執(zhí)業(yè)醫(yī)師下基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革探析

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摘要:針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分段考試改革，結(jié)合學(xué)校實(shí)際，主要從修訂教學(xué)大綱及教學(xué)內(nèi)容、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)整合課程的建設(shè)、開(kāi)展多元化教學(xué)模式改革、完善基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試等方面實(shí)施基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的改革與實(shí)踐，努力提高學(xué)生的適考能力，為執(zhí)業(yè)醫(yī)師分段考試的全面鋪開(kāi)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞:執(zhí)業(yè)醫(yī)師分段考試；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；教學(xué)改革；實(shí)踐

醫(yī)師資格考試是各國(guó)普遍采用的行業(yè)準(zhǔn)入形式。根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定:具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷，在醫(yī)療預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)試用期滿(mǎn)一年可報(bào)考醫(yī)師資格考試。此種執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度實(shí)施了18年，逐漸顯示出其不能適應(yīng)深化醫(yī)藥體制改革和時(shí)展的需要，2013年全國(guó)醫(yī)師資格考試考務(wù)工作會(huì)議提出執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試由傳統(tǒng)的一站式改為兩段式，即分段式執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，并于2015年開(kāi)始實(shí)證研究［1］。此次考試模式的改革將成為溝通醫(yī)學(xué)本科教育和醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育的橋梁，讓我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式各環(huán)節(jié)銜接更加緊密，對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)有著相當(dāng)大的積極影響。但是，分階段考試畢竟是全新的事物，而且基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的考核形式更加多樣化、考核題目更加靈活化、考核內(nèi)容更加廣泛化和綜合化、考核難度系數(shù)也更大［2］，如何改革基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)，開(kāi)展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)改革與實(shí)踐，使之適應(yīng)新的執(zhí)業(yè)醫(yī)師分段考核的需要，提高學(xué)生通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試是每個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師亟待解決的課題。

1以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向修訂教學(xué)大綱及教學(xué)內(nèi)容

國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分段考試不僅改變了考核形式和考核時(shí)間，而且新增了許多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，如人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)和藥理學(xué)(原本只有生物化學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué))，并特別強(qiáng)調(diào)學(xué)科內(nèi)和學(xué)科間的交叉和綜合，這無(wú)疑對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱的制定和教學(xué)內(nèi)容的挑選提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)［1-2］。比如以往的醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容偏重于病原微生物的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、代謝活動(dòng)、遺傳和變異、致病機(jī)理、機(jī)體的抗感染免疫、實(shí)驗(yàn)室診斷及特異性預(yù)防等。對(duì)于相關(guān)的臨床知識(shí)部分關(guān)注不夠，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)臨床思維;病理生理學(xué)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容則偏重于單個(gè)病理過(guò)程的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和機(jī)制，不能把各病理過(guò)程置于相應(yīng)疾病中進(jìn)行學(xué)習(xí)和講解，即病理過(guò)程與疾病是分開(kāi)的。但是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試更強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)科及臨床學(xué)科與臨床實(shí)踐的聯(lián)系，所要考核的就是如何運(yùn)用醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和病理生理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)分析疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和規(guī)律、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸、預(yù)防、治療等。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱和考核目標(biāo)的要求，對(duì)現(xiàn)有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各課程本科教學(xué)大綱進(jìn)行調(diào)整，各章節(jié)講授內(nèi)容及學(xué)時(shí)重新分配，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中的考點(diǎn)內(nèi)容全部納入常規(guī)教學(xué)，而將分段大綱中沒(méi)有的內(nèi)容改為自學(xué)，使得基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各課程授課內(nèi)容與分段考試大綱完全吻合，并突出基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床的特點(diǎn)，如醫(yī)學(xué)微生物學(xué)大綱中，緊抓緒論中微生物的種類(lèi)及其與人類(lèi)的關(guān)系，突出各章節(jié)中各種微生物的生物學(xué)性狀、致病性等基本理論和基本知識(shí)，加入各微生物導(dǎo)致具體疾病后患者的表現(xiàn)、預(yù)防及其治療等;實(shí)驗(yàn)大綱中增加一些與臨床聯(lián)系密切的病原菌分離和藥敏實(shí)驗(yàn)等。病理生理學(xué)大綱中，緊抓病理生理學(xué)總論中疾病的共同發(fā)生發(fā)展規(guī)律，突出各病理過(guò)程在具體疾病中的發(fā)生機(jī)制、功能代謝變化等;盡量減少學(xué)生死記硬背的內(nèi)容，制定深淺適度，難易適中，縱橫交叉，多方延伸，突出培養(yǎng)臨床思維和應(yīng)用能力的教學(xué)大綱［3-4］。

2以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)整合課程的建設(shè)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試兩個(gè)階段均包含理論和臨床技能的考試［1-2］。由于臨床技能考試也是決定執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過(guò)與否的重要因素，因此，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中增加實(shí)踐技能操作的培訓(xùn)將有助于通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試。機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)不僅是我校早年就進(jìn)行課程整合的學(xué)科，也是整合較為成功的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程，它是將生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)三門(mén)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課的內(nèi)容整合成一門(mén)綜合性、實(shí)踐性較強(qiáng)的綜合課程［5］。在研究生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)的考試大綱以及既往實(shí)驗(yàn)大綱基礎(chǔ)上，又深入研究臨床技能考試和人文學(xué)科的大綱，將考點(diǎn)滲透到機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)的教學(xué)大綱中。教學(xué)內(nèi)容和組織形式上按照臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)的需求建立課程體系，包括基本技能訓(xùn)練、以虛擬實(shí)驗(yàn)與器官系統(tǒng)為中心的綜合性實(shí)驗(yàn)和綜合病例討論以及設(shè)計(jì)探索性實(shí)驗(yàn)三大部分［6］?；炯寄苡?xùn)練使學(xué)生掌握機(jī)能實(shí)驗(yàn)儀器設(shè)備的使用、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的手術(shù)操作、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的采集和統(tǒng)計(jì)分析;對(duì)于一些技術(shù)難度大、花費(fèi)昂貴的機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)，采用虛擬實(shí)驗(yàn)以拓寬學(xué)生視野［7］;同時(shí)開(kāi)展了動(dòng)脈血壓測(cè)定、心音聽(tīng)診、ABO血型鑒定和紅細(xì)胞滲透脆性等內(nèi)容，促進(jìn)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)。綜合性實(shí)驗(yàn)是按照器官系統(tǒng)分成幾大章節(jié)實(shí)驗(yàn)，將分散在生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)三門(mén)課程中的實(shí)驗(yàn)貫穿于一根主線上，以期能夠?qū)崿F(xiàn)從“正常到異?！薄靶螒B(tài)到機(jī)能”“疾病到治療”的貫通式培養(yǎng)，并使學(xué)生樹(shù)立整體醫(yī)學(xué)觀念［8-9］。比如急性右心衰的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，采用耳緣靜脈注射石蠟油和頸外靜脈輸入大量生理鹽水制備急性右心衰的家兔模型，觀察實(shí)驗(yàn)前后動(dòng)物中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓、心率、呼吸頻率和幅度的變化，家兔死后解剖觀察氣管內(nèi)有無(wú)分泌物、有無(wú)胸水及胸水程度、肺臟體積變化和表面變化、心腔體積和右心室腔大小、有無(wú)腹水及腹水程度，肝臟體積及表面變化，腸壁有無(wú)水腫，腸系膜血管淤血情況等。學(xué)生觀察正常的心臟功能到右心衰心功能的變化引起其他器官系統(tǒng)和全身功能和形態(tài)的變化，然后用所學(xué)的生理學(xué)和病理生理學(xué)知識(shí)分析上述異常功能變化和病理形態(tài)改變的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)機(jī)能與形態(tài)的聯(lián)系和整合。之后引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)所學(xué)藥理學(xué)知識(shí)設(shè)計(jì)搶救急性右心衰的方案并加以實(shí)施。通過(guò)綜合病例討論和分析，一方面使學(xué)生對(duì)生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)的知識(shí)進(jìn)行縱向和橫向聯(lián)系，盡可能達(dá)到融會(huì)貫通;另一方面，學(xué)會(huì)用所學(xué)到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)解釋和解決臨床問(wèn)題，建立縝密的臨床思維［10］。最后，在科研設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)中，教師初步確定實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方向，學(xué)生通過(guò)查閱文獻(xiàn)、擬定實(shí)驗(yàn)課題、選擇實(shí)驗(yàn)方法、書(shū)寫(xiě)詳細(xì)步驟、指導(dǎo)老師審核實(shí)驗(yàn)可行性、學(xué)生動(dòng)手實(shí)驗(yàn)、采集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果、撰寫(xiě)實(shí)驗(yàn)論文、匯報(bào)答辯等，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和培養(yǎng)臨床技能奠定基礎(chǔ)［6］。

3以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向開(kāi)展多元化教學(xué)模式改革

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，高等醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核目標(biāo)也正日趨深入和全面，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試不僅考核學(xué)科知識(shí)、臨床技能，還包括醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、協(xié)作學(xué)習(xí)、創(chuàng)新思維、人際交往和有效溝通等多元化因素，尤其是醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的綜合運(yùn)用和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題以及解決問(wèn)題的專(zhuān)業(yè)能力和素養(yǎng)。多元化能力考核的要求和高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要給高等醫(yī)學(xué)教學(xué)方法和教育模式改革提出了更高的要求。目前認(rèn)為，以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式(Case-basedlearning，CBL)和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(Problem-basedlearning，PBL)具有跨學(xué)科多知識(shí)點(diǎn)融合的特色，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，符合臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的特點(diǎn)［11］。為此，學(xué)院建立了以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)病例庫(kù)，加強(qiáng)了CBL和PBL小班教學(xué)和研討式學(xué)習(xí)［10，12］。隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，“翻轉(zhuǎn)課堂”(FlippedClass)應(yīng)運(yùn)而生，不僅對(duì)教師的課堂教學(xué)模式產(chǎn)生了深刻的影響，也為學(xué)生提供了一種全新的學(xué)習(xí)方式。我們將CBL、PBL和“翻轉(zhuǎn)課堂”結(jié)合起來(lái)，開(kāi)展了基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師分段考試的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)研究與實(shí)踐。如將某年某月某日發(fā)生于南京市某賓館的女護(hù)士采用靜脈輸注氯化鉀企圖自殺的案例于課前展示，提出問(wèn)題:為什么靜脈注射氯化鉀可以導(dǎo)致死亡?為什么血鉀濃度達(dá)6．5mmol/L及其以上是臨床上需要緊急處理的情況(執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題)?學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)高鉀血癥的教學(xué)課件和教學(xué)視頻，小組間進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)來(lái)實(shí)現(xiàn)知識(shí)的傳遞。課堂上，教師根據(jù)學(xué)生課前學(xué)習(xí)所反饋的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生回答課前所提問(wèn)題并進(jìn)一步思考，對(duì)高鉀血癥所致心肌生理特性變化的機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)講解，運(yùn)用高鉀血癥后心肌生理特性的變化來(lái)解釋女護(hù)士自殺的機(jī)制和血鉀濃度達(dá)6．5mmol/L及其以上是臨床上需要緊急處理的情況，實(shí)現(xiàn)課堂知識(shí)的建構(gòu)和吸收內(nèi)化。課后，學(xué)生根據(jù)課堂提示查找、討論如何防治高鉀血癥，還可以將自己查找到的結(jié)果匯總，在超星泛雅學(xué)習(xí)通中分享，教師可以引導(dǎo)學(xué)生采用思維導(dǎo)圖的形式復(fù)習(xí)，也可以制作一些微視頻和上傳一些資源引導(dǎo)學(xué)生拓展知識(shí)，以及參與在線答疑，來(lái)滿(mǎn)足不同學(xué)生的需要和促成他們的個(gè)性化學(xué)習(xí)。因此，充分利用學(xué)校的世界大學(xué)城和超星泛雅學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、虛擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)以及QQ和微信群等網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)開(kāi)展基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師分段考試的翻轉(zhuǎn)課堂、線上線下相結(jié)合的混合式教學(xué)模式，促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合、學(xué)生臨床思維、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的發(fā)展［9，13-14］。

4以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向完善基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試

為適應(yīng)國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的變革，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)教學(xué)過(guò)程評(píng)價(jià)管理，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力，促進(jìn)學(xué)生系統(tǒng)性掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能，從而進(jìn)一步提高人才培養(yǎng)質(zhì)量和畢業(yè)生就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，根據(jù)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)業(yè)考試有關(guān)政策和本院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)方案的要求，在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)推行“三段式”綜合考試，即基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)考核、實(shí)習(xí)前臨床基本技能考核和畢業(yè)前臨床綜合能力考核，力求實(shí)現(xiàn)以考促學(xué)，以考促教，全面提升醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。湘南學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院于2016年開(kāi)展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試探討，由相關(guān)學(xué)科教授、專(zhuān)家組建成的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試命題委員會(huì)認(rèn)真研究執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱和歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試真題，結(jié)合本校實(shí)際，確定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)考核課程及各課程考核分值比例如下:系統(tǒng)解剖學(xué)與局部解剖學(xué)(15%)、組織胚胎學(xué)(5%)、生理學(xué)(15%)、生物化學(xué)(15%)、藥理學(xué)(15%)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和醫(yī)學(xué)免疫學(xué)(15%)、病理學(xué)(15%)、病理生理學(xué)(5%);考核題型及題量為:單項(xiàng)選擇題(160題×0．5分/題)和多項(xiàng)選擇題(20題×1分/題);考核內(nèi)容:學(xué)科內(nèi)和學(xué)科間知識(shí)點(diǎn)交叉融合的應(yīng)用題所占比例達(dá)到30%以上，重點(diǎn)考核學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論的掌握以及運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)分析和解決臨床問(wèn)題的能力;考核形式:考教分離，閉卷;考試管理:單獨(dú)計(jì)算學(xué)分，如果基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試不及格，將不能進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)，但補(bǔ)考通過(guò)后可進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)。總之，考試內(nèi)容涵蓋執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的所有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，考題注重學(xué)科內(nèi)和學(xué)科間的交叉，各課程考核分值比例與執(zhí)業(yè)醫(yī)考大致相同，然而題型僅有單項(xiàng)選擇題和多項(xiàng)選擇題，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題型不相匹配，后者有A1、A2、B1和A3/A4幾種，同時(shí)，應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)解釋和解決臨床問(wèn)題的分析題太少。因此，急需對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試題型進(jìn)行完善，增加基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用型題目的比例，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考核題型、題量、難易度、考核形式、考核目標(biāo)等各方面與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試匹配，達(dá)到全方位接軌。醫(yī)學(xué)教育全球化及醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的國(guó)際化推動(dòng)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試改革的深入。以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試改革為契機(jī)探索基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，緊緊圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核目標(biāo)和提高學(xué)生執(zhí)業(yè)能力，修訂基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)大綱及教學(xué)內(nèi)容、加強(qiáng)機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)整合課程的建設(shè)、開(kāi)展多元化教學(xué)模式改革、完善基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試，從而提高學(xué)生的適考能力。

作者:鄧華菲 單位:湘南學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室