績效考核指標體在醫(yī)院內(nèi)部考核的方法
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【摘要】在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和國家加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的背景下，綜述分析了當前公立醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀及問題，并結(jié)合筆者所在醫(yī)院的現(xiàn)實情況構(gòu)建了醫(yī)院績效管理體系，在2018年和2019年的國家三級甲等公立醫(yī)院績效考核中取得了優(yōu)異成績。同時深入剖析了TR醫(yī)院績效管理體系建設(shè)的內(nèi)在機制與實踐做法，并對未來的公立醫(yī)院績效管理方向進行了討論，以期為其他醫(yī)院內(nèi)部深化改革提供參考。
【關(guān)鍵詞】高質(zhì)量發(fā)展;公立醫(yī)院;績效體系;績效管理
2015年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》指出，要加強醫(yī)務(wù)人員績效考核、制定績效評價指標體系、通過科學考核自主進行收入分配、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]。2019年國家啟動三級公立醫(yī)院績效考核，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》提出總體要求，通過績效考核推動三級公立醫(yī)院的“三轉(zhuǎn)變”“三提高”。在此背景下，醫(yī)院的內(nèi)部管理模式由行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理[2]。2021年2月，全國衛(wèi)生健康工作會議指出，醫(yī)改要抓好推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，重點推動公立醫(yī)院實現(xiàn)“三轉(zhuǎn)變、三提高”的同時，積極推進以信息化為主要手段的精細化管理，在體系、學科、質(zhì)量、流程、運營、文化等方面不斷探索和創(chuàng)新，推動醫(yī)院落實功能定位和維護公益性，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，更好地服務(wù)群眾、深化改革和推動發(fā)展[3]。隨著國家提出“十四五”時期經(jīng)濟社會發(fā)展要以推動高質(zhì)量發(fā)展為主題，2021年6月國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，對醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提出“五新”的工作要求：構(gòu)建新體系、引領(lǐng)新趨勢、提升新效能、激活新動力、建設(shè)新文化，并強調(diào)堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，保證公立醫(yī)院正確發(fā)展方向，滿足人民群眾衛(wèi)生健康需求，實施健康中國戰(zhàn)略[4]。綜上，醫(yī)院績效管理體系的建立和應(yīng)用，對保證并促進公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展起到關(guān)鍵作用，是當前公立醫(yī)院面臨的新課題。
1醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀及問題
從目前的文獻報道情況來看，經(jīng)過多年發(fā)展我國絕大多數(shù)公立醫(yī)院的績效考核仍處于起步階段[5]，問題主要在以下方面。
1.1績效考核指標的信息化及數(shù)據(jù)質(zhì)量有待加強
考慮到2019年“國考”的55個指標中，有50個指標為定量指標[6]，雖然提升了指標的可操作性和可比性，但由于醫(yī)院的基礎(chǔ)信息系統(tǒng)建設(shè)和管理問題，可能存在數(shù)據(jù)記錄不全、信息化程度不高等問題，在醫(yī)院內(nèi)部進行績效管理的時候造成了數(shù)據(jù)獲取方面的障礙[7]。因此，在考核指標方面存在數(shù)據(jù)質(zhì)量問題。
1.2考核指標缺乏導向性和特異性
在績效考核指標體系建立過程中，由于各醫(yī)院科室實際發(fā)展狀況、工作重點和利于考慮等方面的不同，指標體系的具體內(nèi)容和設(shè)置存在較大的差異[8]。同時管理部門對各科室的重視程度不同，造成各科室指標設(shè)定缺乏統(tǒng)一標準。其次，制定科室考核指標時過于理想主義，沒有參照科室現(xiàn)實水平，造成科室無法承受逐年提升的考核指標，科室工作積極性受到影響[9]。
1.3缺乏有效的績效考核反饋機制
從目前的績效考核反饋行為來看，絕大多數(shù)醫(yī)院都是以公布內(nèi)部考核結(jié)果作為主要方式，尚缺乏一個有效的績效追蹤反饋機制，對于科室和員工沒有做到通過績效考核來達到獎懲的目的[10]。同時，尚未有文獻報道針對于科室的個性化績效輔導工作。
1.4績效管理模式與醫(yī)保按病種付費脫節(jié)
在國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革醫(yī)療保障制度改革的背景下，未來我國醫(yī)保支付方式將全面采取按病種支付模式，對醫(yī)院整體產(chǎn)生的影響非常大。對于績效管理方面，繼續(xù)延用傳統(tǒng)績效管理模式，將會使醫(yī)院偏離正確的發(fā)展軌道，從而影響醫(yī)院各項目標的實現(xiàn)。但在對DRG/DIP支付模式依舊處于探索階段的醫(yī)院來說，短時間內(nèi)設(shè)計出合理、有效的績效管理制度基本不可能。因此目前大部分醫(yī)院的績效管理模式與新的醫(yī)保支付模式是脫節(jié)的，如何抓住這個契機，通過績效管理模式的轉(zhuǎn)變，讓醫(yī)院從規(guī)模擴張走向質(zhì)量效益增長是接下來大部分醫(yī)院要考慮的問題[11]。
1.5績效管理主責部門單一，未形成績效管理統(tǒng)籌聯(lián)動機制
考慮到2019年“國考”的55個指標涉及醫(yī)院內(nèi)部主責管理部門繁多，如果按照傳統(tǒng)的績效管理方法，將績效管理的主責部門設(shè)置為績效管理辦公室，則無法有效協(xié)調(diào)相關(guān)的責任科室將績效考核主體責任落實，也無法形成績效管理整體工作統(tǒng)籌和聯(lián)動機制。
2TR醫(yī)院績效管理體系建設(shè)及實踐
筆者所在的醫(yī)院（以下簡稱TR醫(yī)院）是一所具有130余年歷史的大型三級甲等綜合醫(yī)院，在新的歷史時期和發(fā)展環(huán)境下，正面臨著更加復雜的改革和發(fā)展的壓力。為了使百年老院煥發(fā)新機得以高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展，在2012年北京市醫(yī)院管理局（現(xiàn)為北京市醫(yī)管中心）對北京市屬醫(yī)院開展績效考核與評價及2019年開展國家三級公立醫(yī)院考核工作的時代背景下，基于績效考核與績效管理做了新的嘗試和探索，并獲得了良好效果。
2.1頂層設(shè)計績效管理戰(zhàn)略目標
2.1.1助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。國家對三級公立醫(yī)院進行規(guī)范統(tǒng)一考核工作開始于2019年初，各省市地方對醫(yī)院的考核工作以各種形式在持續(xù)開展，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心自2006年起對所屬的23所三級公立醫(yī)院開展年度績效考核，考核指標體系的設(shè)計借鑒平衡計分卡（BSC）和關(guān)鍵指標法（KPI），以維度鎖定目標，以權(quán)重體現(xiàn)導向，由定量考核指標和定性考核指標構(gòu)成，在院長績效考核機制的引導和推動下，醫(yī)院管理者開啟了專業(yè)化、精細化的職業(yè)化管理路程。2.1.2促進現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度建設(shè)。制度建設(shè)是現(xiàn)代醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，結(jié)合國家和省市開展的三級公立醫(yī)院績效考核，各所醫(yī)院對內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置、人事管理、干部任免、崗位聘任及考核、內(nèi)部分配、預算體系、人才引進等工作不斷進行制度創(chuàng)新和管理流程的梳理完善，以探索建立有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在績效體系的導向性作用下，可以促進醫(yī)院構(gòu)建現(xiàn)代化管理制度，實現(xiàn)醫(yī)院的良性發(fā)展。
2.2設(shè)置績效管理機構(gòu)和運行機制
設(shè)立專職績效管理辦公室，成立醫(yī)院運行管理委員會，建立臨床科室和職能處室聯(lián)動管理機制。醫(yī)院績效管理工作的特殊性決定了績效日常管理需要設(shè)立績效管理辦公室作為專職機構(gòu)，協(xié)調(diào)其他醫(yī)院行政管理部門統(tǒng)籌開展日?？冃Ч芾砉ぷ鳎▓D1）。在院級層面，成立醫(yī)院運行管理委員會負責醫(yī)院整體運行的管理機構(gòu)，制定相關(guān)運行管理制度，由院辦公室負責日常運轉(zhuǎn)（圖2）。通過建立臨床科室和職能處室的聯(lián)動管理機制，將臨床醫(yī)技科室與行政管理部門、后勤保障部門形成有機體。
2.3構(gòu)建績效管理體系
通過對績效管理的研討學習，明確醫(yī)院績效管理與運營的關(guān)系，用績效管理對學科進行醫(yī)教研的綜合評價，用運營管理來驅(qū)動效率與效益；同時明確考核的重點對象是作為醫(yī)院關(guān)鍵中間層的科主任和關(guān)鍵生產(chǎn)力的醫(yī)師，分別承擔科室學科建設(shè)、醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展及人才培養(yǎng)。醫(yī)師培養(yǎng)直接關(guān)系到醫(yī)院未來發(fā)展，需要建立起基于醫(yī)師個人成長的醫(yī)療能力、科研能力雙通道的綜合培養(yǎng)和評價體系。橫向建立以時間為軸的月、季、年度績效考核體系（圖3），縱向承接國家級、省級考核指標，建立院級、科級、醫(yī)師層面的多層級績效考核指標體系。三級公立醫(yī)院績效考核指標體系由醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4個方面構(gòu)成，在院級層面建立指標體系時，參照BSC和KPI對臨床科室按照臨床有床手術(shù)科室、臨床有床非手術(shù)科室、臨床無床科室、醫(yī)技科室四類科室屬性分別設(shè)立考核指標體系，構(gòu)建醫(yī)院臨床科室的績效指標維度和關(guān)鍵考核指標（表1）。
2.4績效指標的個性化優(yōu)化
在指標體系優(yōu)化改進方面，遵循突出重點、差異性、特異性、連貫性等原則，針對每個科室的學科特色、專業(yè)特點、發(fā)展階段性目標、關(guān)鍵管理點等，依照“一科一策”的管理思路，對科室績效指標進行精細化設(shè)計并適時調(diào)整，使科室目標與醫(yī)院總體目標、每個職工的目標保持一致，達到合力共贏。指標動態(tài)調(diào)整機制屬于提高績效考核合理性必備的制度保障，在科室床位、人員、新技術(shù)新項目等發(fā)生變化時，需要對考核方案、指標內(nèi)涵、權(quán)重、目標值等進行相應(yīng)監(jiān)測調(diào)整。
2.5持續(xù)改進績效水平
有效的績效管理需要績效溝通與反饋的閉環(huán)管理。TR醫(yī)院績效管理辦公室開展科室“一對一”績效輔導，為每個考核科室建立《績效輔導PDCA持續(xù)優(yōu)化過程記錄》，與科室保持持續(xù)溝通與反饋。通過一對一績效輔導，以國考標準為導向，結(jié)合學科發(fā)展實際，通過與科主任及核心組雙向溝通，就科室績效管理目標及管理手段達成共識；通過面向全科的宣講培訓，發(fā)動全員思考績效改進路徑，為績效目標落地提供保障，從而做到思想、方法、行為上“三統(tǒng)一”。圍繞績效管理思路、績效考核重點、效率關(guān)注重點、管理關(guān)鍵點等內(nèi)容進行有效溝通，幫助科主任掌握DRG分析與評價、醫(yī)師工作量管理、績效平臺數(shù)據(jù)分析等管理工具和績效分析方法，全面提升管理技能；圍繞考核內(nèi)容與實際運行中發(fā)現(xiàn)的問題展開實質(zhì)性面談，探討解決方案與措施，使績效管理目標能夠落地執(zhí)行。綜上，對于科室為主體的績效考核，不僅要圍繞科室發(fā)展、服務(wù)能力和效率、醫(yī)療質(zhì)量安全、運營管理等維度，建立目標清晰、層次分明的績效考核框架體系；還要注重制度管理，構(gòu)建有序運行、激勵有效的績效組織體系；加強過程管理，對考核評價結(jié)果及時反饋，和科室保持有效溝通，構(gòu)建循環(huán)閉合、科學高效的績效運行體系；注重職工參與，構(gòu)建多層次、多維度的滿意度評價體系；注重開放包容，建設(shè)多元化的績效管理創(chuàng)新體系，持續(xù)對科室的績效結(jié)果進行改進和提升。
2.6醫(yī)院績效管理成效
TR醫(yī)院在2018年和2019年績效“國考”考核結(jié)果均為檢測指標A+等級，排名全國前3%，分別列全國第43位和35位，TR醫(yī)院初步建立了有效的績效管理考核機制，主要成果如下。2.6.1建立精細化管理機制。建立健全醫(yī)院績效考核指標體系持續(xù)改進機制，使績效考核指標與醫(yī)院承擔的任務(wù)和醫(yī)院發(fā)展目標保持一致，以精細化管理為導向，持續(xù)推動效益提升和效率提高。貫徹醫(yī)院“一科一策”指導方針，指標體系建設(shè)注重前瞻性，績效指導與管理注重過程性，同時，保持學科評價、科主任考核、醫(yī)師考核等的系統(tǒng)聯(lián)動性。2.6.2持續(xù)優(yōu)化績效考核與評價指標體系。圍繞國家三級公立醫(yī)院績效考核、市醫(yī)管中心績效考核與評價、醫(yī)院年度重點工作任務(wù)，縱向比較與橫向比較相結(jié)合，持續(xù)優(yōu)化績效考核與評價指標體系，科學合理、客觀公正地評價各學科的績效管理水平，保障醫(yī)院高效運行。應(yīng)用醫(yī)師管理工具、費用管理工具、DRG管理工具、病組管理工具、單病種管理工具等，加強醫(yī)院病例組合指數(shù)（CMI）、微創(chuàng)手術(shù)占比、四級手術(shù)占比、成本產(chǎn)出、醫(yī)師績效等監(jiān)測評價，提高效率、節(jié)約費用，減輕患者就醫(yī)負擔。2.6.3挖掘完善績效數(shù)據(jù)。打通HIS、電子病歷、病案統(tǒng)計、物流、人力資源管理、財務(wù)管理、科研管理等系統(tǒng)，并與外部DRG評價、醫(yī)保DRG付費等系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行有效關(guān)聯(lián)，形成以員工主索引和患者主索引為主線的醫(yī)院自主數(shù)據(jù)，應(yīng)用到日常醫(yī)院各項管理工作中，為提升醫(yī)院整體現(xiàn)代化管理水平和管理效率奠定堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。開發(fā)國考及醫(yī)管中心關(guān)鍵指標監(jiān)測、科室月度績效分析報告、國考單病種DRG融合分析、醫(yī)務(wù)處工作量分析報表、各類手術(shù)占比分析報表、基礎(chǔ)指標數(shù)據(jù)池、過程工作量數(shù)據(jù)、月中績效指標數(shù)據(jù)監(jiān)測反饋、科室主要技術(shù)操作/介入工作量統(tǒng)計查詢、醫(yī)療服務(wù)占比分析、院區(qū)運營效益分析等功能，完成相關(guān)數(shù)據(jù)使用指南。以績效關(guān)鍵數(shù)據(jù)為抓手，逐步向科室提供前瞻性、指導性評價，以切實提升院科精細化管理水平。2.6.4科室考核與科主任任期考核實現(xiàn)良性聯(lián)動。結(jié)合醫(yī)院重點任務(wù)，在各部門研討的基礎(chǔ)上，制定科主任任期考核KPI工作指導原則，逐科與科主任溝通工作思路及任務(wù)，使科主任深入理解開展以醫(yī)師崗位管理及全時間管理的重要性及對科室績效工作的意義，與科主任達成一致并確認任職期間的KPI值，并向各職能部門反饋各科室在績效提升中的瓶頸問題，形成雙向溝通反饋機制，促進臨床職能融合，共同提升醫(yī)院整體績效。2.6.5完善績效反饋機制，開展科室績效輔導工作。以績效輔導為載體，將績效管理理念傳導給科室管理者和全體職工，就科室績效管理目標及管理手段達成共識，與科室共同探尋困難與問題的解決方案，探索績效提升空間及創(chuàng)新實踐項目。通過有關(guān)科主任KPI溝通和績效輔導，實現(xiàn)行政管理水平和臨床工作雙向促進，達成預期管理目標：（1）醫(yī)師崗位管理方面，完善科室崗位標準，與院內(nèi)職稱聘任掛鉤，建立靈活退出機制；（2）實現(xiàn)門診空間動態(tài)管理，使診室資源利用最大化，開設(shè)MDT診療；（3）實現(xiàn)手術(shù)室動態(tài)管理，手術(shù)室24小時開放，實施彈性工作時間，建立靈活提醒機制，提高手術(shù)室效率；（4）實現(xiàn)床位動態(tài)管理，打破病區(qū)、專業(yè)限制，使床位效率最大化。
3討論與思考
3.1探索醫(yī)師績效評價
公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵目標之一是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。醫(yī)務(wù)人員作為最重要的醫(yī)療資源，如何通過績效管理的手段，將醫(yī)院愿景規(guī)劃、學科發(fā)展目標與人員的職業(yè)發(fā)展高度統(tǒng)一，通過前瞻性的指標設(shè)計、過程性管理、連續(xù)性評價，將科室績效考核、科主任考核與醫(yī)師考核形成良性聯(lián)動，從而獲取醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。目前的醫(yī)師績效評價主要集中在科研績效評價，特別是在專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升過程中，目前的條件設(shè)置還主要是針對學術(shù)論文等方面的要求。隨著公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、破“五唯”等要求，急需解決醫(yī)師綜合績效評價的問題，將評價的重點轉(zhuǎn)向臨床業(yè)務(wù)水平和道德方面的評價。
3.2醫(yī)療資源的動態(tài)調(diào)整
優(yōu)化資源配置持續(xù)提高各項資源的使用效率同樣是醫(yī)改的關(guān)鍵目標。醫(yī)療資源包括醫(yī)療空間、時間、人員、設(shè)備、患者、流程等，管理就是要將各種資源合理配置到最需要的地方，研究高效的資源配置方案，醫(yī)院管理者必須要深刻認知到診室空間、床位、手術(shù)室調(diào)配的重要性，同時，設(shè)備使用效率、患者滿意、業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化對于醫(yī)療機構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展也都是不容忽視的重中之重。
作者:王霞 張瑤 曾多 楊瑤 如婳 唐佳驥 朱傳安 王古巖 單位:首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院