健康教育在喉癌患者中的應(yīng)用

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【摘要】喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，手術(shù)是主要治療手段，有計(jì)劃的、系統(tǒng)的圍術(shù)期健康教育，可幫助患者和家屬樹立戰(zhàn)勝疾病信心，提高依從性，以最佳身心狀態(tài)接受治療、護(hù)理，順利度過圍術(shù)期。健康教育路徑制定建立在分析患者教育需求上，路徑時(shí)間制定由入院后、術(shù)前日、手術(shù)日、手術(shù)后等9個(gè)階段組成，根據(jù)路徑表內(nèi)容按時(shí)間、分階段、有步驟地向患者及家屬進(jìn)行全程健康教育;健康知識知曉率、治療依從性、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量評分、住院時(shí)間與費(fèi)用等為路徑效果主要評價(jià)指標(biāo);健康教育路徑是實(shí)施健康教育的有效方法。

【關(guān)鍵詞】喉癌;健康教育路徑;健康教育;圍術(shù)期

1健康教育路徑的意義

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分患者健康教育多為護(hù)士隨機(jī)口頭宣教，沒有很好評估患者教育需求，護(hù)士被動完成任務(wù)，隨意性大，在改變患者和家屬知、信、行上沒有起到很大作用;由于護(hù)士知識水平、資歷、經(jīng)驗(yàn)、溝通能力、表達(dá)能力等差異，健康教育效果參差不齊;教育缺乏針對性、計(jì)劃性、科學(xué)性。健康教育路徑是指為滿足患者對健康教育的需求，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃為其制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作程序和時(shí)間要求的健康教育路線圖或表格［6］。健康教育路徑制定建立在分析患者需求上;明確教育目的;考慮在什么時(shí)間什么場合進(jìn)行教育，教育內(nèi)容，教育者，什么方式、方法去教。健康教育路徑不僅使護(hù)士在進(jìn)行健康教育時(shí)有依據(jù)，流程明確，而且利于患者和家屬了解健康教育的內(nèi)容，促使其主動參與教育過程。健康教育路徑是實(shí)施健康教育的有效方法［7］。

2喉癌患者圍術(shù)期健康教育路徑與實(shí)施

2．1分析患者健康教育需求并確定目標(biāo)

分析患者需求、關(guān)注個(gè)體差異是制定健康教育路徑的先決條件。責(zé)任護(hù)士通過護(hù)理評估、問卷調(diào)查、閱讀病歷、與患者和家屬交談、護(hù)理觀察等手段了解患者需求，主要了解患者對疾病的認(rèn)識、態(tài)度、文化程度、學(xué)習(xí)能力、有無不良習(xí)慣、想知道什么、想要做什么、什么需求是最有幫助的、最迫切的、對疾病治療最有益的等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，喉癌患者圍術(shù)期健康教育需求具有階段性、個(gè)性化特點(diǎn)，需要開展階段性、個(gè)性化、有目標(biāo)的健康教育以保證教育效果。李芳蓮等［2］研究顯示分階段書面健康教育可提高健康教育效果，使教育更加科學(xué)、全面、規(guī)范、具體。每日目標(biāo)化健康教育路徑可以提高健康教育的效率，增加患者積極性和主動性［8］。同樣觀察發(fā)現(xiàn)，喉癌患者圍術(shù)期健康教育內(nèi)容包括疾病知識與預(yù)后、手術(shù)方案與效果、治療配合要點(diǎn)、費(fèi)用、氣管切開自我管理、飲食指導(dǎo)、心理支持等;健康教育方式以一對一講解、演示、交談為主，同病種患者現(xiàn)身說法、經(jīng)驗(yàn)交流對患者心理支持有很大幫助。陳賢鷹［9］對60例全喉切除患者知識需求調(diào)查結(jié)果顯示，心理支持、氣管造瘺口護(hù)理、術(shù)后飲食等方面知識需求最高，采用講解、演示為主的多樣化健康教育方法，進(jìn)行有針對性健康教育，盡快實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理;左紅霞等［10］認(rèn)為充分了解喉癌患者及家屬對健康教育需求是制定健康教育路徑表的基礎(chǔ)。針對不同文化層次、職業(yè)和家庭經(jīng)濟(jì)狀況患者，采用多種形式的健康教育方式，將有助于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。針對患者無助、悲哀的心理狀態(tài)，發(fā)揮親人作用，同病種恢復(fù)好患者現(xiàn)身說法、經(jīng)驗(yàn)交流，緩解心理壓力［11］。

2．2健康教育路徑的構(gòu)建

2．2．1健康教育路徑的時(shí)間制定:健康教育路徑是以患者住院天數(shù)為橫軸，以健康教育內(nèi)容為縱軸。路徑多以入院-術(shù)前-手術(shù)-術(shù)后-出院時(shí)間順序制定，把健康教育內(nèi)容細(xì)化到每一項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容中［12］。張彩［13］將健康教育路徑應(yīng)用于喉癌手術(shù)患者中，健康教育時(shí)間分別在入院日、術(shù)前日、手術(shù)日、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后3～7d、術(shù)后7～14d、出院前1日進(jìn)行;與李芳蓮等［2，10］對喉癌患者圍術(shù)期分階段健康教育的時(shí)間劃分基本相同。作者認(rèn)為健康教育路徑的時(shí)間制定由入院日、入院第2～3天、術(shù)前日、手術(shù)日、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后3～10d、術(shù)后11～14d、出院前1d組成，如此分布能夠更全面、適時(shí)、有針對性地對患者進(jìn)行健康教育。2．2．2健康教育路徑的實(shí)施者和教育對象:入院患者由責(zé)任護(hù)士發(fā)放健康教育路徑表，詳細(xì)向患者及家屬講解健康教育路徑內(nèi)容，使其有充分心理準(zhǔn)備，積極配合治療和護(hù)理。責(zé)任護(hù)士根據(jù)路徑表內(nèi)容按時(shí)間、分階段、循序漸進(jìn)、有步驟地向患者及家屬進(jìn)行全程健康教育［6，14］。觀察發(fā)現(xiàn)，輔助護(hù)士的參與和配合，患者回歸家庭后長期陪伴家屬的教育同樣重要，他們可以鼓勵、督導(dǎo)患者樹立信心，自覺采取健康行為。護(hù)士長或高年資責(zé)任護(hù)士定期對路徑實(shí)施情況進(jìn)行評價(jià)和糾正［15］。2．2．3健康教育路徑的內(nèi)容與教育方式:文獻(xiàn)分析［7，13，16－18］并結(jié)合臨床觀察發(fā)現(xiàn)，喉癌患者圍術(shù)期健康教育路徑的內(nèi)容、教育方式有其共性，具體實(shí)施中兼顧每位患者個(gè)性特點(diǎn)。主要包括:①入院日:責(zé)任護(hù)士自我介紹，介紹病區(qū)環(huán)境設(shè)施與制度、安全防范措施、主管醫(yī)師及疾病知識;全面評估患者，了解支持系統(tǒng)，評估中特別關(guān)注患者心理狀況、伴隨疾病、風(fēng)險(xiǎn)、睡眠、飲食、大便、口腔衛(wèi)生等，必要時(shí)與主管醫(yī)師溝通;告知治療護(hù)理流程，做好心理安慰，消除憂慮，提高依從性，建立信任關(guān)系;告知術(shù)前常規(guī)檢查、化驗(yàn)時(shí)間、目的、方法、注意事項(xiàng)。②入院第2～3天:責(zé)任護(hù)士與患者溝通，了解患者需求;查看各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果并適當(dāng)告知;指導(dǎo)飲食與口腔衛(wèi)生;戒除煙酒，講清意義;介紹喉腫瘤治療知識，成功病例現(xiàn)身說法，消除焦慮、恐懼心理;介紹手術(shù)后改變，頸前佩戴氣管套管，暫時(shí)不能講話，與患者和家屬共同探討適合的溝通方式并準(zhǔn)備:如手勢、圖片、寫字板或紙張等;呼吸、咳痰通過氣管套管，告知保持套管在位、通暢的重要性，指導(dǎo)進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽;術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食10～14d，經(jīng)鼻飼來提供營養(yǎng)，講清方法與意義;講清術(shù)后早期活動的方法意義，術(shù)后早期制動者床上大小便的方法，并協(xié)助訓(xùn)練;③術(shù)前日:介紹麻醉方式、手術(shù)方法;告知術(shù)前禁食水8h意義、時(shí)間，備皮、洗澡、剃須、備血、藥物過敏試驗(yàn)、佩戴腕帶等的意義并實(shí)施;告知飾物、活動假牙取下的意義;講解術(shù)晨留置胃管、尿管方法、意義;講解術(shù)后回房體位和床上活動要求及意義，床頭抬高30°、翻身、抬臀、下肢活動，進(jìn)行訓(xùn)練;講解術(shù)后生命體征監(jiān)測的方法和意義;初步講解各種管道管理、壓瘡預(yù)防、下肢深靜脈血栓預(yù)防等可能的風(fēng)險(xiǎn)和需要患者配合的注意事項(xiàng);講解疼痛知識及應(yīng)對措施;鼓勵患者說出自己的疑惑和擔(dān)心給予適當(dāng)解答，緩解壓力。④手術(shù)日:術(shù)晨評估生命體征，更換衣褲，取下飾物與活動假牙，安慰患者，緩解緊張情緒，講清配合方法并下胃管，講清術(shù)前用藥目的并注射;與手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)格交接患者及相關(guān)事宜;術(shù)后患者麻醉清醒回房，責(zé)任護(hù)士妥善安置患者，告知手術(shù)順利，告知目前監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線、管道較多是暫時(shí)的，需要很好配合，給予安慰;各種管道妥善安置固定，告知患者和家屬各種管道的位置、意義，講清風(fēng)險(xiǎn)，防脫管的措施;講解氣管套管管芯的用途和保管，床旁備彎鉗的意義，一旦脫管的急救措施;告知吸氧、監(jiān)護(hù)的意義;告知各種用藥種類、目的、時(shí)間和途徑;講解氣道濕化意義和方法，人工鼻意義和使用;再次講清床上主動活動、叩背、有效咳嗽的意義方法，指導(dǎo)患者活動和咳嗽，不妥予以糾正;告知患者和家屬按需吸痰的意義，強(qiáng)調(diào)此項(xiàng)操作由護(hù)士完成;告知患者和家屬禁食水，口內(nèi)分泌物吐出，盡量不下咽，告知胃腸減壓的意義，告知鼻飼飲食開始時(shí)間;建立溝通模式，實(shí)際操作，消除患者顧慮;進(jìn)行疼痛評估，協(xié)助應(yīng)對;告知?dú)夤芮虚_、口腔、會陰護(hù)理及溫水泡腳意義、頻次和時(shí)間。⑤術(shù)后第1天:再次講解各種管道重要性及防止脫管的方法;告知床上坐起、床邊室內(nèi)活動的意義及配合方法，協(xié)助活動;講解防止墜床、跌倒意義與措施;講解鼻飼飲食的頻次、時(shí)間、種類，強(qiáng)調(diào)此項(xiàng)由護(hù)士完成;指導(dǎo)示范呼吸和有效咳嗽;講解憋尿的意義、拔除尿管的配合方法。⑥術(shù)后第2天:對患者和家屬進(jìn)行脫管、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)告知，講解防范措施;講解下床活動的意義并協(xié)助活動;講解鼻飼飲食種類和可能的反應(yīng)，指導(dǎo)鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素的食物。⑦術(shù)后3～10d:脫管、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)告知，講解防范措施;講解個(gè)人衛(wèi)生自理的意義，教會患者帶管刷牙、漱口、剃須、洗頭、沐浴方法;講解保持大便通暢意義，協(xié)助安全入廁;講解外套管和內(nèi)套管結(jié)構(gòu)和關(guān)系，講解嚴(yán)禁外套管脫出的意義、內(nèi)套管堵塞的嚴(yán)重性和一旦脫管、堵管的急救方法;講解術(shù)腔引流管拔除指征和注意事項(xiàng);教會患者和家屬檢查套管系帶打結(jié)是否牢靠、松緊合適否，教會內(nèi)套管的取出、清洗、消毒、放入方法，教會氣管切開皮膚切口的消毒和換墊，教會外出活動時(shí)使用人工鼻或紗布罩遮蓋，并講清楚各項(xiàng)操作意義;引導(dǎo)患者家屬購買電動吸引器、霧化吸入器和清管換墊物品，教會使用方法;使用激勵性語言，對患者的積極配合給予肯定，講解情緒管理的重要性和方法;根據(jù)不同術(shù)式，初步講解嘗試經(jīng)口進(jìn)食的方法、飲食種類等。⑧術(shù)后11～14d:講解經(jīng)口進(jìn)食的方法、飲食種類等，現(xiàn)場指導(dǎo)，觀察反應(yīng)，有誤咽嗆咳者，給予鼓勵;講解拔除胃管的時(shí)間與配合方法;教會患者堵管說話與他人溝通;觀察、指導(dǎo)和糾正患者或家屬各項(xiàng)操作細(xì)節(jié);教會患者自查痰液性狀、頸部有無包塊、體溫變化、呼吸變化、傷口局部情況等。⑨出院前1d:告知復(fù)查與后續(xù)治療重要性，告知復(fù)查時(shí)間、結(jié)賬流程、隨訪電話;講解出院后飲食、活動注意事項(xiàng)，適合的鍛煉身體意義、方法;講解自我護(hù)理的重要性;發(fā)放出院告知和氣管切開護(hù)理流程圖;講解套管拔除、發(fā)音訓(xùn)練的時(shí)間與方法。

2．3健康教育路徑實(shí)施效果評價(jià)

2．3．1評價(jià)指標(biāo):評價(jià)指標(biāo)主要包括［7，13，16－21］:健康知識知曉率或掌握程度、治療依從性、滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率、焦慮和抑郁發(fā)生率、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量評分、住院時(shí)間與費(fèi)用等。實(shí)施健康教育路徑患者健康知識掌握程度、治療依從性、滿意度明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率、焦慮抑郁發(fā)生率明顯下降，住院時(shí)間縮短，費(fèi)用減少。有研究者根據(jù)自我護(hù)理能力測定表(ESCA)對喉癌患者健康教育路徑實(shí)施后的自我護(hù)理能力進(jìn)行評價(jià)，ESCA量表有4個(gè)維度，即健康知識水平、自我責(zé)任感、自我概念和自我護(hù)理技能。分?jǐn)?shù)越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)。結(jié)果ESCA總分和四個(gè)維度評分均呈明顯上升趨勢，說明健康教育路徑實(shí)施后患者自我護(hù)理能力明顯提升［19］。2．3．2健康教育路徑的實(shí)施效果2．3．2．1提高了患者對疾病認(rèn)知水平，治療依從性增強(qiáng):知信行理論認(rèn)為［22］:知識和信息是建立積極、正確的信念與態(tài)度，進(jìn)而改變健康行為的基礎(chǔ)。患者對自身疾病認(rèn)知水平能夠充分反映健康教育效果。健康教育路徑有準(zhǔn)確的時(shí)間框架和教育內(nèi)容，把健康教育的軟指標(biāo)變成具體時(shí)間執(zhí)行的硬指標(biāo)，護(hù)士根據(jù)疾病的轉(zhuǎn)歸過程，進(jìn)行全面的疾病知識教育，能夠顯著提高對疾病認(rèn)知水平［17，20－22］。治療依從性是指患者的行為(如活動、飲食與用藥等)與醫(yī)囑的一致程度。傳統(tǒng)的健康教育模式缺乏計(jì)劃性，內(nèi)容過于隨意。健康教育路徑應(yīng)用保證了教育有條不紊進(jìn)行，患者對疾病認(rèn)知水平提高，為自覺尋求遵醫(yī)行為奠定基礎(chǔ);同時(shí)，患者形成積極的自我概念，有研究表明，接受過有效健康教育的患者能夠提高自我保健水平，遵醫(yī)主動性增強(qiáng)［17，23］。有研究表明對患者及家屬進(jìn)行有目的、有計(jì)劃、循序漸進(jìn)的教育活動能增加患者及家屬依從性，更多地體現(xiàn)人文關(guān)懷，避免因個(gè)人的水平、能力、責(zé)任的差異而造成的遺漏、疏忽甚至錯誤，減少護(hù)理行為的隨意性、盲從性［17，24，25］。2．3．2．2提升患者自我護(hù)理能力，改善心理狀態(tài):責(zé)任護(hù)士識別患者的自理需求，進(jìn)行有效的健康教育，幫助其掌握自理知識和技能，消除患者負(fù)性情緒，是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵;健康教育路徑實(shí)施后患者自我護(hù)理能力明顯提升，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善喉癌患者心理健康，提升患者的生活質(zhì)量［19，26］。有研究顯示，路徑式健康教育能夠很好地提升喉癌患者自我護(hù)理能力，對喉癌患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義［17］。健康教育路徑應(yīng)用可以緩解乳腺癌患者的焦慮情緒，明顯改善心理狀態(tài)［16］。2．3．2．3提高了患者滿意度，融洽了護(hù)患關(guān)系:根據(jù)健康教育路徑進(jìn)行健康教育，患者可以清楚地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，由被動變?yōu)橹鲃优浜现委熥o(hù)理，護(hù)士由被動服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)，有計(jì)劃、頻繁的、一對一的護(hù)患交流融洽了護(hù)患關(guān)系，提高了患者滿意度［16，18，26］。江育琴等［27］研究顯示臨床路徑表與計(jì)算機(jī)結(jié)合的模塊式健康教育的應(yīng)用提高了患者對疾病認(rèn)知水平，由被動轉(zhuǎn)化為積極主動的康復(fù)訓(xùn)練，患者滿意度顯著提高。2．3．2．4提高了護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生:傳統(tǒng)的健康教育目標(biāo)不夠明確，護(hù)士缺乏對患者系統(tǒng)、全面的健康教育，易出現(xiàn)并發(fā)癥。健康教育路徑應(yīng)用，改變了護(hù)士的工作態(tài)度和價(jià)值觀念，健康教育內(nèi)容細(xì)化到每一天，如術(shù)后指導(dǎo)早期活動、有效咳嗽等，預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生。及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)，有效控制環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高了護(hù)理細(xì)節(jié)管理力度，從而保證安全。責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行每日教育中，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情變化，并積極處置，使并發(fā)癥的發(fā)生降低到最?。?6］。2．3．2．5提高了護(hù)士健康教育能力:健康教育路徑應(yīng)用使教育流程清晰具體，按照路徑進(jìn)行，減少了工作盲目性，避免護(hù)士因工作繁忙、水平差異等造成遺漏。健康教育路徑促使責(zé)任護(hù)士和患者明白什么時(shí)間需要什么、如何做，提高了護(hù)士健康教育能力［6，17，25］。2．3．2．6提高了服務(wù)效率，節(jié)省資源，降低成本:臨床低年資護(hù)士?？浦R掌握不扎實(shí)、溝通技巧運(yùn)用不靈活，教育效果較差，浪費(fèi)時(shí)間人力資源。有研究證實(shí)［13，15］，實(shí)施健康教育路徑利于護(hù)士對患者進(jìn)行系統(tǒng)、動態(tài)、有針對性健康教育，快速提高教育質(zhì)量，服務(wù)效率高，節(jié)省護(hù)理人力資源。健康教育路徑的制定、應(yīng)用使護(hù)理工作有計(jì)劃性、科學(xué)性，明確了患者檢查、治療、護(hù)理的時(shí)間和流程，提高了工作效率，減少了并發(fā)癥發(fā)生，縮短了住院日，降低了費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源，降低了成本。喉癌患者健康教育路徑是以患者住院天數(shù)為橫軸，以健康教育內(nèi)容為縱軸。路徑的主要實(shí)施者為責(zé)任護(hù)士，教育對象是患者和家屬。分析喉癌患者圍術(shù)期健康教育需求并確定目標(biāo)是路徑制定的前提。健康教育路徑的時(shí)間以入院日、入院第2～3天、術(shù)前日、手術(shù)日、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后3～10d、術(shù)后11～14d、出院前1d分布能夠更全面、適時(shí)、有針對性地對患者進(jìn)行健康教育。健康教育路徑的實(shí)施能夠提高患者對疾病認(rèn)知水平，治療依從性明顯增強(qiáng);提升患者自我護(hù)理能力，改善心理狀態(tài);提高患者滿意度，融洽護(hù)患關(guān)系;提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生;提高護(hù)士健康教育能力;提高服務(wù)效率，節(jié)省資源，降低成本。圍術(shù)期對喉癌患者實(shí)施有效的健康教育尤為重要，健康教育路徑是實(shí)施健康教育的有效方法。

作者：張淑彩 單位：中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院耳鼻咽喉