醫?；鸸芾砉ぷ鞯碾y點對策探討
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摘要：目前，醫保基金主管部門主要采用協議的方式對醫保定點醫療機構實施管理，定點醫療機構常常會出現違規使用基金、分解住院等不合規方式報銷醫?；鸬那闆r，這嚴重影響了醫?；鹪卺t療保障中的作用。本文對醫療保險基金監管問題進行分析，并提出了個人的見解與建議。
關鍵詞：醫保基金；管理；監管
醫?；鹗菂⒈Ｈ死U費和各級政府補助或企事業單位繳納參保費用所積累而成的基金，由醫療保險經辦機構組織管理，并在執行醫療費用賠付時，根據相關賠付辦法付給參保人的醫療費用。作為醫療保障體系中不可或缺的組成部分，醫?；鹂梢哉f是醫療保障的生命線，只有合理地使用，充分發揮醫?；鹪卺t療待遇支付中的作用，才能保證整個醫療保障體系的正常運轉。
一、醫保基金管理工作存在問題及原因分析
（一）存在騙取、套取醫?；瓞F象
部門醫療機構還存在逐利思想，且法制意識淡薄，在具體操作中，會利用政策死角，通過各種手段來騙取、套取醫保基金。例如醫院通過掛床住院等形式，來惡意騙取醫療保險費用；更有甚者，故意延長住院時間，以便進行更多檢查和治療，浪費醫療資源的同時，也給醫保基金造成很大損失。以清流縣為例，2017年全縣稽核發現違規醫療行為2000余人次，下發整改指令書57份，涉及違規資金19.38萬元。
（二）醫保基金管理停留于業務層面
醫保基金管理的重點一直停留于基金的收支平衡、業務流程的規范和財務管理的合規，缺乏對醫保基金管理的活動風險的科學分析和控制。同時，醫保基金實現保值、增值主要的渠道是存入銀行，雖然這樣的方法能夠保證基金安全，但是其增值能力較低，很難滿足逐年增長的醫療物資價格和人民日益增長的醫療需求。
（三）基金監管乏力、監督不到位
目前，醫療服務監管主要根據醫療服務協議，采取人工核查方式為主，由于醫保業務的專業性強、涉及環節多，加上定點醫療機構分布廣、機構數量非常多、住院患者數量龐大，監管人員的監管工作量大，常常顯得力不從心，監管的方式、方法和手段過于單一。其次，對于違規行為的懲罰力度不夠、違規成本低、懲罰措施落實不到位等，使得醫療機構和藥店即使在受到懲罰后，也可能出現再次違規的情況。監管乏力、懲罰不嚴間接導致管理弱化，醫療保險基金的保障機制也被同步被弱化。
（四）部門協作機制不通暢
醫保基金的管理，會涉及到多個不同的部門，包括衛生、藥監、物價、醫改辦、醫保局等部門。各相關部門間未進行有效的政策對接和落實，使得醫?；鹣嚓P政策得不到最佳設計，醫?；馃o法有效發揮其醫療保障作用。另外，醫療行業信息不對稱、有關制度存在漏洞、相關改革措施銜接不夠緊密等諸多問題，也限制了醫保基金安全、高效使用，造成醫?；鸬牧魇Ъ袄速M，損害了廣大人民群眾的合法權益。面對目前醫保基金管理形勢，建立切實有效的醫保基金監管機制迫在眉睫。
二、完善醫保基金管理工作的建議
（一）多渠道加強醫?；鸨O管
要防止醫保基金流失，保證醫?；鸬陌踩?，有效監管是最重要的環節。醫保經辦機構有必要成立專門的稽核科室推進醫療保險稽核工作，采取重點稽核與普遍稽核相結合、定期稽核與不定期稽核相結合、上門稽核與上機稽核相結合、明查與暗訪相結合開展稽核工作。一要完善醫療保險稽核的監管依據、處罰標準等方面的內容，進一步規范和細化各項政策及措施，明確界定醫保藥品報銷目錄范圍，制定總費用控制和分級診療等相關政策和監管標準。二是優化住院過程監管，患者在治療過程中的情況多樣，醫?；鸸芾聿块T應從抽查床頭登記表、核實住院人員，檢查冒名頂替、偽造病歷記錄、串換藥品等方式上優化，加強對項目費用的合規性、合理性和診療的科學性方面檢查，確保醫保基金有效監管。三是強化政策宣傳，定點醫療機構醫務人員和參保人員往往對政策不夠熟悉，給部分醫療機構留下可乘之機。做好對定點機構的宣傳培訓，要求經辦人員吃透政策，遵循協議約定，讓公立醫院回歸到公益性質、醫生回歸到看病角色、藥品回歸到治病功能，為患者提供高效的醫療服務；還要對參保人員進行宣傳，通過廣而告之的方式，讓參保人員知曉醫保政策，充分發揮群眾監督作用，利用輿論影響力遏制違規行為的發生。四是將醫保服務窗口前移，在定點醫療機構設置醫保服務站，在做好服務工作的同時，將系統稽核與現場稽核結合起來，及時發現不屬于醫?；鹬Ц兜尼t療費用。五是加強對定點零售藥店的監管。督促定點零售藥店履行協議，不定期開展專項檢查工作。
（二）增強醫?；鸸芾淼挠媱澬院涂茖W性
加強醫保基金收支預算管理。嚴格執行基金管理財務政策，按照要求編制基金收支預算，在編制收支預算時要充分利用當地經濟發展水平、年齡結構、醫療費用增長趨勢等數據進行分析，力求收支預算工作做準、做實。建立醫?；疬\行情況分析和風險預警機制，選擇較為合適的數據分析軟件，深入分析基金運行數據與統計的相關數據信息，及時發現基金面臨的風險因素和存在的問題，找出解決問題方法和思路，提出改進措施和政策調整建議，遏制問題在最初狀態，從而提高基金的使用效率。
（三）加強相關部門協同配合
醫?；鸸芾砩婕暗沫h節非常多，在管理過程中，除了需要醫保政策外，還要有藥品、物價、衛生各方面的政策支持。因此，醫療改革和基金運行的每個部門要提高協作、密切配合，改變政策制定不符合管理實際的狀況，破除各自為政局面。各相關部門應該加強彼此合作，積極探討從病人住院就醫到報銷環節下存在的藥品價格、醫療服務和報銷政策等一體化的政策法規，有效解決利用政策漏洞，騙取、套取醫?；鸬默F象。
（四）完善醫療服務監控體系建設
由醫?；鸸芾聿块T、醫療機構、軟件開發商共同研究軟件系統整體規劃，開發出由電子病歷管理、醫療待遇系統、醫院管理系統、中心統計分析、定點醫療機構進銷存管理系統等組成的信息系統監管體系，有效利用醫保大數據，采用高科技含量的計算機信息技術構建“升級版”的在線醫療費用稽核系統、反應靈敏的風險預警系統能夠較全面監控醫療機構醫療行為。如：構建醫療待遇系統和醫院管理系統相銜接的在線監控審核系統，實現對醫院醫療行為的實時監控和預警。按照醫保有關管理政策建立相應的預警指標，比如設定每人每天吸氧不允許超過24小時、住院天數計入不計出、藥品報銷目錄等重點數據預警，及時發現醫院醫療行為的違規行為，最大限度減小基金運行風險。
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作者:李麗芬 單位:三明市醫療保障基金管理中心清流管理部