎金的分配不能精細化到操作者個人，獎金的多少還跟衛生材料、藥品等因素相關。績效對于成本管控的效果也不是很到位，成本就是按成本總額計入成本扣減，沒有將變動成本和固定成本進行合理區分。變動成本是跟工作量直接正向相關聯的，而固定成本并不是科室主觀能夠直接控制的，所以科室控制變動成本的有一定意義，控制能力也較強。

2.績效改革新模式

建立一套以RBRVS核算工作量為基礎，以平衡計分卡質量控制為重點，以DRGs和CMI技術難度為標準的績效考評模式。第一，全院都要按工作量計價，設立各類別關鍵考核指標，建立相應的考評體系；第二，醫師類績效核算：按診療RBRVS執行項目統計工作量，乘以每個項目的績效費率，扣除科室可控成本后與平衡計分卡質量控制指標綜合計算。醫師績效獎金=（醫師工作量×績效費率可控成本）×平衡計分卡質量控制±單項任務（包含住院量×CMI）。

三、績效改革新模式助推醫院收入結構優化

績效改革新模式中引入RBRVS核算績效工作量，以臨床醫師實施項目中所需醫師資格、付出時間、項目執行難易度、項目執行風險、物價支付高低等因素分別確定點數及點值，反映醫師臨床服務貢獻度。實現了每一個項目按照技術含量、風險程度給予不同的提取比例，技術含量、風險程度高的項目給予高的費率值。落實績效激勵措施后，醫護人員更加注重提高技術，完成手術、治療、操作等技術含量高的項目，藥品和耗材不參與提獎，藥占比和耗占比自然呈現下降的趨勢，醫院的醫務性收入占比逐步提高，收入結構明顯優化。優化醫院收入結構的另一項有效手段，是在績效改革中有效推行平衡計分卡考核。醫院的戰略目標通過具體的二級三級指標體系，成為可落實、可操作的衡量指標和目標值，是一種新型的績效考評體系。平衡計分卡是醫院加強戰略目標執行力的戰略管理工具。財務績效指標又是體現醫院的戰略、實施和執行對醫院盈利是否做出貢獻的最重要的判斷工具。將優化醫院收入結構的戰略目標納入平衡計分卡中的財務層面考核，按照總量控制、結構調整的辦法，改變公立醫院收入結構，指標不宜過多，選取“掛號、診察、床位、治療、手術和護理收入總和占醫療收入比重”作為激勵性指標，“檢查收入占醫療收入比重、化驗收入占醫療收入比重”藥占比或次均藥品費、每百元收入消耗材料占比的作為限制性指標，將這幾個指標的醫院戰略目標值分解落實到各考核單元的平衡計分卡中，進行月度績效考核，提高業務收入中技術勞務性收入的比重，降低大型設備檢查、藥品和衛生材料收入的比重，通過這三個KPI指標實現醫院收入結構的優化。

四、績效改革助推醫療技術提升

科學評價醫療服務技術水平以及績效是醫療服務管理的基礎。國內外關于醫院績效，尤其是臨床服務技術能力績效評價的研究較多，但普遍存在的不足是：專業不同、疾病危重程度不同難以橫向對比，難以從技術水平角度給醫生更大的激勵。病例組合系統DRG是在醫療管理領域中應用較為廣泛的，它對于醫療服務技術能力的績效評價和分析是相對客觀的，而且是較為合理的和被認可的。將DRG相關指標引入醫院績效考核指標中來，具有重要意義。DRG在醫院績效體系中應用DRGs組數、病例組合指數值（CMI值）、費用消耗指數、時間消耗指數、低風險組住院死亡率、缺失專業和低分專業數量（MDC）6個指標體系，綜合評價和分析醫院和科室的服務能力和水平。其中第二項指標即病例組合指數值（CMI值）越大說明收治住院的疑難急危程度越大。將績效激勵的住院量同CMI值相乘，用于評價每個醫生收治患者的疑難急危程度，對于鼓勵和提高醫院技術水平的發展起到積極的激勵作用。CMI值作為評判醫療服務技術難度的重要指標。CMI值越大，說明該學科（或醫院）治療病例的平均技術難度水平越高。所以在績效改革中將CMI值應用于績效核算與績效考核中。在核算醫師收治住院時，將收治住院量與CMI值相乘，即CMI值越大，一個住院量提獎的系數就會越高，反之住院量的提獎系數就會降低。同時在平衡計分卡的質量流程維度中設計CMI值大于1的績效考核指標，值越高加分越多。將低風險組死亡率作為控制性指標加入考核，低風險組是指疾病本身導致死亡的可能性極低的病例類型，低風險組死亡率是指在低風險組的疾病中出現了死亡的病例，這是醫院績效評價與分析的重點方向，重點分析臨床管理過程中可能存在問題，需要認真研究和分析。這樣就在確保醫院醫療質量的同時，加大技術難度的績效激勵，就將收治住院的技術能力明顯區分，醫院的技術水平有效提高。

五、績效改革助推醫院降低成本

以往的醫保支付方式都是按照醫院收治患者所產生的費用，給予一定的比例進行結算，醫院可以通過多收患者、多做項目來增加結算的收入。從這個層面上就刺激了醫院通過診療人次及經濟收入的不斷增長，通過這種粗放式的規模擴張模式實現了自身的發展。但是在這種模式下，形成了患者住院費用的急劇增長，患者的住院負擔越來越沉重。同時，醫保實施的簡單按照預算總額或者患者費用比例，控制支付結算資金的模式面臨著極大的挑戰。現在的醫保資金面臨短缺的壓力，資金入不敷出的風險也在不斷加大，所以醫保進行了支付方式的重大改革。即實施DRGs的醫保支付方式，加大對醫院的監管，涉及醫院的內部微觀運行，醫院的內部運營正在發生深層次的變動，通過更加精細化和系統化的績效運營改革也是主動應對醫保改革的必然選擇。DRGs醫保付費促使醫院必須加強精細化。DRG六大指標體系中的費用消耗指數則反映出治療同類疾病所花費的費用。醫院治療某類疾病的例均住院費用越高，說明該醫院的費用消耗指數的值越大。等于1，表示醫院的例均住院費用與區域內的平均水平相當；大于1，表示醫院治療同類疾病所需費用高于區域內的平均水平；小于1，表示醫院治療同類疾病所需費用低于區域內的平均水平。病種成本核算是對出院患者在住院期間為治療所消耗的醫療成本，主要核算分析與評價檢查、藥品、材料的消耗。通過對比分析病種成本結構，分析成本高的原因，控制由于藥品、耗材、檢查等費用高導致病種成本過高。所以，在醫院內部績效考核中將費用消耗指數指標應用于考核，激勵醫院降低服務成本、縮短住院天數、減少誘導性醫療費用的支出，提高醫療服務效率。同時，對于費用消耗指數超標的疾病分組進行費用結構分析，找出費用高的原因，對于藥品、耗材、檢查等原因導致的病種成本增加，直接通過優化臨床路徑的方法將成本降至趨于合理，在保證醫療質量的基礎上合理降低成本。

參考文獻

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作者:陳慧 單位:烏海市人民醫院