高原性心臟病基礎醫(yī)學論文
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1發(fā)病機制
高原地區(qū)空氣氧分壓低，而低氧可引起肺毛細血管及肺動脈壓力增高，同時也可引起肺小動脈痙攣，從而使肺動脈處于高壓狀態(tài)，右心室負荷增大，最終引起右心室肥大及右心功能不全。低氧低壓是發(fā)生高原性心臟病的根本原因，而肺小動脈壁的增厚或重建和肺動脈高壓是發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)。
1.1肺血管結構重建
長期缺氧可以使肺血管出現(xiàn)形態(tài)學的改變，主要表現(xiàn)為直徑<100μm的無平滑肌的細小動脈肌性化和肺小動脈中層肥厚，而肌層增厚可進一步促進肺小動脈收縮力增強，阻力增加，從而促使肺動脈壓力增高。慢性心肺疾病、原發(fā)性肺動脈高壓也會引起肺血管的重建，但其在形態(tài)學上和高原性心臟病是有區(qū)別的，后者所致的肺血管重建主要表現(xiàn)在血管平滑肌細胞的增殖或游走。
1.2肺動脈高壓
長期的低氧會導致肺血管收縮，從而使肺動脈處于高壓狀態(tài)，而肺動脈高壓會引起右心負荷加重，長期的高負荷右心室會出現(xiàn)代償性肥厚。關于低氧性肺血管收縮的機制目前主要主要認為是血管活性物質、細胞膜離子通道的作用同時缺氧可使心肌細胞受損，導致心臟收縮力減弱，從而引起心輸出量降低，嚴重的后期會導致右心衰竭。
2臨床表現(xiàn)
2.1癥狀
成人與小兒高原性心臟病的臨床表現(xiàn)不同。成人發(fā)病一般較緩慢，癥狀逐漸出現(xiàn)并加重。成人在高原性心臟病早期可僅僅表現(xiàn)為輕度肺動脈高壓和慢性高原反應，如乏力、食欲不振、睡眠紊亂等。隨著病情的逐漸發(fā)展，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、下肢水腫、肝臟腫大、頸靜脈充盈等右心功能不全的表現(xiàn)。小兒則發(fā)病早、進展快，早期可表現(xiàn)為食欲不振、煩躁不安、口唇發(fā)紺、咳嗽等，隨后出現(xiàn)心率加快、精神萎靡、尿少、呼吸急促、消化道功能紊亂、發(fā)紺加重；最終因為咳嗽、發(fā)燒、感染引起右心衰竭。
2.2.體征
成人可表現(xiàn)為心率加快，心界輕度擴大，少數(shù)病人可表現(xiàn)為心動過緩，心尖部聞及Ⅱ級吹風樣收縮期雜音，肺動脈第二音亢進、分裂，右心功能不全者可有肝臟腫大，下肢水腫。成人部分可出現(xiàn)代償性肺氣腫體征，部分病人表現(xiàn)為口唇指、甲床發(fā)紺和杵狀指。小兒可表現(xiàn)為明顯心率增快，心界擴大，多數(shù)患兒在三尖瓣區(qū)或心前區(qū)可聞及Ⅱ-Ⅲ級收縮期吹風樣雜音，肺動脈第二音亢進或分裂。當出現(xiàn)右心功能不全時可表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫、肝臟腫大。
3診斷
病史移居高原者，排除其他心血管病特別是肺心?。惑w征心界輕度擴大，肺動脈瓣區(qū)第2音亢進伴分裂，心尖區(qū)有收縮期吹風樣雜音，活動后發(fā)紺，伴有下肢水腫、肝頸靜脈反流征陽性、肝臟腫大等右心功能不全的體征；X線顯示右室流出道增寬肺動脈圓錐突出，右下肺動脈第一分支增寬≥16mm，兩側肺血管紋理增粗、增多；心電圖提示電軸右偏，右室肥厚，超聲心動圖有肺動脈高壓的表現(xiàn)；轉至平原或低海拔處病情緩解肺動脈壓下降心功能恢復正常。
4治療
4.1一般治療
避免過勞，注意休息，癥狀嚴重者應臥床休息。婦女月經前抗利尿激素和醛固酮分泌增多，引起水、鈉潴留容易誘發(fā)本病，所以在月經前期一般不要進入高原。如存在上呼吸道感染，在進入高原前應控制感染。也可以在進入高原前3天服用螺內酯20mg，每天三次，可降低高原性心臟病的發(fā)病率。
4.2氧氣療法
氧氣療法在高原性心臟病的治療中起著重要的作用。吸氧可以改善心臟功能，減輕肺動脈壓力，為本病的首要治療措施。氧氣療法要早期、充分。常用鼻導管持續(xù)吸氧，一般用1－3L/min，使血氧飽和度上升到85%以上，血氧分壓上升到6.67kPa以上。對于高原肺水腫伴有泡沫痰時，可將氧氣通過50%－70%酒精改善肺泡通氣。
4.3心力衰竭的治療
4.3.1洋地黃制劑
高原性心臟病由于心肌缺氧嚴重，在發(fā)生心力衰竭使用洋地黃時，容易出現(xiàn)洋地黃的毒副作用，所以劑量宜偏小，選用作用開始快，在體內代謝和排泄也快的制劑，常用毛花甙C，待癥狀緩解后改用口服地高辛。
4.3.2利尿劑
高原性心臟病患者由于慢性缺氧可引起紅細胞增多，總血容量及肺血容量增多，利尿劑可迅速減少血容量，有效地緩解心衰的癥狀。對合并有紅細胞增多的患者，大量利尿可使血液黏滯度增加，病情加重，應予注意。一般先口服利尿劑，以免利尿過快過多，無效或有急性左心衰竭時才考慮肌注或靜脈注射。大量利尿時要注意電解質紊亂，并及時補充鉀鹽。常用的利尿劑有：
①噻嗪類利尿劑：常用氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)，利尿作用中等強度，常用劑量25～50mg，2次/d。
②襻利尿劑：利尿作用強。有呋塞米(呋喃苯胺酸，速尿)、依他尼酸(利尿酸鈉)及布美他尼(丁苯氧酸，丁脲胺)等，其中以呋塞米(呋喃苯胺酸)最常用?？诜?0～40mg，2～3次/d，重度心衰可靜脈注射。
③保鉀利尿劑：有螺內酯(安體舒通)和氨苯蝶啶，利尿作用弱，大多與上述利尿劑聯(lián)用以加強利尿效果，防止低鉀血癥。腎功能不全者慎用，不宜與卡托普利(巰甲丙脯酸)聯(lián)用。
4.3.3血管擴張劑
高原缺氧引起肺小動脈收縮，肺動脈壓力升高，擴血管治療可使肺動脈壓力下降，降低右心室后負荷，心排血量增加。但擴血管藥可影響動脈壓，甚至使動脈血氧分壓下降，應嚴密監(jiān)測。此外，高原性心臟病的晚期，大多數(shù)肺血管狹窄或閉塞，擴血管藥不能降低肺循環(huán)阻力，此時更容易引起低血壓，故在疾病的早期使用血管擴張劑才能取得較好的療效。高原性心臟病患者在確定使用血管擴張劑治療前，盡可能作右心導管檢查以檢測肺血管對藥物的反應性。如果肺血管對血管擴張劑的反應良好，則療效較佳。常用的血管擴張劑有以下幾類：
①鈣拮抗藥：該類藥物能阻滯血管平滑肌細胞膜的鈣通道而松弛血管平滑肌，降低肺動脈高壓，使心輸出量增加。常用硝苯地平10mg，3次/d。本藥可反射性地使心率加快，對心衰患者宜從小劑量開始。
②血管緊張素轉換酶抑制劑：通過抑制血管緊張素轉換酶的活性，使血管緊張素與醛固酮的生成減少，外周血管擴張，阻力下降，可緩解心衰癥狀。常用制劑有卡托普利(巰甲丙脯酸)、依那普利(苯丁脂脯酸)等?？ㄍ衅绽Ｓ昧?2.5－25mg口服，3次/d。
③直接作用于血管平滑肌藥物：常用的藥物有硝普鈉、硝酸甘油和長效硝酸制劑等。硝普鈉具有直接、均衡地擴張動脈血管和靜脈血管作用，使體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降。為避免血壓過低，宜從小劑量開始，先以12.5μg/min靜滴，無效時每5－10min增加5－10μg，直至出現(xiàn)療效或副作用。該藥對體動脈壓下降比肺動脈壓下降明顯，作用時間短，故限制了其使用。硝酸甘油對靜脈作用明顯，使血管擴張，肺動脈壓下降，常用量10－200μg/min，靜滴。
④交感神經系統(tǒng)阻滯劑：如哌唑嗪、酚妥拉明，可阻滯α腎上腺素能受體，使血管擴張，肺動脈及外周血管阻力下降。
⑤前列腺素：前列腺素E1(PGE1)、E2(PGE2)和依前列醇(前列環(huán)素，PGI2)具有抗血小板聚集和擴張血管作用，降低外周血管和肺循環(huán)阻力，使肺動脈壓下降，心輸出量增加。PGE1劑量為0.01－0.02μg/(kg?min)靜滴。
⑥氨茶堿：有強心利尿和輕度降低肺動脈壓的作用，常用量0.125－0.25g加于10%葡萄糖液中緩慢靜滴。
4.4抗凝治療
對合并肺血栓栓塞和紅細胞增多癥患者，可使用抗血小板聚集和抗凝藥物。抗血小板聚集藥物有雙嘧達莫(潘生丁)、噻氯匹定(抵克力特)、阿司匹林等?？鼓齽┤A法林6mg口服，一天一次，要求凝血酶原時間較正常延長1.5倍。
4.5腎上腺
皮質激素可降毛細血管通透性和低機體應激反應，對并發(fā)肺水腫、頑固性心衰、嚴重缺氧者均宜使用。
4.6促進心肌能量代謝
三磷腺苷(ATP)、細胞色素C、藥物二磷酸果糖(FDP)、泛癸利酮(輔酶Q10等，能保護心肌細胞，改善心肌能量和缺氧供應。
4.7其他療法
補充各種維生素，糾正貧血和營養(yǎng)不良等合并癥。對病程長、有反復發(fā)作、在高原上治療效果不佳或有心衰的患者，可轉至平原地區(qū)治療，不宜重上高原。
5預防
5.1進行積極的健康宣教
青海地處西部高原地區(qū),人們的衛(wèi)生保健意識普遍比較落后，高原性心臟病的發(fā)病率比較高。所以加強對這一地區(qū)人們的健康宣教對預防及控制高原性心臟病非常重要。具體可以通過醫(yī)院、新聞媒體、廣播電視、地方網站等形式進行宣傳，以提高人們的健康意識。
52改變生活方式,控制危險因素
吸煙和飲酒是心血管系統(tǒng)的重要危險因素。尤其在高原缺氧地區(qū),可以使支氣管痙攣,加重心肌缺氧。高原缺氧可以引起消化系統(tǒng)功能受損，少食多餐,可減輕消化系統(tǒng)的負擔,從而改善心血管功能。同時要參加體育鍛煉,控制體重,松弛緊張情緒,低鹽飲食。對于既往有高尿酸血癥、高血壓、高脂血癥、糖尿病等基礎疾病的，應積極治療。