公立醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部控制問題與對策

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摘要：隨著社會的發(fā)展,人們對醫(yī)療保險運行機制提出了更高的要求。同時，醫(yī)療保險基金的財務(wù)管理也存在諸多問題，如何保證醫(yī)保行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，加強內(nèi)部控制和管理，充分保障醫(yī)療保險基金的合理使用，并加以保障廣大參保人員的合法利益，降低醫(yī)療保險基金運營風(fēng)險等問題，逐漸成了業(yè)內(nèi)的一個重要問題。本文結(jié)合當前我國的醫(yī)療保險基金中的工作現(xiàn)狀，從醫(yī)院角度，探討如何加強內(nèi)部控制，建立健全醫(yī)?；鹭攧?wù)管理機制，優(yōu)化醫(yī)保基金財務(wù)管理效率。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；內(nèi)部控制；問題；對策

前言

醫(yī)療保險制度是一項民生工程，關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益。在當前快速發(fā)展社會背景下，醫(yī)療保險基金的管理，需要一個更加完善財務(wù)內(nèi)部控制管理體系來完成。為確保醫(yī)療保險基金安全運行的可持續(xù)發(fā)展，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，必須明確責(zé)任，強化監(jiān)督管理，構(gòu)建監(jiān)管工作機制。本文結(jié)合相關(guān)知識與當前現(xiàn)狀，分析了醫(yī)?；饍?nèi)部控制的重要性及現(xiàn)存問題，探討了加強內(nèi)部控制，完善醫(yī)療保險基金財務(wù)管理機制的對策。

一、醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制概述及內(nèi)部控制的必要性

（一）醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制概述醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計控制，是指醫(yī)療保險基金管理部門為實現(xiàn)規(guī)范化、科學(xué)化的會計核算，保證醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計信息的完整性、準確性，保證醫(yī)療保險基金資產(chǎn)的安全增值，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的健康發(fā)展。醫(yī)療保險財務(wù)審核的各個部門和工作人員在內(nèi)部分工實施過程中，可以相互制約、相互監(jiān)督。在責(zé)任監(jiān)督措施的基礎(chǔ)之上，建立健全內(nèi)部管理機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理機制能夠盡可能滿足相關(guān)要求和需要，更好的落實各部門工作，明確工作人員職責(zé)，提高整體工作效率。為了實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的快速發(fā)展，加強內(nèi)部會計管理是時展的要求，也是醫(yī)療保險基金發(fā)展的內(nèi)在要求。要推動醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各部門參與到這項工作中來，因為只有確保部門全體人員參與到機制的制定，才能根據(jù)具體工作條件和需要，建立科學(xué)合理的管理機制。

（二）醫(yī)院醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的必要性1.促進醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展現(xiàn)階段，我國有關(guān)部門更加重視社會醫(yī)療保險。完善醫(yī)療保險基金的財務(wù)內(nèi)部控制和管理機制，主要是指醫(yī)療保險財務(wù)審計的內(nèi)部責(zé)任部門、在職工內(nèi)部分工中，應(yīng)遵循相互制約、相互關(guān)聯(lián)的原則，在合理有效的前提下，在具有監(jiān)督職能的條件下，建立一個更科學(xué)更規(guī)范以及更全面的內(nèi)部控制和管理制度。隨著有關(guān)政策逐漸的越來越完善，醫(yī)療保險逐漸走入人們的日常生活，已經(jīng)成長為社會中的一個重要的基礎(chǔ)保障，直接影響到我國參保人員的日常生活、切身利益以及醫(yī)療保障等問題。在整個發(fā)展過程中，其工作也變得越來越復(fù)雜多樣。在這種情況下，加強內(nèi)部控制，完善醫(yī)療保險基金的財務(wù)管理機制，將對于建立更加科學(xué)規(guī)范的基金監(jiān)管機制有著至關(guān)重要的作用，為社會醫(yī)療保險行業(yè)的正常運行和工作提供了重要保障。從醫(yī)院層面來看，建立和完善醫(yī)療保險基金內(nèi)部財務(wù)控制機制，向參保人員開放醫(yī)療保險基金的實際行動，提高基金的監(jiān)管水平，這需要財務(wù)部門工作的規(guī)范和創(chuàng)新，也需要醫(yī)院各部門的能力合作。全院職工要認真執(zhí)行和實施，提高工作效率，共同建立健全醫(yī)療保險基金財務(wù)內(nèi)部控制機制，基金管理中存在的問題，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，營造良好的醫(yī)院醫(yī)療基金管理工作氛圍。2.規(guī)范醫(yī)療保險管理，提高醫(yī)療保險管理的合理性現(xiàn)階段，醫(yī)院醫(yī)?；饳C構(gòu)的內(nèi)部控制及管理職責(zé)主要體現(xiàn)在以下四方面：一是機構(gòu)的內(nèi)部管理；其次是業(yè)務(wù)運行的內(nèi)部管理；三是醫(yī)療保險基金的財務(wù)內(nèi)部管理；四是信息系統(tǒng)的內(nèi)部管理。完善管理機制，強化基金財務(wù)的內(nèi)部管理，提高工作效率，實現(xiàn)管理職責(zé)的多元化，為各項政策的全面落實發(fā)揮保障作用，這為醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)?；饳C構(gòu)和部門管理工作的規(guī)范性和合理性提供了重要保證，也保障了方針政策的全面貫徹落實，實現(xiàn)社會保險機制穩(wěn)定健康發(fā)展，提高事業(yè)單位的管理水平。3.有效規(guī)避醫(yī)療保險基金運作風(fēng)險在當前社會高度關(guān)注的背景下，我國面臨著醫(yī)療保險基金在運行過程中的諸多操作風(fēng)險。比如，欺保、騙保情況在醫(yī)院醫(yī)療保險工作過程中層出不窮。這些現(xiàn)象的不斷出現(xiàn)，醫(yī)療保險基金的日常工作和運作受到了嚴重影響。做好公立醫(yī)院醫(yī)療保險基金的內(nèi)部控制制度，不但提高了醫(yī)院醫(yī)療保險基金的適用性，更是醫(yī)療保險基金運行的“安全網(wǎng)”，保證醫(yī)院有足夠的資金維持醫(yī)院的運營，同時也實現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療保險基金的優(yōu)化配置，降低了運營成本，給醫(yī)院帶來了經(jīng)營效益，增強了醫(yī)院的競爭力。通過構(gòu)建有效的醫(yī)療保險基金財務(wù)內(nèi)部管理機制，從源頭上做好風(fēng)險防范工作，明確醫(yī)療保險基金運行過程中的風(fēng)險，使醫(yī)療保險基金的正常運行得以保證。因此，要建立健全醫(yī)療保險基金的內(nèi)部財務(wù)管理和控制，為人民群眾提供更加完善的醫(yī)療保障，在做好安全管理工作的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險基金的健康發(fā)展對保障醫(yī)院醫(yī)療保險基金的運行安全起著至關(guān)重要的作用。

二、醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的現(xiàn)狀與問題

(一）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱從目前的實際情況看，雖然醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的整體水平在不斷提高，但沒有從根本解決區(qū)域發(fā)展不平衡的問題。目前，解決看病難、看病貴的整體框架改革仍然是新一輪醫(yī)改的重點，轉(zhuǎn)移了各醫(yī)療機構(gòu)對內(nèi)部控制的注意力，科室績效考核的范疇基本上沒有納入醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制建設(shè)，內(nèi)部控制制度的建立和完善得不到有關(guān)管理者的注重；基礎(chǔ)工作不夠扎實，比如有的仍停留在口頭指示層面，報銷口徑不統(tǒng)一，發(fā)現(xiàn)新問題不能及時應(yīng)對不能及時處理。

（二）內(nèi)部控制制度不完善，缺乏科學(xué)的風(fēng)險評估體系在醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制過程中，科學(xué)有效的風(fēng)險評估體系是制定風(fēng)險防范策略的基礎(chǔ)和前提。各醫(yī)療機構(gòu)都有一套自己的工作流程，內(nèi)部控制制度的設(shè)計和運行，在不同程度上引入了一些管理措施。由于設(shè)計不合理缺乏可操作性，控制效果不好，執(zhí)行不到位等問題，因此，須建立一套完整的內(nèi)部控制制度，以適應(yīng)管理的需要。

(三）缺乏高素質(zhì)人才根據(jù)我國目前的醫(yī)療保險基金管理中心，統(tǒng)籌前要加強對相關(guān)機構(gòu)管理人員的吸納。但從整體水平看，我國相關(guān)管理人員的文化程度普遍較低，工作能力和綜合素質(zhì)較低，缺乏一定的技能培訓(xùn)能力和職業(yè)道德。醫(yī)療機構(gòu)自身在開展相關(guān)技能培訓(xùn)和思想教育工作方面落實程度不高，相關(guān)工作人員無法建立高素質(zhì)的管理人員隊伍，經(jīng)常出現(xiàn)操作失誤，甚至貪污、挪用等違法行為，不利于醫(yī)療機構(gòu)的進一步發(fā)展。人員素質(zhì)與內(nèi)部控制制度的建立、完善以及實施和監(jiān)督密切相關(guān)。在和全國聯(lián)網(wǎng)和提高統(tǒng)籌水平的新形勢下，隨著醫(yī)療保險基金規(guī)模的不斷擴大，國家對醫(yī)療保險工作越來越重視，因此迫切需要建立一支高素質(zhì)、精干的醫(yī)療保險基金管理人才隊伍。

三、完善醫(yī)院醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的對策

（一）完善內(nèi)部控制環(huán)境醫(yī)保部門的負責(zé)人要對內(nèi)部控制有一個全面、客觀的認識，只有充分的認識到內(nèi)部控制制度的重要性才能將其認真的貫徹實施下去，強化內(nèi)控管理，提升管控能力。同時，還要加強其他工作人員的職業(yè)道德建設(shè)，強調(diào)內(nèi)部控制是全體職工自覺參與和執(zhí)行的行為準則。

（二）建立財務(wù)內(nèi)部控制機制1.完善授權(quán)審批機制構(gòu)建醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度核算模塊的關(guān)鍵是授權(quán)審批制度。我們必須始終堅持分級管理的原則，在明確責(zé)任意識的基礎(chǔ)上，對每個財務(wù)職位實行分級負責(zé)制。參照基層管理規(guī)定的內(nèi)容，選擇經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員、明確工作人員的崗位職責(zé)，在實施管理過程中，對管理職責(zé)和控制職責(zé)進行量化，為以后的運作打下堅實的基礎(chǔ)。2.完善內(nèi)部牽制制度要有效遏制醫(yī)?；鸬牟缓侠砹魇?，必須加強職工職業(yè)道德建設(shè)，完善管理機制和組織結(jié)構(gòu)，杜絕單位領(lǐng)導(dǎo)對價差的理解，確保不相容崗位的分離。根據(jù)不相容業(yè)務(wù)相分離的原則，財務(wù)崗位之間的相互監(jiān)督和交叉審查在業(yè)務(wù)分工中形成。建議各部門共同參與，加強對本部門已完成工作的審查、核實，有利于今后各項工作的順利開展。3.明確財務(wù)內(nèi)部控制相關(guān)要點根據(jù)規(guī)范化授權(quán)機制管理的特征，把握授權(quán)機制的實施、基金的應(yīng)用、基金支付和基金管理。要充分發(fā)揮內(nèi)部控制管理骨干人員的主導(dǎo)作用，從單位實際出發(fā)，重點控制各醫(yī)療機構(gòu)的基金支付和流動資金，更加準確的了解醫(yī)療保險基金運營及醫(yī)保政策等內(nèi)容。完善審核流程，有效管理基金，合理使用計算機對關(guān)鍵位置實行把控，監(jiān)督基金財務(wù)內(nèi)部崗位。

（三）培養(yǎng)高素質(zhì)會計人才隊伍一項制度的有效實施需要專業(yè)人才，而人才往往是工作的基礎(chǔ)。醫(yī)療保險基金內(nèi)控工作的有效實施還取決于相關(guān)工作人員的綜合技能和素質(zhì)。因此，必須加強財務(wù)人員隊伍建設(shè)，提高他們的工作能力和素質(zhì)。一是對現(xiàn)有負責(zé)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作的人員進行嚴格篩選，對不稱職的工作人員進行相應(yīng)培訓(xùn)，使其能夠勝任財務(wù)管理工作。其次，要明確醫(yī)?；鸬呢攧?wù)管理工作中工作職位的分配，注意及時引進先進人才，提高財務(wù)工作人員的整體素質(zhì)。對于財務(wù)管理崗位空缺，要及時補充人才，防止出現(xiàn)無人負責(zé)現(xiàn)象。同時，提高財務(wù)人員工作的積極性、主動性，優(yōu)化財務(wù)人員的獎懲機制。

四、結(jié)論

綜合上述因素，要達到醫(yī)療保險基金的管理效果，加強醫(yī)療保險基金內(nèi)部管理控制，捋順各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的工作重心，提高思想認識，戰(zhàn)勝困難，更加重視內(nèi)部控制管理，建立健全以會計核算為中心的內(nèi)部控制制度，確保醫(yī)療保險基金在開展基本業(yè)務(wù)的同時安全合理地使用，內(nèi)部控制制度應(yīng)貫穿于在整個業(yè)務(wù)周期。本文闡述了公立醫(yī)院醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制存在的問題，并從內(nèi)部控制環(huán)境、內(nèi)部控制制度及高素質(zhì)會計人才隊伍的培養(yǎng)等方面提出了解決的辦法。

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作者：胡孟琴 單位：桐城市中醫(yī)醫(yī)院