OSCE考試質(zhì)量分析與教學(xué)反思探析
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摘要：研究高職護生實習(xí)前客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的效果并進行教學(xué)反思，為教師校內(nèi)教學(xué)及護生臨床實習(xí)提供借鑒。
關(guān)鍵詞：高職護生；osce；考試質(zhì)量分析；教學(xué)反思
客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，于1975年首次開發(fā)[1]，40余年來得到了長足的發(fā)展，是一種能體現(xiàn)考試客觀化和標準化的臨床能力評價方法，目前被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、護理等醫(yī)學(xué)類考核[2-3]。考試質(zhì)量分析是在獲得學(xué)生考試結(jié)果后，根據(jù)學(xué)生的考試成績情況以書面形式來分析學(xué)生的學(xué)情、評價命題質(zhì)量、診斷教師教學(xué)情況的分析報告[4]。本研究借鑒國內(nèi)外護理教育中對客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的運用經(jīng)驗，結(jié)合考核內(nèi)容，將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式運用于實習(xí)前護生操作技能評價中，通過對考試成績、考試質(zhì)量、考試效果等的定量、定性分析，為進一步推進高職護理專業(yè)教學(xué)及評價模式改革提供借鑒。
1對象與方法
1.1對象
選取本校2019級護理專業(yè)二年級學(xué)生743人為研究對象，年齡（19.75±1.38）歲，其中女生616名，男生127名。
1.2方法
1.2.1研究工具。根據(jù)教育測量學(xué)原理，在對考試成績進行正態(tài)擬合檢驗的基礎(chǔ)上，從試卷信度、效度、難度和區(qū)分度4個方面對試卷進行分析。（1）正態(tài)擬合檢驗：一次能反映學(xué)生實際水平的考試，考試成績應(yīng)該符合或接近正態(tài)分布，即大多數(shù)學(xué)生處于中等水平，特別好和特別差的學(xué)生均是少數(shù)。（2）信度：考核常用內(nèi)部一致性信度評估考試結(jié)果的穩(wěn)定性。本研究采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行信度分析。（3）效度：考試效度是試題有效反映教學(xué)內(nèi)容程度的指標，一般從內(nèi)容效度、校標效度兩個方面進行分析。效度越高說明試卷越能真實反映學(xué)生的實際水平。內(nèi)容效度采取專家判斷法，以內(nèi)容效度比（CVR）作為量化指標，CVR=（ni-N/2）×2/N（ni：表示認為考核項目可以代表相應(yīng)測試內(nèi)容的專家人數(shù)，N：表示專家總?cè)藬?shù)）。CVR的取值范圍0～1，一般在0.4～0.7，值越大則效度越高。采用專業(yè)公認相關(guān)較高的基礎(chǔ)護理技術(shù)、急救護理、護理評估3門成績作為校標，以考站成績與相關(guān)課程的總評成績的相關(guān)系數(shù)r為評估指標。（4）難度：采用難度計算公式P=X/M，X為某考站學(xué)生實際得分的平均數(shù)，M為該考站滿分分數(shù)。試題難度一般分為易、中、難3個級別，難度＞0.8為“易”，難度＜0.4為“難”，兩者之間為“中”。（5）區(qū)分度：指考核對考生實際水平的區(qū)分程度，是題目質(zhì)量和考核質(zhì)量的一個重要指標，一般要求試題的區(qū)分度在0.3以上。區(qū)分度采用高分組和低分組的成績進行計算，區(qū)分度D=2×（G-D）/M。高分組指成績排名占考核總?cè)藬?shù)前27%者，低分組指成績排名占考核總?cè)藬?shù)后27%者，G表示高分組得分之和，D表示低分組得分之和，M表示高分組和低分組的滿分之和。區(qū)分度的評價≥0.35為區(qū)分度很好；0.25≤區(qū)分度≤0.34為區(qū)分度良好；0.15≤區(qū)分度≤0.24為區(qū)分度較差；＜0.15為區(qū)分度太差。1.2.2研究方法。按照OSCE考核原則，根據(jù)專家意見、人才培養(yǎng)方案等內(nèi)容，經(jīng)各課程負責人及資深專兼職教師多次討論，明確本次考核的6個考站，分別為臨床思維能力考核（理論測試、計算機考試）、護理評估技能、基礎(chǔ)護理技能、?？谱o理技能、急救護理技能和健康宣教（口試），各站滿分均為100分，權(quán)重分別為10%、20%、30%、10%、20%和10%。遴選標準化病人及考官，并分別進行培訓(xùn)。采用在線評分形式，提交后系統(tǒng)自動計分，以盡量減少考核過程中的主觀影響。開展護生考前宣教，通過預(yù)測驗完善考核細節(jié)后實施客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法。數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用描述性統(tǒng)計了解成績分布（x±s）、難度、區(qū)分度等。
2結(jié)果
2.1護生實習(xí)前OSCE成績、難度及區(qū)分度分析
此次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試得分為（74.09±7.49）分。對考試成績進行正態(tài)性檢驗，P值為0.099，結(jié)果表明本次考核總評成績服從正態(tài)分布；各考站及總評均分在67.51～78.65分之間，成績分布的偏度系數(shù)在-0.335～-1.185，難度在0.68～0.79，平均難度為0.74，難度屬中偏易；區(qū)分度在0.25～0.41，平均區(qū)分度為0.28，區(qū)分度良好。詳見表1。
2.2護生實習(xí)前OSCE信度及效度分析
信度指的是測量結(jié)果的一致性、穩(wěn)定性和可靠性程度。本次考核Cronbach’sα信度系數(shù)為0.62，大于0.6，達到教師自編校內(nèi)考核的要求，說明考核的穩(wěn)定性和可靠性較高。經(jīng)德爾菲法評價試題效度，咨詢15位專家的CVR為0.867，結(jié)果與各課程負責人審核的結(jié)果一致，均認為此次課考核內(nèi)容范圍全面，符合人才培養(yǎng)要求，可作為實習(xí)前評定護生技能情況的標準。各考站成績與前期相關(guān)課程技能考核成績的相關(guān)系數(shù)為0.57～0.92，表明中度相關(guān)。
2.3不同性別護生實習(xí)前OSCE成績分析（見表2）
3討論
3.1OSCE考核的檢測功能分析
3.1.1OSCE考核可真實反映實習(xí)前護生的操作技能水平。教育測量理論認為，課程考試是一種標準參考測驗，標準參照測驗的編制主要取決于出題人對課程標準的把握[4]。表1表明，本次考試總體成績?yōu)檎龖B(tài)分布，但均分不高，少數(shù)護生的得分偏低，經(jīng)與考生、任課教師及輔導(dǎo)員訪談，可能原因如下：（1）該部分護生對專業(yè)接受度低，不愿意從事護理專業(yè)，缺乏學(xué)習(xí)熱情，存在混日子、熬時間的消極想法；（2）2019級護生因新冠肺炎疫情影響經(jīng)歷了近4個月的線上學(xué)習(xí)，使得常規(guī)教學(xué)秩序受到極大影響，部分護生自律性較低，在教師面授及校園學(xué)習(xí)氛圍缺失時，學(xué)習(xí)效果差甚至缺課；（3）高職護理專業(yè)實訓(xùn)課課時占比超總學(xué)時的50%，而線上教學(xué)并不能滿足技能教學(xué)需求。這提醒我們，在該部分護生進入臨床實習(xí)前，有必要強化技能培訓(xùn)。本次考核試卷難度和區(qū)分度較好，分析原因，一方面，可能與我校護理專業(yè)制定了高質(zhì)量的人才培養(yǎng)方案并嚴格落實到教學(xué)各環(huán)節(jié)有關(guān)；另一方面，基于OSCE這一客觀結(jié)構(gòu)化的考試框架，緊密圍繞教學(xué)標準和人才培養(yǎng)方案，技能考核案例及理論試題難易度適宜且具有一定的區(qū)分度。3.1.2OSCE考核助力推動教學(xué)改革?？荚囆哦群托Ф确治霰砻鞅敬慰己顺煽冋鎸嵱行В梢詾楹罄m(xù)教學(xué)改革提供準確有效的反饋信息。護理評估、基礎(chǔ)護理技術(shù)、急救護理3個技能考站的成績與前期健康評估、基礎(chǔ)護理技術(shù)、急救護理課程技能考核成績均存在中度相關(guān)，并達到顯著水平。一方面說明本次考核具有良好的效度，能夠反映護生操作技能真實水平；另一方面也說明前期專業(yè)核心課程操作技能的學(xué)習(xí)情況直接影響護生實習(xí)前的操作技能水平。此外，雖然護生前期已經(jīng)接觸過課程內(nèi)的OSCE考核，但本次考核后的問卷調(diào)查顯示，依然有近一半的護生表示在與標準化病人交流過程中有不同程度的緊張甚至不知所措，這提醒我們在后期教學(xué)中，增加護生標準化病人的運用及社區(qū)實踐，鍛煉護生的交流溝通能力，提升其心理素質(zhì)。
3.2各考站成績分析與教學(xué)反思
3.2.1實習(xí)前護生的護理評估能力及臨床思維能力有待進一步提高護理技術(shù)是影響住院患者滿意度的重要因素[5]。通過統(tǒng)計分析可以看出，本次技能考核試題總體難度適中，其中基礎(chǔ)護理技能、急救護理技能總體成績較好，說明前期教學(xué)效果較好。護理評估技能考站得分偏低，經(jīng)與護生及任課教師進一步訪談得知，師生普遍反映該課程學(xué)習(xí)難度較大，操作技能在后期學(xué)習(xí)過程中遷移應(yīng)用機會少。研究顯示[6-8]，實習(xí)護生的護理評估水平亟須提高，臨床護理人員的護理評估能力也有待進一步提高。這提醒高職護理專兼職教學(xué)人員，完善健康評估課程教學(xué)，在?？谱o理學(xué)習(xí)過程中重視護理評估知識、技能的綜合運用，多途徑提升護生的護理評估能力。臨床思維能力考核試題難度系數(shù)稍大，分析原因：一方面，該類試題涉及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、護理專業(yè)知識的綜合應(yīng)用，實習(xí)前護生因缺乏臨床實踐，還未能對前期所學(xué)的各學(xué)科知識進行綜合運用；另一方面，可能是教師在日常教學(xué)過程中過多強調(diào)知識的學(xué)科性，而忽略了對護生基礎(chǔ)知識掌握和臨床思維能力的培養(yǎng)。這些均提示在專業(yè)課教學(xué)及臨床實習(xí)帶教過程中，教師應(yīng)打破學(xué)科界限，合理分配基礎(chǔ)知識講解和護生應(yīng)用能力培養(yǎng)的教學(xué)時間，注重以崗位勝任力為導(dǎo)向?qū)嵤┤瞬排囵B(yǎng)。3.2.2實習(xí)前護生的人文關(guān)懷意識較強，人文關(guān)懷能力相對薄弱。OSCE是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估方法[9]。考核結(jié)束后，組織任課教師統(tǒng)計分析考生失分原因，各考站人文關(guān)懷相關(guān)知識、技能失分占比均較多。考官及標準化病人亦反映護生的人文關(guān)懷意識普遍較強，在技能操作及健康宣教中均重視人文關(guān)懷，但人文關(guān)懷能力有待提高，而醫(yī)護人員的人文關(guān)懷能力亦是影響患者滿意度的關(guān)鍵因素[5]。這表明在前期教學(xué)中，教師已經(jīng)認識到護理人文教育的重要性并體現(xiàn)在教學(xué)活動中，使得護生基本樹立了人文護理觀，但人文關(guān)懷的知識與技能欠缺，后期可在提高專兼職教師護理人文教學(xué)能力、實施人文教學(xué)改革方面進行實踐研究。
3.3部分男護生的職業(yè)認同感及學(xué)習(xí)自律性有待提高
表2顯示，男生多項成績低于女生（P＜0.05）。經(jīng)進一步調(diào)研，分析原因如下：13.39%的男生報考護理專業(yè)并非本人意愿，入校后缺乏學(xué)習(xí)興趣導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績差；25.20%的男生表示愿意學(xué)習(xí)但自律性差，容易受周圍環(huán)境影響，沉迷網(wǎng)絡(luò)游戲；61.42%的男生學(xué)習(xí)目標明確、自律性較好，可以主導(dǎo)自己的學(xué)習(xí)并付諸行動，成績較好。這一結(jié)果提醒專業(yè)課教師應(yīng)特別關(guān)注部分男生的專業(yè)思想教育，幫助其樹立職業(yè)認同，積極面對專業(yè)課學(xué)習(xí)；同時，協(xié)助學(xué)工管理人員加強護生的心理疏通，協(xié)助護生進行職業(yè)規(guī)劃，正確面對專業(yè)課學(xué)習(xí)。
作者:徐志平 朱蓓 夏立平 單位:江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院護理學(xué)院