公共衛生監測系統衛生經濟學評價研究

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摘要：衛生經濟學評價支持公共衛生決策。本文梳理公共衛生監測系統的衛生經濟學評價研究現狀，在借鑒國內外相關研究的基礎上，對我國公共衛生監測系統的衛生經濟學評價提出建議。

關鍵詞：公共衛生監測；衛生經濟學評價

一、公共衛生監測系統衛生經濟學評價的現狀

1．公共衛生監測系統評價

公共衛生監測系統的評價已成為公共衛生監測系統研究的熱點之一。世界衛生組織（WHO）于1997年形成流行病學監測系統的評價方案[4]。美國[5]、加拿大[6]和歐洲[7]分別于1988年、2004年和2006年開始發展監測系統評價框架。對監測系統衛生經濟學評價的認識近來年有所加強，但研究和應用仍嚴重不足。監測系統的綜合評價方法不僅涉及流行病學，更要涉及社會經濟方面，但目前相關屬性的評價比較缺乏[8]。例如，WHO的傷害監測系統評價指南，對評價指標提出了簡易性、靈活性、及時性、實用性、穩定性、可接受性、可靠性、安全性和保密性等要求，卻沒有衛生經濟學評價內容[9]。部分指南[6,10]開始關注資源投入或成本效果問題，但內容較少。研究顯示[8]，現有監測系統的評價研究對系統效率指標（及時性、敏感性等）幾乎均有涉及，系統功能性指標（可接受性、靈活性、簡易性、穩定性等）在多數研究中涉及，而經濟指標中的成本指標僅三成左右的研究提及，經濟指標中的效率和效果指標僅二成左右的研究提及；對監測系統進行衛生經濟學投入產出綜合分析的研究則更少。

2．其他衛生領域的衛生經濟學評價

公共衛生監測系統的衛生經濟學評價發展落后于其他衛生領域的經濟學評價。在公共衛生領域，衛生經濟學評價廣泛應用于糖尿病、高血壓等慢性病，艾滋病、結核病等傳染病以及控煙等衛生干預項目的評價[11]。衛生經濟學評價在藥物經濟學評價領域的發展最為迅速，包括我國在內的多個國家已發表正式的藥物衛生經濟學評價指南，被認為也可應用于公共衛生領域。目前已形成多種常見的衛生經濟學評價通用指南，包括研究質量評價（QHES）工具和衛生經濟學評價報告標準共識（CHEERS）清單等[12]。其中CHEC被認為是衛生經濟學項目評價的最低標準,而CHEERS被廣泛認可。WHO了總體成本效果分析相關指南[13]和監測及反應系統的成本效益評價指南[14]。目前公共衛生監測系統的衛生經濟學評價研究積累尚顯不足，但現有指南也有一定借鑒價值。

二、國內外監測系統衛生經濟學評價的研究實踐

WHO相關專家曾指出[14]，沒有涉及后續采取行動的監測信息價值是無形的、難以測量，這種信息屬于知識，本質上具有價值。蔡智強[15]等也提出，監測可分為以信息傳播為結束的監測和以公共衛生行動為結束的監測。據此，將公共衛生監測系統的衛生經濟學評價分為兩類：一類是監測與反應干預行動緊密相連的監測系統，行動產生的健康產出可得；另一類的范疇只包括前期監測活動，傳統的健康效果、效益、效用測量內容不可得。總體上，目前國內外監測系統的衛生經濟學評價研究范圍小，積累少，分散化，且不同特點的公共衛生監測系統衛生經濟學評價研究方式差異較大。

1.第一類監測系統

監測包括緊密而明確的后續行動，可測量對比采取行動前后的健康產出差異，常測量質量調整生命年（QALY）等效用指標或發病率、致畸率、死亡率等效果指標。陳向陽[16]等和沈云良[17]等分別對浙江省麻風可疑癥狀監測系統進行了成本效用、成本效果及成本效益評價，這兩個研究的相關系統運作與麻風的排查確診、預防控制、轉診等系列措施緊密相連。X.Guo等[18]對荷蘭豬瘟監測的成本效果和成本效益進行分析，效果用豬瘟監測反應系統減少的感染持續時間和被感染農場數衡量。

2．第二類監測系統

（1）傳染病監測方面，效果通常從時和量兩方面比較。張紅強[19]等對玉溪市疾病監測信息系統的運行效果和成本進行了分析，根據往年的疫情平均病例數和所需人力、物力計算日、周、旬報告方式的成本，效果僅關注報告的及時性。YanDing[20]等對我國流行病早期預警系統，不同機構在早期預警上成本效果進行比較分析，衡量效果采用報告事件數。DanielaC.HADORN[21]等分析了瑞士羊牛的藍舌病監測系統使用不同檢測方法和流程的成本效果，用8型藍舌病病毒(BTV-8)的感染檢出能力描述效果。JulieRivière[22]等對法國野生動物牛結核病監測系統采用的兩種被動監測和一種主動監測方式的成本效果進行分析，效果參照發病檢出率。JessicaM.Healy等[23]對美國加利福尼亞州西尼羅河病毒監測方法的成本效果進行分析，效果參照陽性檢出數量。（2）慢性病方面，絕大多數監測系統的本質是信息收集和登記，引起的干預行動難以明確劃定，采用效果（發病率、病死率、致畸率等）、效用（QALY等）進行評價的難度很大。這些慢性病相關監測系統主要產出是疾病流行和相關人群情況，為慢性病進一步的預防控制提供信息。我國典型的慢性病相關監測系統有腫瘤登記系統、死因監測系統、危險因素監測系統等。我國對這類慢性病監測系統的相關經濟學評價研究很少。馬悅善[24]等對腫瘤登記報告的全部費用采用直接法進行統計、分析。國外研究以成本分析為主，已積累比較豐富的慢性病監測系統成本分析經驗，尤其是腫瘤登記系統方面。JoshiR等[25]對印度農村地區以死因推斷為基礎的死因監測系統進行了成本分析。ZanettiR[26]等對歐洲癌癥網的登記點進行成本測量，并指出用監測工作人員發表同行評審文章的影響因子總和描述產出的做法存在片面性。國際登記成本測算工具（RegistryCostingTool）應用于不同經濟發展水平國家的腫瘤登記成本測算[27]，取得了較好效果[27～31]。根據實際情況，該工具也可通過進一步調整和定制，以提高適用性。TanyaN.Martelly[32]等對該工具進行了調整，對癌癥和心血管綜合登記進行成本分析。EstherdeVries[33]等對該工具進行了定制，對哥倫比亞的5個區域性人群腫瘤登記處進行了成本測算。

三、我國公共衛生監測系統衛生經濟學評價的建議

1．基本共識

（1）明確研究角度。分別從政府、衛生系統、社會的角度進行研究，在投入產出的測算上會有所不同。但在實際應用中不應限于這些角度，例如有的公共衛生監測系統的主要成本有時不是醫療成本，此時按建設期和運行期所需人財物歸集，采用項目管理人（projectmanag－er）這一角度可能更加合理。（2）注意研究時限。完整的公共衛生項目評價應包括識別、準備、實施、完成等階段。在公共衛生監測系統的衛生經濟學評價中，應明確評價涉及的階段和時間長度。（3）不確定性分析。經濟學評價過程的研究設計、角度、成本、產出、數據等方面都可能存在不確定性。模型研究能更快實現投入產出的長期效果評價，但在應用中的假設也會加大不確定性。如上所述，公共衛生監測系統的衛生經濟學評價經驗十分有限，研究方法、參考資料和數據的不確定性比一般領域的衛生經濟學評價更大，不確定性分析是保證應用質量的重要方面。根據WHO相關衛生經濟學評價指南和我國藥物經濟學評價指南，敏感性分析可作為不確定性分析的主要方法。（4）注意貨幣的時間效應，合理貼現。貼現率選擇實際受多種因素的影響，有學者曾建議公共項目投資使用雙曲貼現率。但目前公共衛生監測系統衛生經濟學評價應用尚不成熟，對貼現率的選擇過于復雜是不現實的。即使在發展較快的藥物經濟學評價領域，也大多采用3%或5%兩種推薦的貼現率[34]。因此，公共衛生監測系統的衛生經濟學評價在同類項目中應盡可能使用同一貼現率，結合實踐和指南要求進行敏感度分析。WHO建議對投入指標，在采用3%貼現率的基礎上進行到6%的敏感性分析；對產出指標，在3%貼現率基礎上進行到0%的敏感性分析。我國藥物衛生經濟評價指南則提出，采用一年期國家指導利率或國債利率，敏感性分析范圍0～8%。

2.我國公共衛生監測衛生經濟學評價建議

（1）公共衛生監測系統的衛生經濟學評價是公共衛生決策的重要依據，其需求與發展程度不平衡。我國相關經驗，尤其是第二類監測系統中的慢性病監測系統的衛生經濟學評價非常缺乏。借鑒國內外在監測系統評價及衛生經濟學評價方面的經驗，對我國公共衛生監測系統的衛生經濟學評價的探索是可行及必要的。（2）我國公共衛生監測系統的衛生經濟學評價應遵循衛生經濟學評價的相關基本要求；同時，目前已有指南和其他領域的衛生經濟學評價經驗也有一定的借鑒作用。（3）我國公共衛生監測系統的衛生經濟學評價應從監測系統的個性出發。根據國內外研究經驗，第一類監測系統適用經典的衛生經濟學評價方法，根據監測內容，采用成本效果、成本效用等方法進行評價。第二類監測系統中，傳染病監測系統的產出可從時和量兩方面進行討論；慢性病監測系統的衛生經濟學評價難度最大，目前國內幾乎沒有這方面的研究，具有很大的發展空間；而腫瘤登記系統成本分析是國外近年來一個研究熱點，形成了比較成熟的成本測算工具。目前可借鑒國外相關成本測算工具及在研究中被廣泛應用的微觀成本法，根據我國監測系統相關工作流程，進行模塊再設計，用于我國慢性病相關監測系統的成本分析。由于衛生經濟學評價的產出、效果極具復雜性，可根據評價目的與評價重點，積極嘗試用層次分析、模糊評價等多種方法對公共衛生監測系統的產出評價進行探索。

參考文獻

[1]胡紅濮,代濤,高星.加拿大衛生決策支持系統的發展與啟示[Z].中國醫學科學院/北京協和醫學院醫學信息研究所/圖書館2011年學術年會，2012.

[2]石菊芳,代敏.中國癌癥篩查的衛生經濟學評價[J].中華預防醫學雜志,2017,51(2).

[3]劉萬洋,劉炯,陳杰,等.發展中國家公共衛生監測[J].中國衛生事業管理,2003,19(12):763-764.

作者：杜晨蕾 吳靜 趙琨 郭武棟 王嘉藝 單位：中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心 國家衛生計生委衛生發展研究中心 內蒙古醫科大學