社會保險基金管理法律規制與實踐

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摘要：社會保險基金管理的目的是為了保障社會保險基金的安全運行和參保人合法權益的有效維護，基金管理主要涉及基金的征繳、支付、管理運營及監督等各環節。本文從基金管理安全運行的角度對我國社會保險基金管理的法律規制進行了探討。社會保險基金管理在運行中主要存在法律規制不完善、管理體制不健全、基金監督不到位等情況，嚴重影響了社會保險的持續運行和穩定發展。本文提出了完善立法體系、健全管理體制、強化監督機制的法律規制建議，切實維護參保人的合法權益。

關鍵詞：社會保險基金；反欺詐；法律規制

一、社會保險基金的特點

（一）強制性

社會保險基金在我國社會保險法律制度的物質保障地位，決定了強制性不僅是社會保險制度的特點，同時也是社會保險基金的突出特點。強制性意味著社會保險基金從征繳到支付、管理運行及監督等全過程都是以國家強制力為后盾，嚴格按照法律的規定進行。只有社會保險基金的強制性得到有效保障，才能確保社會保險資金來源的穩定可靠，進而保障社會保險基金的安全、持續運行，也使得作為基金管理人的保險人具有了一定的生產資料，最終實現社會保險基金的保障目的。基金的強制性特點，在一定程度上擴大了公權力適用的范圍，縮小了私權適用的自治空間，這也是社會法保障公民基本權益所要求的。有學者坦言：“今天，個人在經濟上的保障，與其說依靠自己的努力以及由他們自己采取的預防措施，更多地靠的是某個集體、國家或社會保險公司所提供的給付。因此，對許多人來說，私法規則的意義已沒有‘社會法’規則的意義大了。”①

（二）專用性

我國《社會保險法》第64條第2款規定：“社會保險基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。”社會保險基金的關鍵用途在于支出的特定性，即?？顚Ｓ?，不得作他用。社會保險基金管理的目的是為了應對將來可能發生的社會風險，其主要用途在于社會保險待遇的及時、足額支付，保障社會保險權利人的基本權益。社會保險還具有其他應對社會風險的用途，比如，工傷保險和醫療保險基金對第三人侵權造成傷病的先行支付行為，工傷保險基金還有用于工傷預防及康復治療的費用支出。有些社會保險基金的支出具有長期性，如養老保險需要參保人繳納較長時間的費用才能依法從社會保險基金中領取養老保險金，但該基金在將來是必須要支出的費用。社會保險基金在管理運行中盡管基于保值增值的考量，需要進行一定的投資運營，但其最終的目的是為了社會成員基本權益的有效保障及社會保險事業的持續發展。社會保險基金的專用性，對于受益人范圍的特定性及基金的安全運行具有重要意義，也更為社會成員所信任和認可。

（三）平衡性

社會保險基金的收入來源相對固定，給付對象相對確定，盡管其不以盈利為目的，但仍需保持基金收支的自我平衡，如此才能保持社會保險制度的持續運行。社會保險基金要實現收支的自我平衡，一般需要通過參保人繳納一定的社會保險費用以維持其支出，政府的兜底補貼通常只作為輔助資金保障。社會保險基金實現自我平衡的意義在于：一是使得用人單位和勞動者能夠通過繳費認識到費用征繳和待遇支付間的關系，待遇支付的多少取決于費用繳納的比例；二是對于已經享受社會保險待遇的勞動者，鼓勵其更加負責的足額繳費；三是鼓勵被選出的代表更加重視社會保險制度的重要性；四是對社會保險制度的接受程度，不因其他不穩定因素而受到影響。為保證基金收支的自我平衡，實現社會保險制度的穩定性，通常需要利用一定的保險技術計算方法，合理確定社會保險費率。

二、社會保險基金管理實踐中存在的問題

隨著社會保險覆蓋面的不斷擴大，社會保險基金所面臨的風險也逐步加大。實踐中，我國社會保險基金管理運行主要存在法律規制不完善、管理體制不健全、基金監管不到位等問題，導致騙取社會保險基金的違法事件屢禁不止，已對社會保險的管理秩序及參保人的合法權益造成了嚴重影響。

（一）法律規制不完善

1.專門規范少

一是立法層面尚未出臺專門的社會保險反欺詐規制?，F行立法關于社會保險反欺詐行為的法律規范主要存在《社會保險法》第11章“法律責任”這一章節，無單獨的社會保險反欺詐立法規范，且相關責任僅為原則性的概括規定，并無具體明確的責任細化；對如何預防和處理欺詐行為沒有作出規定，缺少相應的救濟機制，即使法條有規制，相關的保護力度還遠遠不足，不能形成一個完整的社會保險基金管理保護機制。二是部門規章多為各險種的單獨規定，缺乏專門的社會保險反欺詐規制。除2012年《關于開展社會保險基金監督試點的意見》及2013年《社會保險費申報繳納管理規定》中涉及了社會保險反欺詐的部分內容，其他規章多為單獨險種的管理規范，且多為暫行規定?？傮w來說，醫療保險、養老保險反欺詐規制占有較大的比重，這與兩者本身的險種性質有一定的關系。實踐中，社會保險欺詐行為也多發生在醫療、養老保險領域，在工傷保險領域中的騙保行為也時有發生。

2.立法層次低

一方面，效力層級不高。我國現行社會保險法律規范中除了《社會保險法》關于反欺詐行為的相關規定外，其他多為部門規章、地方性法規以及內部規范性文件，立法層次較低，對騙取社會保險基金的違法行為打擊力度有限，且只對本地區社會保險欺詐行為有約束力。即使是地方規范性文件，立法層級也有所不同。如《河南省社會保險基金管理規定》為河南省政府頒布實行，《江西省社會保險基金行政監督暫行辦法》為江西省人社廳制定實施，實踐中，大多數地方立法是以省人社廳名義進行的效力規制，內部約束力較強，不具有普遍的法律適用效果。另一方面，欺詐行為標準認定不一。由于缺少上位法的統一規定，各地關于社會保險基金欺詐行為的認定也有所差異，重慶市2009年實行的《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》、杭州市2011年實行的《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》，有的將欺詐行為稱為“騙取”，有的稱為“違規行為”，對于欺詐行為的認定標準及欺詐情形的規定各不相同，影響社會保險基金管理的一體化運行。

3.統籌“碎片化”

一方面，風險“分散化”。目前，我國社會保險各險種除了職工養老保險由省級統籌管理外，其他各項社會保險基金基本上仍由市、縣級的社會保險基金統籌管理，且不同險種間的基金管理實行“分別建賬、分賬核算、分別計息”的獨立核算方式。也就是說，各統籌單位又會建立各自的社會保險基金管理機構，這樣一來，我國社會保險基金實際上是由成千上萬個統籌單位分散管理的“碎片化”狀態。除了統籌層次不高外，如此繁多的基金管理機構所形成的風險點廣泛，也更易產生多種社會保險欺詐行為。另一方面，管理“碎片化”。由于社會保險基金被“碎片化”管理，每個統籌單位的基金規模有限，難以形成統籌運作的合力，不利于對抗社會保險基金管理的綜合性風險。加上社會保險基金的管理既要受到上級主管部門的縱向約束，又要受到同級地方政府的橫向管理，交叉性的基金管理體制有時也造成了基金管理的混亂，不利于社會保險基金的風險化解。

（二）管理體制不健全

1.反欺詐機構“不獨立”

《社會保險法》及地方規范中涉及社會保險基金管理的反欺詐機構主要是社會保險行政部門，我國目前尚未建立獨立的社會保險反欺詐機構。社會保險行政部門對下屬經辦機構的監管通常屬于內部管理，這種“自我監管”模式不能很好地調動工作人員監管的積極性，容易造成“管辦不分”的尷尬情形，難以形成有效的監管。部分工作人員基于分享不正當利益的非法目的，在征繳、支付、管理運行及監督的過程中放松監管，甚至參與到社會保險基金的詐騙中去，嚴重危害我國社會保險基金的安全運行。另外，我國社會保險反欺詐機制缺少獨立的社會力量參與。對于一般大眾來講，面對社會保險的欺詐行為一般存在“事不關己”的放任心理，輿論監督也沒有形成常態化機制，僅靠行政部門的監督，力量會顯得薄弱很多。

2.各部門缺乏聯動

一是部門間聯動性不足?！渡鐣ｋU法》僅規定了縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的社會保險工作，缺少相關部門的聯動協調機制。如各地對社會保險費用的征繳做法不一，有的由社保行政部門征收，有的由稅務部門征收，造成企業申報的社會保險繳費工資基數與職工工資標準不一，可能影響受益人權益的充分保護。二是部門內部缺乏聯動。人社部門內部的社保經辦機構、勞動監察、仲裁機構間的聯動協調機制并不順暢，有時會出現相互推諉或重復處理的情況。如近段時間大量出現的勞動關系“證明”，即是社保部門對于可能涉及到的保險“欺詐”行為要求“背書”的情況。不少地區社保經辦機構對于勞動關系沒有爭議的社保費用補繳，也要求勞動者先到仲裁機構進行勞動關系確認的“證明”，這種將仲裁確認作為社會保險費用征繳階段反欺詐“背書”的前置程序，不僅造成了不必要的拖延，不利于勞動者費用繳納的及時和便利性，也不是社會保險基金管理持續發展的長遠之計。

3.人員專業性不足

社會保險基金管理的人員專業性不足，影響了基金管理的效率和行政部門的權威性。我國社會保險基金管理主要由社會保險行政部門及內設機構的行政監管為主，但行政部門管理人員有限，且其他業務相對繁雜，影響了對社會保險基金的有效監管。有些基金管理的工作人員缺乏專業的管理知識，加上社會保險基金本身資金量大，涉及社會保險多個相關部門，業務流程較為繁瑣，可能造成監管失誤甚至監管真空。截至2017年年末，我國基本養老保險基金累計結存50202億元，基本醫療保險統籌基金累計結存13234億元，個人賬戶積累6152億元；失業保險基金累計結余5552億元；工傷保險基金累計結存1607億元；生育保險基金累計結存564億元①。如此龐大的社會保險基金累計結余，如果缺乏專業的管理人員進行有效的監管，加上現行的基金欺詐方式和技術手段不斷的變化，我國社會保險基金因欺詐行為造成的損失將難以估計。

（三）基金監管不到位

1.行政約束乏力

我國現行的法律規范中，對于損害社會保險基金監管的違法行為，主要以行政懲戒為主，但行政懲戒的效果在實踐中差強人意，沒有真正起到教育、強制甚至震懾的目的。如對未辦理社會保險登記或繳費不足的用人單位，責令限期改正或者繳納費用；對社會保險經辦機構工作人員的失職行為，責令追繳或退回等處罰措施。但缺少處分、吊銷執照等其他行政強制措施，約束性不強。事實上，行政懲戒只是在客觀上起到一定的警示、威懾作用，經濟處罰也因其自身的局限性作用發揮不大。如作為醫療保險服務提供者的醫院，按照我國目前醫院及醫生主要由衛生行政部門進行評價的準則，即使查處醫療服務機構存在欺詐行為，一般也不會影響到醫院的就業人數及經濟效益，也不會因此降低醫院的醫療服務等級，如此就使得社會保險欺詐的否定性評價大打折扣。

2.激勵機制缺位

我國社會保險基金管理基本上遵循“重約束、輕激勵”的運行機制。對于欺詐行為一般處以法律規制的否定性約束，如行政處罰、解除服務協議等事后的責任懲處，缺少事前或事中的激勵機制，不利于社會保險反欺詐主體主觀能動性的有效提升，這也是我國社會保險基金管理缺乏內在動力的重要原因。社會保險基于其自身的復雜性、隱蔽性及信息不對稱等特點，其詐騙形式多種多樣且不易發現，僅靠事后的行政懲戒不足以預防和減少層出不窮的社會保險欺詐行為。近年來，各地區也出臺了社會保險反欺詐機制的獎勵措施，主要包括舉報獎勵及監督管理，但各地規定的舉報獎勵金額普遍較低，有的還設置了上限。如陜西省實行的《陜西省社會保險基金監督舉報獎勵暫行辦法》規定,“對舉報社會保險欺詐行為的舉報人按欺詐金額的3%獎勵，一般不超過3000元”。這與美國法律按照追回款項的15%～30%的數額獎勵分享相比，不能激發公民積極參與到社會保險反欺詐機制中的內在動力，不利于欺詐行為的有效預防及及時發現。

3.信息技術水平低

一是缺乏統一的信息監控平臺。目前,我國尚未形成統一的社會保險信息管理數據平臺，各地對欺詐行為的預防和懲處措施各不相同，導致各地對反欺詐行為的認定及處罰有所差異。二是社保基金信息系統發展不均衡。各地由于經濟發展水平的不同，在社會保險基金數據系統建設的監控能力方面有所差異，導致數據交換的可用性及準確度不高。通常來說，地方政府重視、經濟發展水平高、社會管理化程度高的地區，社會保險信息系統建設的程度相對較高，反之亦然。三是社保機構內部數據質量良莠不齊。各社會保險經辦機構及相關部門間缺乏相應的數據信息共享機制，或者共享機制質量不高，影響反欺詐機制的事前預防、事中監督及事后懲處。由于各數據系統間系統模式差異，造成了互相之間兼容性不強，各自運行，在一定程度上也為行為人實施欺詐行為提供了條件。

三、社會保險基金管理規制提升路徑

強化社會保險基金管理的法律規制，標本兼治，疏堵結合，形成立法體系完善、管理體制健全、監督機制強力有效的社會保險基金管理體制，確保社會保險基金管理的安全、有序運行，有效維護參保人的合法權益。

（一）完善立法體系

1.建立專門規制

“法律的目的不在于馴化民眾成為制度的奴役，而是在最大限度內確保每一個人的自由?！雹俜梢幹泼鞔_、具體才能對公民、組織起到積極的指引、預測作用。保障社會保險基金管理的安全運行，需要國家出臺專門的社會保險反欺詐法律規范，以便更好地保證公民社會保險權利的自由行使，將社會保險基金管理的風險降低到最小限度，確保社會保險基金的運行能夠事前有效預防，事中有序管理以及事后監督評價。從立法層面頒布實施《社會保險基金反欺詐管理條例》，細化欺詐的種類、情形，區分不同欺詐行為的法律后果等，同時，借鑒國外社會保險反欺詐機構完善的程序和方法，建立起一套完整的社會保險反欺詐機制。將各險種單獨的基金管理規制整合為全面的社會保險基金管理規范，消除各類社會保險險種的欺詐風險，增強共同抵抗風險的能力，提升反欺詐機制工作水平。

2.統一立法體系

一方面，建立統一的社會保險基金管理法律規范。目前，各地結合實際，已建立了適用本地的社會保險基金管理規范，可以在總結地方經驗的基礎上，進一步修訂相應法律法規，由人大、國務院統一制定一部社會保險基金管理法律制度，從而避免各地“各自為政”而結果各異的尷尬局面，形成“自上而下”一體化的社會保險基金管理立法體系?！胺傻纳谟趯嵭小?因此，各地在國家統一法律體制的基礎上，可修訂相應的基金管理規范，以更好地保障社會保險基金管理的持續運行。另一方面，會同相關部門簽訂《社會保險反欺詐機制公約》，增強社會保險基金管理的社會化廣泛參與程度，筑起基金管理安全運行的防護網。由社會保險行政部門出臺相應的配套保障措施，其他相關部門提供相應的人力、物力、財力等全面保障，積極保障社會保險基金管理的健康發展。

3.統管疏堵結合

一方面，提升統籌層次，擴大覆蓋范圍。逐步建立起全國社會保險一體化統籌的基金管理機制，解決社會保險基金的碎片化管理，減少地方社會保險基金風險的“分散化”。提升社會保險基金抗風險能力。擴大社會保險覆蓋范圍，實現社會保險全覆蓋。利用“大數法則”拓寬社會保險基金規模，提升社會保險待遇支付水平，降低社會保險繳費率，充分發揮社會保險的社會化管理水平。另一方面，建立社會保險基金管理的內部管理體系。規范經辦機構的辦理流程，預防社會保險經辦風險，制定各項經辦業務評價機制及責任追究機制，有效預防社會保險基金內部風險。同時，建立對第三方服務機構的評價機制，對于可能涉及基金安全的違規行為，及時發現，及時處理，確保社會保險基金的安全運行。

（二）健全管理體制

1.反欺詐機構獨立

一方面，構建獨立的社會保險反欺詐機構，以確保社會保險基金監管的獨立性。結合我國社會保險的實際，可以在各統籌地區建立由多部門合作的社會保險反欺詐機構，并逐步建立起全國性的反欺詐組織機構。將各地社會保險經辦機構仍然作為反欺詐機構的主要力量，加大公安、執法等相關部門的參與力度，形成多部門協作的聯動處理機制，共同預防和打擊社會保險反欺詐違法行為。同時，構建一套完善的工作程序，英國是醫療保險反欺詐機制比較完善的國家，其實行的七步驟程序可以很好地借鑒，即發展一種反欺詐文化—威懾—預防—檢測—調查—制裁—追償。另一方面，引入公共利益團體加大對社會保險欺詐行為的監管，積極落實公共利益團體的監督權限。根據《社會保險法》第80條規定：“統籌地區人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監督委員會”，將利益相關方作為社會保險反欺詐機構的參與方，相較社會團體的監督具有更強的監督效果。

2.部門協作有力

一方面，建立部門聯動協作機制。建立同公安、地稅、財政、審計等相關部門的聯動協調機制，強化社會保險從征繳、管理、待遇支付及監督等全過程的聯動，降低社會保險基金運行的欺詐風險，確保社會保險基金管理的安全性。2019年1月1日實行的《國稅地稅征管體制改革方案》明確了將各項社會保險交由稅務部門統一征收，降低了社會保險征繳階段基數申報不統一的風險，有利于社會保險基金管理“入口”的一致性。另一方面，部門內部應明確職責，強化聯動。人社行政部門內部各職能部門應當依照法律規定，明確各自職責，積極作為?！渡鐣ｋU法實施細則》第27條規定：“職工和用人單位發生社會保險爭議的，在處理過程中，用人單位對雙方的勞動關系提出異議的，社會保險行政部門應當依法查明相關事實后繼續處理?！睂τ跓o爭議的“勞動關系確認爭議”，社保行政部門應積極作為，主動作為，及時認定。減少勞動者不必要的訴累，節省司法和行政資源，避免重復處理。另外，《國稅地稅征管體制改革方案》的實行，也將大幅減少“欠費”“補繳”等情況的發生，有利于提升社會保險基金管理的規范化及待遇享受的可保障。

3.人員技能專業

反欺詐是一項職業性和專業性較強的工作，社會保險欺詐行為的隱蔽性、手段多樣化等特點，要求反欺詐人員具有較高的專業技能和職業道德水平，以有效應對實踐中不斷變化的欺詐行為。在預防、發現、調查、處理等各階段，需要反欺詐人員具備專業處理的能力。在預防欺詐方面，反欺詐人員需要能夠有效宣傳并解讀反欺詐相關政策，深入理解反欺詐政策與現實環境及采取的反欺詐措施之間的平衡性，以最大限度地達到威懾欺詐發生的目的。在發現、調查欺詐行為方面，需要迅速了解該欺詐行為的相關信息來源并不斷開發自身發現問題的能力；了解該信息來源與欺詐行為之間的關聯性；搜集證據并對證據依法進行評估其制裁欺詐行為的能力。在處理制裁欺詐行為方面，需要具有充分論證證據支持與制裁欺詐方面的因果關系論證的能力，以及采用適當的方式對欺詐行為進行制裁的能力。

（三）強化監督機制

1.落實監管責任

一是履行行政責任。徒法不足以自行，全面落實《社會保險法》及配套細則中法律責任的規定，維護社會保險基金的良性運轉。除了罰款等經濟處罰外，還可以采取創新措施對社會保險欺詐行為進行約束，如將涉及社會保險基金管理的違法違規行為，實行誠信檢查的量化積分管理。對違法情形按規定進行扣分管理，達到一定扣分上限后列入誠信失信名單，嚴重的可按相應的等級確認責任，如警告、限期整改、通報、取消資格等。具體的量化標準同行政責任相結合，有利于相對人事先預期自己不當行為的法律后果，減少甚至消除社會保險欺詐行為的生存土壤，也有利于社會保險行政部門的日常行政監管。二是增設刑事責任罪名。設立“社會保險基金欺詐罪”，在具體刑罰上高于通常的詐騙罪，以有效遏制社會保險基金的欺詐行為。對于征繳階段的欺詐行為，可比照“危害稅收征管罪”，增設“危害社會保險征管罪”。社會保險同稅收一樣，具有強制性特點，預防并及時處理社會保險在征繳階段的欺詐行為，有利于加強用人單位及勞動者繳納社會保險費用的自覺性，維護社會保險受益人的合法權益。

2.關注激勵機制

為激發相關主體參與反欺詐工作的內在動力，有必要建立持續有效的激勵約束機制。在立法層面增加社會保險反欺詐激勵機制的相關內容，明確對反欺詐行為付出成本的適度補償。相關行為主體的激勵方面，對于社會公眾，建立社會保險反欺詐舉報獎勵制度，可參考國外先進做法給予舉報屬實的公民重獎，同時設立舉報人人身保護和公示制度，消除舉報人懼怕打擊報復的后顧之憂，切實維護舉報人的舉報權利，增強其同反欺詐行為作斗爭的內在動力；對社保經辦機構，建立反欺詐行為業績考核評價體系，作為對經辦機構及工作人員的反欺詐行為績效考核指標，定期通報統籌地區社保經辦機構反欺詐工作情況，通過橫向和縱向的比較評價，對積極參與反欺詐工作并有成效的機構、人員給予較高等級的評價，將評價等級與物質獎勵、精神獎勵、職務晉升等相結合，還可以通過地方立法建立相應的政策傾斜獎勵制度，切實增強反欺詐行為的主觀能動性。

3.提升共享水平

一是構建信息共享平臺。利用互聯網大數據平臺建立社會保險全覆蓋的信息監控系統，將社會保險各險種的基本信息如參保人、基金監管機構、社會服務機構、工作人員、審計等實時共享，保證信息數據平臺的數據統一性，并定期進行匯總更新。同時，建立社保、公安、工商、民政、財政、稅務等相關部門涉及社會保險數據資源的共享機制，避免由于各部門信息不對稱造成溝通不暢的情形發生。二是加強反欺詐信息管理。收集社會保險欺詐案件并進行數據的匯總整理，建立反欺詐信息數據庫。運用反欺詐技術對欺詐行為進行數據的實時分析和有效整合，及時發現異常征繳及異常索賠行為并進行有效處理，按風險類別進行后續的重點關注。通過互聯網平臺的實時監控和資源共享，可以及時發現社會保險欺詐行為并有效開展反欺詐活動。

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作者：劉文華 白寧 單位：湖南省人力資源和社會保障廳 河南省安陽市勞動人事爭議仲裁院 中國人民大學勞動人事學院