談職工醫保基金支付管理國際比較

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隨著我國基本醫療保險的普及和推廣，面對職工醫保基金的總量積累和大額收支的難題，如何有效使用和高效管理我國職工醫保基金的同時兼顧社會公平和效率在學界引起廣泛討論。醫療服務的供給離不開醫保基金的支持，從醫療保障基金運行的籌集、管理和支付三個環節出發，本文重點分析基金支付環節中尚存在的問題，總結國內外醫保基金支付方式的經驗，以確保合理合法使用醫保基金，避免惡性騙取醫保基金案件的發生，進而推動我國建立籌資和待遇完全一致的覆蓋全民的國民健康保險制度。

1文獻綜述

學者陳起風（2019年）將醫保基金管理環節劃分為基金征收環節、基金管理環節、基金支出環節，基于百余起騙保案的實證研究將研究視角集中于醫保基金外延的后兩個階段。學者袁濤（2018年）認為，籌資和給付是醫保基金制度運行的核心，籌資和給付的可持續是制度發展的基石，“以支定收”編織醫保資金的預算，堅持“以收定支”確定醫保資金的支出預算。學者焦衛平（2020年）認為，在提高基金的使用效率的同時使群眾能獲得優質醫療衛生服務的關鍵是醫保基金收支的動態平衡。

2現行問題

基本醫保基金管理中存在的制度缺陷，尤其是支付方式的漏洞為醫療服務提供方侵占醫保統籌基金創造了可乘之機，相較于基金的籌集環節和基金的監管環節，發生在醫保基金支付環節的欺詐更常見、更復雜、更惡劣、更為隱蔽，是醫保基金管理中的重中之重。學者陳起風（2019年）認為，使用本人醫保卡的個人賬戶余額在定點醫療機構購買“醫保三目錄”之外用品的行為，只能算作是參保人不合理的支配了個人賬戶資金，并未侵犯代表公共利益的門診統籌基金和住院統籌基金，因此客觀來看這種行為不能稱之為騙保行為。

2.1醫療服務提供方

我國基層公立醫院的首診能力薄弱，分級診療、上下聯動模式落地開花的難度較大。我國固有看中醫院口碑、高技術水平醫師、認準三甲大醫院的醫療衛生消費習慣，使得基層公立醫院面收入有限、維持運行成本高的生存壓力。迫使基層公立醫院走上了靠騙取醫保統籌基金度日的不法之路。醫療衛生領域的高技術門檻，以及醫患之間信息的不對等使得醫療結構具有明顯優勢的議價能力，醫療機構的供給方出于規避診療風險或謀取私利的動機，采取非法行為謀求不當得利。

2.2醫療服務接受方

參保者通過購買假發票向藥販子銷售藥品、偽造個人的就醫材料、重復報銷醫療服務費用、倒賣處方藥、謊報傷因等多樣化的手段，謀求減輕三大目錄之外的醫療服務費用、“兩線”之間諸多限制的醫療服務費用，以達到家庭醫療負擔的目的，或非法占用醫保統籌基金的目的。我國現階段面臨著疾病譜由傳染病轉向慢性病為主的基本國情。我國積極出臺了對慢性病患者用藥給予一路“綠燈“的政策支持，然而這樣的制度便利卻被有心人利用，“一人持證，全家吃藥”的現象層出不窮，慢性病患者與藥販長期合作倒賣處方藥的現象也屢見不鮮。

2.3兩方聯合騙保

醫療費用即時結算政策實施后，單一主體獨自騙保的可能性基本被扼殺。因此，騙保主體由單打獨斗的單一主體逐漸轉變為優勢互補、利益共享的復合主體聯合，復合主體騙保的手段也由顯性手段轉變為隱形手段，更加隱蔽。

3支付方式比較

從世界范圍來看，醫療保險支付方式總體上可以分為預付制和后付制。本文通過介紹這六種醫保支付方式的概念，對比這六種醫保支付方式的優缺點，為我國醫保支付方式改革提供參考。

3.1預付制

3.1.1總額預付制，是指醫保基金管理機構依據當地歷年醫療費用、年齡分布、服務規模、數量和質量等諸多相關因素后，與醫療服務的提供方協商以確定該機構的年度醫療費用預算總額。具有支付程序簡便，實施成本低，能有效控制醫療費用的上漲的優點。在加拿大、德國、英國、澳大利亞有更為廣泛的實踐。

3.1.2按人頭付費制，是指醫療保險機構在合同期內，按照參保人數和人均收費的固定標準,預先向醫療服務提供方支付醫療費用。優點為：內在成本控制機制；積極降低疾病發生率；提高醫療資源利用率，提高醫療服務質量。在英國、美國、丹麥意大利、荷蘭、印尼更為普遍。

3.1.3按病種付費制，是指醫療保險機構先將個人特征等因素對疾病分組,然后在對大量同類病例進行費用數據進行統計，并在此基礎上確立費用的標準。以形成有效的內在成本控制，同時保障醫療服務質量不下降。主要應用于美國的老年醫療保險。

3.1.4按服務單元付費制，醫療保險機構將醫療服務過程劃分為不同服務單元,如單次門診、單個床位或單一住院日等,再按照預定的結算標準向醫療服務提供方支付。可以有效約束醫療服務機構降低成本，控制醫藥費。德國、日本更為常見。

3.1.5基于價值的補償制，醫療服務提供方依據患者診療效果付費,杜絕濫用高成本、低效的服務項目。以實現控制醫療費，保障醫療服務效果，并鼓勵高質量、低成本的醫療服務提供，在美國有廣泛的實踐。

3.2后付制

3.2.1按服務項目付費制是世界各國改革前的主要支付方式，是指按照實際發生的醫療服務項目的內容和數量報銷醫療費用。具有操作簡單、應用范圍廣的優點。同時缺點也很明顯，表現為：醫療機構提供方出于牟利的動機，會導致醫療機構提供方通過小病大治、過度醫療、分解門診和住院、增加診療次數等方式實現醫保費用的增加，以牟取更多利潤。

4對策及啟示

4.1以分級診療為契機，加強基層公立醫院建設

隨著我國社會主要矛盾轉變為“人民日益增長的美好生活需要和不均衡不充分發展之間的矛盾”，人民有權利享受優質醫療衛生服務的權利。基層公立醫院應該注重口碑的建立，引進高技術醫師、培養醫療服務人員，能力范圍內改善硬件設備，發揮好基層首診應有的作用，做基層群眾健康的“守門人”

4.2對醫院實行超支自負機制和結余獎勵機制相結合

讓醫院不僅有意愿為患者提供高質量的醫療服務，而且主動選擇合理的醫療手段，減少過度醫療“小病大治”。防范醫療衛生服務的提供方哄抬醫療費，防范醫療衛生機構減少提供必要衛生服務，既激勵醫療費用的控制，又防范醫療服務提供方降低服務質量，保障患者能夠享有享受優質的醫療衛生服務。4.3建立與醫療衛生服務相適應、動態調整的支付方式學者許建仁（2020年）認為，醫保支付方式的改革是協調醫保基金收支的彈性杠桿，提高醫保基金的使用效率，選擇符合我國基本國情的切實有效的醫保支付方式迫在眉睫。任何一種醫保支付方式都有其自身的局限性，總額預付制下自負盈虧的醫療服務供給方出于節約成本、實現自身利益最大化的目的，難以避免得會引起醫療服務質量的下降；人頭付費制存在單個人頭標準虛高以牟取醫療費用的可能；按病種付費存在小病大治惡意診斷高費用組別的風險，管理難度大；按服務單元付費存在醫療服務提供方醫保費用連年增長的問題等。學者宣建偉（2020年）認為，DIP是具有中國特色的、國際首創的病種組合方式。利用大數據的優勢，在數據中發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，只要數據量越接近整體，就更能得到接近事實的結論。學者于保榮（2020年）認為，美國、英國等，分開支付醫療服務與藥品的方式是值得我們學習的；而我國按病種、按床日、按人頭、等打包式的支付方式，呈現相反的作用抵消。然而未來政策的設計，具體操作政策的出臺，還有一段很長的路要走。需要探索的未知領域和政策實施的限制因素還太多，雖然我國各地都在緊鑼密鼓得盡興醫保支付方式改革的試點行為，雖取得了一定成效，但目前還不能過分樂觀，畢竟結合我國復雜的醫保支付現狀，并沒有一種支付方式或者一種復合支付是“放之四海皆準”的，因此現在推出指導性政策的條件還不成熟。

4.4創新完善特殊用藥服務機制制度

既要有原則有底線，也要有人情味有溫度，既要體會慢性病患者購藥問診就醫的便捷，也要扼殺慢性病患者倒賣處方藥品的可能性，還要考慮監管批量用藥的難題。用“人證結合”管理方式取代慣行的“認證不認人”管理方式；用單次購藥劑量限制避免倒買倒賣處方藥的行為；家庭醫生應承擔起為特定人群上門送藥的服務。

作者：韓珍 郭萌姣 單位：就讀于河北經貿大學公共管理學院