兒童咳嗽哮喘臨床治療的藥物經濟學
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【摘要】目的探究兒童咳嗽變異性哮喘臨床治療的藥物經濟學評價。方法選取2016年8月至2017年7月期間廣東省佛岡縣人民醫院收治兒童咳嗽變異性哮喘患兒170例作為研究對象，采用數字隨機分為三組，A組50例患者采用布地奈德氣霧劑治療、B組60例患者采用布地奈德氣霧劑聯用孟魯司特鈉咀嚼片治療、C組60例患者采用孟魯司特鈉咀嚼片聯用沙丁胺醇氣霧劑治療，觀察3組患者的治療效果及成本-效果等情況。結果A組治療總有效率為82.00%（41/50），B組為96.67%（58/60），C組為90.00%（54/60），C組總有效率明顯優于A組，B組優于A、C組（P＜0.05）；治療后B組患者肺功能各指標水平優于A、C組（P＜0.05）；3組不良反應發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。經濟學評價結果顯示，經過4個月治療后，C組C/E較高，明顯優于A、B組（P＜0.05），而A組與B組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論采用布地奈德氣霧劑聯用孟魯司特鈉咀嚼片治療兒童咳嗽變異性哮喘具有較好的臨床療效，安全性高，更具有經濟性。
【關鍵詞】兒童；咳嗽變異性哮喘；臨床療效；成本-效果分析
咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種臨床較為常見的呼吸系統疾病，多表現為慢性咳嗽、氣道高反應，13歲以下的兒童為主要發病人群[1-2]。患兒一旦患病，若不及時采取治療可使病情遷延，嚴重情況下可發展為支氣管哮喘，給患兒的身體健康帶來危害。目前，臨床治療CVA的藥物較多，主要包括支氣管擴張劑、吸入性糖皮質激素（ICS）、白三烯受體拮抗劑（LTRA）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、口服激素、抗IgE抗體制劑等，其臨床治療效果存在一定差異，需要持續治療3個月以上，且藥品價格亦有較大差距[3]。本研究就兒童CVA臨床藥物治療的經濟學情況進行分析，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取2016年8月至2017年7月廣東省佛岡縣人民醫院收治的170例CVA患兒作為研究對象，納入研究之前所有患兒均未使用過研究藥物治療；排除由于胃食管反流、鼻后滴漏綜合征以及呼吸道反復感染等原因引起的慢性咳嗽。采用隨機數字表法將患兒分為3組，A組50例患兒中，男28例，女22例，年齡4～15歲，平均（6.3±0.9）歲；B組60例患兒中，男36例，女24例，年齡4～14歲，平均（6.4±0.5）歲；C組60例患兒中，男37例，女23例，年齡4～15歲，平均（6.8±0.9）歲。3組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2治療方法對所有患兒均進行化痰、止咳、平喘等常規治療，待其病情穩定后針對3組患兒給予不同的藥物進行治療。A組給予布地奈德氣霧劑（山東魯南貝特制藥有限公司，批準文號：國藥準字20030987；規格：200撳，0.1mg/撳；）進行霧化吸入，0.8mg/次，2次/d，治療時間為4個月[4]。B組患兒在A組治療基礎上口服孟魯司特鈉咀嚼片（四川大冢制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20064828；規格：5mg×7片），1次/d，3～5歲患兒劑量為4mg，6～12歲患兒劑量為5mg，治療時間為4個月。C組給予孟魯司特鈉咀嚼片聯合沙丁胺醇氣霧劑治療，孟魯司特鈉咀嚼片用法用量與B組相同，在此基礎上采用硫酸沙丁胺醇（GlaxoWellcomeOperations，英國，批準文號：注冊證號H20140029；規格：20ml）進行治療，1ml沙丁胺醇+0.9%氯化鈉注射液2.5ml霧化吸入，15min/次，3次/d。在治療過程中根據患者病情調整ICS劑量，個體化用藥，持續治療4個月后隨訪3個月。所有患兒均定期到醫院進行復診。1.3觀察指標1.3.1肺通氣指標所有患兒在治療前及治療1周、1個月、2個月、3個月、4個月后均檢測肺通氣功能，包括呼氣流速峰值（PEF）占預計值的百分比（PEF占預計值百分比）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分率（FEV1/FVC）[5-7]。1.3.2臨床療效顯效：治療1周內咳嗽等癥狀消失，持續治療后3個月內無復發；有效：治療1周內咳嗽等癥狀減輕，1個月內消失，持續治療后3個月內無復發；無效：治療1個月后咳嗽癥狀沒有明顯減輕甚至加重[8]。總有效率（%）=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。1.3.3安全性觀察3組患兒是否存在胃部不適、心悸、口干等不良反應發生。1.4成本確定成本是指某個特定治療方案所消耗資源的總價值，包括直接成本、間接成本和隱形成本[9]。直接成本包括掛號費、檢查費、藥品費、診療費等；間接成本是疾病造成的誤工費以及傷殘、病死等引起的費用；隱形成本是患者在接受治療過程中所經歷的痛苦、悲傷等（無法用貨幣表示的費用）。本研究對象為兒童，因此不存在誤工費，且患兒是來自不同經濟層面的家庭，其父母陪護費比較難統一計算，國內、外對隱性成本的轉換及計算尚缺乏統一方法，為了避免數據造成的偏差，本研究成本只計算直接成本。掛號費、檢查費、診療費等按照2015年廣東省醫療服務價格計算，藥品費用按照2015年廣東省藥品第三方采購平臺中標價格為計算依據，得到人均成本。經過治療后患兒癥狀明顯改善，治療成本為患兒治療后癥狀緩解的成本。3組患兒來著同一家醫院，即掛號費（1元/次，4次）、普通門診診查費（3元/次，4次）、肺通氣功能檢查費（115元/次，4次）均相同，其中A組患兒的化痰、止咳、平喘等常規治療平均為462元，布地奈德氣霧劑每盒72.5元，治療4個月大約使用11盒，因此人均成本（CA）為1735.50元；B組患兒的化痰、止咳、平喘等常規治療平均530元，布地奈德氣霧劑每盒72.5元，孟魯司特鈉咀嚼片30元/盒，治療4個月分別使用11盒、17盒，因此人均成本（CB）為2313.50元；C組患兒的化痰、止咳、平喘等常規治療平均492元，孟魯司特鈉咀嚼片每盒30元，沙丁胺醇氣霧劑氣霧劑90元/盒，治療4個月分別使用17盒、18盒，因此人均成本（CC）為3098.00元。1.5敏感性分析以臨床治療效果為指標，比較不同治療方案單位治療效果的成本差別，即單位治療效果所需成本，即成本效果比（C/E），但由于C/E比值的相對性在各方案互斥時易導致得出錯誤的評價結論，因此對互斥方案進行敏感性分析[10]。本研究以研究藥品價格降低10%為標準進行敏感性分析。1.6統計學分析本研究選用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，其中計量資料用±s表示，展開t檢驗；計數資料以%表示，展開χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1療效比較3組患兒的治療總有效率比較，C組明顯優于A組，B組優于A、C組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）.2.2肺功能指標比較3組患兒治療前FVC、FEV1及FEV1/FVC和PEF水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，3組患兒的FVC、FEV1及FEV1/FVC和PEF水平均明顯上升，且C組各指標水平優于A組，B組明顯優于A、C組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。2.3安全性比較A組患兒出現胃部不適2例（4.00%），B組患兒出現胃部不適、心悸、口感分別為1例（1.67%）、1例（1.67%）、1例（1.67%），總不良反應為3例（5.00%）；C組患兒出現胃部不適、心悸分別為2例（3.33%）、1例（1.67%），總不良反應為3例（5.00%）。3組患兒不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。2.4成本-效果分析經過4個月治療后，C組C/E較高，明顯高于A、B組（P＜0.05），而A組與B組比較差異無統計學意義（P＞0.05）.3討論CVA又稱為隱匿性哮喘或者過敏性哮喘，病情容易反復發作。該疾病還具有氣道高反應性，在特殊氣味、冷氣以及運動等情況下容易發病。但是，CVA在臨床上不具備典型的臨床癥狀，所以很容易造成誤診，嚴重耽誤治療。由于目前兒童CVA患病率高、兒童醫療保障體系不完善等問題，醫療費用成為患兒家庭的沉重負擔；有的家庭甚至因為子女醫療費用開支龐大而入不敷出。隨著人們用藥意識的逐步提高，在藥物的選用原則上，除了需要考慮藥物的安全性和有效性外，經濟性已成為指導臨床治療決策與合理用藥的重要指標。如何安全、有效、經濟地使用藥物成為藥學工作者研究的主要任務[11]。在新的醫療改革背景下，合理配置醫療資源，有效節約醫療成本，降低患者經濟負擔，如何解決老百姓“看病難、看病貴”是當前最需要解決的問題。ICS和LTRA均為臨床治療兒童CVA的一線藥物，而且也是臨床選擇性最大、患兒依從性較好的藥物。因此，本課題旨在從患者、醫院、社會角度出發，利用決策樹模型，采用成本-效果分析法對LTRA單用、聯用ICS或聯合沙丁胺醇氣霧劑在治療兒童CVA的療效及其藥物經濟學進行前瞻性研究。本研究結果顯示，在治療總有效率及肺功能各指標水平方面，C組優于A組，而B組明顯優于A、C組，但3組患者的不良反應發生率差異無統計學意義，說明聯合用藥效果優于單獨用藥，且布地奈德氣霧劑聯用孟魯司特鈉咀嚼片治療效果最高，三種藥物均具有較高的安全性。而經濟學評價結果顯示，經過4個月治療后，C組C/E較高，明顯優于A、B組，而A組與B組比較差異不顯著；敏感性分析結果說明上述研究比較穩定，提示B組治療方案更具經濟性。布地奈德為糖皮質激素，親脂基團能夠從細胞中透過，在一定程度上可以降低過敏活性介質過多釋放，發揮良好的抗炎作用。孟魯司特為非激素類抗炎藥，屬于一種可以口服的白三烯受體拮抗劑，從根本上減少氣道中由于變應原刺激而出現的非細胞性炎癥物質和細胞性炎癥物質，從而改善患者的氣道炎癥，有效控制哮喘癥狀。研究顯示，孟魯司特與布地奈德聯合治療兒支氣管哮喘有良好的效果[12]。沙丁胺醇能有效舒張患兒支氣管平滑肌，幫助患兒解除支氣管痙攣，結合布地奈德可以有效抑制炎癥反應，消除氣道炎癥反應，使得患兒支氣管平滑肌中的β-受體敏感性得到提升[13]。國內學者蘇雪清也進行了類似研究[14]，認為兩者聯合治療是經濟有效的，該研究報道比較了布地奈德氣霧劑+氨茶堿片、舒利迭（沙美特羅替卡松氣霧劑沙美特羅替卡松氣霧劑）+孟魯司特咀嚼片、布地奈德氣霧劑+孟魯司特咀嚼片三種方案治療CVA的成本-效果分析，得出舒利迭+孟魯司特咀嚼片為最佳方案的結論；劉希君[15]報道比較了孟魯司特口服、吸入布地奈德、孟魯司特聯合吸入布地奈德治療CVA的成本-效果，得出孟魯司特鈉聯合吸入布地奈德是治療咳嗽變異性哮喘經濟有效的治療方案。上述結果均與本研究結果一致，說明ICS與LTRA聯合治療CVA效果顯著，且孟魯司特與布地奈德聯合治療兒支氣管哮喘更具有經濟性。本研究局限性在于樣本研究過程中治療周期較短、樣本量不足所導致的結果偏倚，不能及時反映出臨床療效。今后，在研究許可的情況下可延長治療周期、擴大樣本量，以便更好地觀察CVA患者癥狀改善的動態過程，更準確地評價臨床療效。本研究未能夠對哮喘患者進行辨證分型，可進一步對不同辨證分型的患者進行觀察及討論。
參考文獻
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作者:何寶區 莫坤梅 易樂春 范春雨 馮智勇 李惠姍 單位:廣東省佛岡縣人民醫院
