中醫(yī)急診臨床帶教方法

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摘要：隨著急診醫(yī)學的發(fā)展，一名合格急診醫(yī)生的培養(yǎng)需要結(jié)合實踐情況，急診如何教學、臨床上如何帶教尚未形成固定的模式。本篇主要從中醫(yī)急診醫(yī)學教學面臨的問題，提出適合急診醫(yī)學帶教的教學內(nèi)容和教學模式的思考，并說明了臨床思維和PBL教學模式在急診醫(yī)學帶教中的重要作用。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)急診醫(yī)學；臨床帶教；教學方法

1傳統(tǒng)急診教學模式及方法

傳統(tǒng)急診帶教方法以帶教老師授課，學生被動授課接受知識為主的灌輸式教學模式。由于急診醫(yī)學是綜合醫(yī)學，具有復雜性、多學科性等特點，教學過程需要學習多個學科，包括內(nèi)外婦兒，知識面比較廣，這就需要醫(yī)療工作者具備豐富的基礎知識和臨床技能；又由于急診醫(yī)學教科書內(nèi)容更新慢，特別是中醫(yī)急診，無法很好的體現(xiàn)現(xiàn)代急診醫(yī)學臨床的特點，導致學生學習比較困惑，無法跟臨床實踐相結(jié)合。臨床帶教過程中，由于臨床病例的復雜性、模糊性，學生無法根據(jù)所學知識進行判斷；學生思維比較固化，無法發(fā)散思維。中醫(yī)急診臨床帶教面臨的幾個問題如下：（1）教學安排上，很多急診醫(yī)學的教學安排在內(nèi)科學、外科學、婦科學等學科之后，內(nèi)容上與學過的知識有交叉，學生容易產(chǎn)生厭倦情緒；（2）學生學習過程中往往熱衷于對西醫(yī)診療技術(shù)及搶救知識的學習，而對中醫(yī)辨證急救的學習甚少；不善于對中醫(yī)經(jīng)典辨證理論的學習，以及中醫(yī)四診運用于臨床，對于典型病例無法準確辨證，及用中醫(yī)急救方法治療［1］；（3）學生未受過系統(tǒng)的急診醫(yī)學教學，急診醫(yī)學的基本知識及急救技能比較薄弱，到醫(yī)院實習也未能夠進行專門的培訓；（4）急診患者病情危重，醫(yī)患關(guān)系相對緊張，無法充分展開教學行為；（5）由于急診病例具有突發(fā)性、偶然性、不確定性、夜間多發(fā)等特點，造成白天臨床帶教無典型病例，夜間有病例而無學生可教學的情況［2］。

2中醫(yī)急診臨床帶教改革

針對急診臨床教學面臨的諸多問題，亟需尋找適合急診醫(yī)學學習及臨床實踐的教學及帶教方法，以達到學生急診臨床的學習和適應多變的急診病情。

2.1教學內(nèi)容的改革

教學內(nèi)容可分為專業(yè)知識的教學和人文知識的教學兩個模塊。

2.1.1專業(yè)知識教學模式

傳統(tǒng)教學內(nèi)容以理論知識為主導，以灌輸知識為目的，然后通過考試，來確認學生對知識的掌握。而急診醫(yī)學的學習，需要的不是知識點的累積，而是在疾病初期把握疾病的動向，需要培養(yǎng)學生的思維，需要明確致命矛盾和主要矛盾［2］。新型的教學內(nèi)容應該切合急診臨床實踐情況，以培訓根據(jù)癥狀、體征及檢查結(jié)果推導疾病病因為改革方向，即提倡急診癥狀醫(yī)學。建立以癥狀、體征、檢查結(jié)果為基礎的評分體系，對評分體系進行學習，能夠更好的掌握疾病的嚴重程度，為疾病的下一步治療提供參考。而針對急診常見操作如心肺復蘇術(shù)、氣管插管術(shù)，這些在普通病房都是比較少見的，通過實踐，能夠?qū)⒅霸诶碚撜n上以及模型上的學習進一步鞏固。在急診醫(yī)學的帶教過程中，可對疾病的輕重緩急進行分類，區(qū)分院前急救與搶救室搶救的不同，對急危重癥和緩慢疾病教學重點不同。院前的急救要求快速診斷快速處理，沒有足夠的機會讓教學參與其中。而急診搶救室的設置則彌補了教學的缺陷，急診搶救室在急診臨床帶教中發(fā)揮重要作用［3］。首先，急診搶救室病種多，包括了急危重癥和相對和緩的疾病，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中毒、外傷等病種。在急診的教學當中，診斷與鑒別診斷是首要的，通過在搶救室的初步檢查，可以初步得出結(jié)論。在教學中，要培養(yǎng)學生鑒別診斷的思維，在具備一定知識水平與開闊的視野后，鑒別診斷思維的正確發(fā)揮為疾病的治療爭取了充分的時間。在鑒別診斷分析中，仍然要建立一元論的思維。例如呼吸困難的病人，有心源性（心肌梗死、心力衰竭、心律失常等）、肺源性（肺栓塞、呼吸衰竭、張力性氣胸等）、精神性（癔癥）等原因，這時候結(jié)合患者年齡、基礎疾病以及相關(guān)的檢查可以鑒別。在臨床帶教過程中，要注重中醫(yī)的辨證治療。傳統(tǒng)的急診帶教以西醫(yī)為主，很少涉及中醫(yī)，學生對于中醫(yī)急救了解很少。作為中醫(yī)院的老師，在帶教過程中要發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，堅持能中不西，先中后西的原則。筆者所在醫(yī)院急診的中醫(yī)學習，以眩暈、中風為優(yōu)勢病種，則以中醫(yī)臨床路徑的學習為指導，通過讓學生對經(jīng)典病例的辨證診治，以及中風急性期安宮牛黃丸的使用等，從而了解中醫(yī)急救在急診臨床中的應用。對于院前暈厥的病人，除了分析其西醫(yī)病因，如低血糖昏迷、腦血管意外等，還可結(jié)合中醫(yī)內(nèi)科學對于厥證的分類進行中醫(yī)的學習，進一步將中醫(yī)的知識融入急診醫(yī)學的教學中。

2.1.2人文知識教學模塊

作為一名中醫(yī)生，中醫(yī)的“整體”觀念一直是我們遣方用藥的基礎。由于急診起病急驟、病情變化快等特點，加上醫(yī)療工作者與患者家屬掌握知識背景不對等，臨床上病人和家屬往往不能夠理解復雜多變的病情，這時候就容易出現(xiàn)糾紛風險。所以臨床過程中要注意培養(yǎng)學生的整體觀念、愛傷觀念和溝通能力。培養(yǎng)人文精神，與患者家屬溝通過程中既要語氣和緩也要重點簡明扼要，以一種容易理解的方式去告知患者及家屬，做到知情理解，減少不必要的誤會。這同時也是在培養(yǎng)醫(yī)學生的責任心，學習醫(yī)療知識和技術(shù)的同時，也學習到有效的溝通，為降低醫(yī)患矛盾打下堅實的基礎。

2.2教學方案

學生在臨床實踐中，通過每個科室的輪轉(zhuǎn)，獲得各方面的知識。在急診的輪轉(zhuǎn)中，時間大約4周。在這4周里，需要有明確的學習目標，分成不同的階段逐漸加深學習，才能夠獲得較好的學習效果。擬將學習目標階段分為三個階段。第一階段，一般是第一周，學生剛進一步急診臨床，對急診的運行模式以及架構(gòu)不清楚，可根據(jù)科室自身特點，制定《急診輪訓手冊》，針對急診介紹，團隊簡介，基本工作制度、需知及考核制度進行培訓。由專人進行培訓，告知科室情況、流程以及需要參與的工作，讓學生了解后根據(jù)自身學習特點制定學習目標和步驟，盡快進行目標化學習。第二階段，基礎知識技能的培訓階段，一般是從第二周開始。主要針對急診的常見病進行培訓，包括基本知識和基本技能，可以利用午間時間段，進行專題的學習。內(nèi)容涵蓋常見的急危重癥，包括胸痛、腹痛的鑒別診斷，心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸等知識，技能方面包括氣管插管、心肺復蘇、骨折外固定等。第三階段，入科第三周后，開始知識水平以及技能的綜合提高。開展專題病例討論、教學查房的形式，從真實病例入手，通過小組討論和答疑的方式進行，對?？浦R進一步學習。

2.3帶教模式

急診醫(yī)學臨床帶教，需要培養(yǎng)學生降階梯的急診思維。由于急診病人具有危重性，發(fā)病急驟，進展快，在接診病人時首先要考慮的是主要矛盾，先考慮可能危及患者生命的疾病，排除了之后再考慮緩慢的疾病，這就是降階梯思維［4］。先針對生命體征不穩(wěn)定的情況進行處理，待病情穩(wěn)定后再尋找疾病的病因。帶教過程中，需對學生進行急診常見鑒別診斷的疾病進行系統(tǒng)學習，以培養(yǎng)癥狀鑒別為主線的橫向思維；然后先考慮危重疾病，再考慮緩和疾病，將降階梯的思維深刻印在學生腦海中。除了急診知識，團隊合作模式在急診的教學中也發(fā)揮重要作用。對于急診實習生，需培養(yǎng)模擬情景下的團隊合作，讓每個人認識到自己在團隊中所承擔的責任，與其他人相互合作。如急診心肺復蘇的團隊合作，沒有胸外心臟按壓、電除顫、球囊輔助通氣的合作，病人很難能夠復蘇成功；在外傷脊柱骨折的病人中，沒有團隊的配合，很難做到頸椎固定、擔架轉(zhuǎn)移等步驟。團隊合作還需明確不只是急診內(nèi)部的合作，同時還是各個學科的合作［5］，當病情需要?？戚o助檢查和診斷時，相互之間的合作就尤為重要。以急診癥狀理念和團隊合作能力培養(yǎng)的急診教學模式更適合能力型急診人才的培養(yǎng)［6］。以問題為中心的學習模式近年來很受到各個學科的歡迎，即PBL學習模式。PBL教學方法實行方式多樣，可以通過設置問題、扮演角色等活動，將教學學習設置到復雜、有意義的情景安排中，通過學習，引導學生的開放性探索，可提高學生的自主學習能力、團隊合作能力、解決問題的能力，對學生的理論知識和實踐技能都有很大的提高［7］。李俊杰等［8］通過對PBL教學模式的Meta分析，提示無論是PBL單獨教學還是聯(lián)合其他教學方法，如情景教學法、實際案例教學法，都有助于提高急診教學的效果。該教學模式可作為急診醫(yī)學教學以及帶教的基礎方法，可廣泛開展于急診醫(yī)學的教學中。

3總結(jié)

為了使我國的急診醫(yī)學教學跟國際接軌，培養(yǎng)合格的急診科醫(yī)生，需學習先進的教學方法，將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，深化急診教學的改革，特別是中醫(yī)急診醫(yī)學的教學，先要設定臨床學習的目標，按照循序漸進的步驟，臨床上多以實踐的教學為引導，以問題式帶教為基礎，結(jié)合理論與實踐進行帶教，激發(fā)學生的學習興趣，提高學習效率。

參考文獻

［1］王林，時光，劉南，等.中醫(yī)院急診科臨床帶教體會［J］.中國中醫(yī)急癥，2017，26（6）:1008-1010.

［2］王成鋼，覃秀川.急診醫(yī)學臨床教學探討［J］.醫(yī)學教育管理，2017，3（z2）:95-98.

［3］黨曉燕，丁新愛.危重癥搶救室在急診醫(yī)學臨床教學中的作用［J］.醫(yī)學教育研究與實踐，2017，25（3）:476-478.

［4］趙靜，余鋒，劉南.中醫(yī)急診?？漆t(yī)師臨床帶教體會［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（4）:611-613.

作者：黃海彬 單位：廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院急診科