鼻骨骨折復(fù)位術(shù)超聲檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用
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【摘要】目的探討超聲檢測(cè)技術(shù)在鼻骨骨折復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用效果。方法2019年4—12月，對(duì)昭和大學(xué)藤丘病院就診的18例鼻骨骨折患者采用軟質(zhì)水囊為媒介的超聲檢測(cè)技術(shù)在鼻骨骨折復(fù)位術(shù)前及術(shù)中對(duì)鼻骨進(jìn)行檢測(cè)，判斷鼻骨的移位情況及復(fù)位效果。結(jié)果超聲檢測(cè)在鼻骨骨折復(fù)位術(shù)前可以清晰地判斷骨折移位情況，在鼻骨骨折復(fù)位術(shù)中可以動(dòng)態(tài)評(píng)估骨折復(fù)位情況，有效地指導(dǎo)復(fù)位手術(shù)。結(jié)論超聲檢測(cè)對(duì)于鼻骨骨折的位置判斷準(zhǔn)確，可以在術(shù)中即刻對(duì)骨折復(fù)位效果進(jìn)行評(píng)估，迅速有效地指導(dǎo)骨折復(fù)位。水囊媒介法超聲檢測(cè)技術(shù)在評(píng)估鼻骨骨折及骨折復(fù)位情況中簡(jiǎn)便易行，值得臨床推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】鼻骨骨折；超聲輔助技術(shù)；骨折復(fù)位；水囊媒介法
由于鼻部特殊的解剖特點(diǎn)，鼻骨成為頜面部最容易因外力而發(fā)生骨折的部位[1]。鼻骨的血供豐富，具有良好的愈合能力，如果鼻骨骨折未能及時(shí)復(fù)位，移位的骨折片將很快發(fā)生畸形愈合。因此，鼻骨一旦發(fā)生骨折，最好在受傷后1周內(nèi)進(jìn)行骨折復(fù)位，否則復(fù)位難度將大大增加[2]。常規(guī)鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，術(shù)中復(fù)位效果多是靠醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和手指觸覺判斷。隨著超聲檢查技術(shù)應(yīng)用的越來(lái)越廣泛，許多臨床醫(yī)師對(duì)超聲技術(shù)在鼻骨骨折復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了一些探索[1-4]。自2019年4—12月，對(duì)日本昭和大學(xué)藤丘病院形成外科就診的18例鼻骨骨折患者采用軟質(zhì)水囊為媒介的超聲檢測(cè)技術(shù)輔助鼻骨骨折復(fù)位術(shù)治療，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床資料
本組共18例患者。男性15例，女性3例；年齡8～47歲，中位年齡24歲。鼻骨骨折均為外傷所致，其中運(yùn)動(dòng)中撞傷15例，其他外傷3例。左側(cè)偏斜型骨折10例，右側(cè)偏斜型骨折8例，均為粉碎性骨折。
2方法
2.1術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前需充分了解患者全身狀況和詳細(xì)病史。全身狀況包括年齡、鼻部既往是否有外傷史、是否合并其他臟器疾病、是否長(zhǎng)期接受某種藥物治療等。局部情況包括患者受傷時(shí)間、受傷原因、鼻部外形偏斜程度以及是否合并通氣障礙等。為進(jìn)行對(duì)照，入組患者術(shù)前均行頜面CT檢查，同時(shí)按照整形外科原則拍攝術(shù)前照片[3]。所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)室準(zhǔn)備床旁超聲儀。
2.2手術(shù)方法
準(zhǔn)備無(wú)菌利多卡因凝膠（其他無(wú)菌凝膠亦可）1支，用以替代超聲檢查所需的耦合劑。準(zhǔn)備水囊（取7號(hào)無(wú)菌手套1只，內(nèi)裝無(wú)菌生理鹽水約400ml，排凈手套內(nèi)氣泡后，扎緊手套口備用）。將超聲儀探頭表面涂少量耦合劑后，表面套扎無(wú)菌保護(hù)套備用（保護(hù)套與超聲探頭之間務(wù)必排凈氣泡）?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒面部和鼻腔，結(jié)合術(shù)前頜面CT對(duì)鼻部進(jìn)行觸診，再次確認(rèn)鼻骨骨折移位情況。在鼻部皮膚涂少許凝膠后，將水囊置于鼻背表面，水囊上方涂少量凝膠后放置超聲探頭，調(diào)節(jié)超聲探頭的參數(shù)（探深、灰度等），即可顯示清晰的鼻背層次，其中強(qiáng)回聲線條就是鼻骨[4]。移動(dòng)超聲探頭，即可探查鼻骨自額突至游離端的形態(tài)。超聲探頭放置在居中的位置，可以對(duì)稱性地顯示雙側(cè)鼻骨形態(tài)。通過超聲掃描再次核實(shí)鼻骨骨折線位置及骨折片移位情況后，用含1∶10萬(wàn)腎上腺素的1%利多卡因行局部麻醉。然后依據(jù)鼻骨骨折情況采用鼻骨復(fù)位鉗進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，感覺基本復(fù)位后，再次放置水囊行超聲檢查以明確骨折復(fù)位情況。通過動(dòng)態(tài)評(píng)估后，如有必要可依據(jù)超聲圖像對(duì)殘存移位進(jìn)行再次復(fù)位矯正，直到復(fù)位滿意。超聲檢測(cè)顯示鼻骨骨折復(fù)位良好后，用凡士林紗條仔細(xì)填塞雙側(cè)鼻腔，對(duì)復(fù)位之后的骨片進(jìn)行支撐固定。以75%乙醇擦去鼻部皮膚表面凝膠后，以Steri-Strip外科免縫膠帶貼附鼻部以減輕術(shù)后腫脹，膠布表面貼附外固定夾板。
2.3復(fù)位后處理
患者術(shù)后因雙側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條，呼吸受到較大影響，需注意呼吸道保濕，增加飲水，術(shù)后生活環(huán)境應(yīng)溫度適宜，務(wù)必保持空氣濕潤(rùn)。術(shù)后應(yīng)注意保護(hù)鼻部外固定支架，并觀察鼻尖皮膚血運(yùn)情況，如術(shù)后腫脹明顯，可以適當(dāng)調(diào)整鼻部支架。依據(jù)患者身體狀況和鼻骨骨折情況，術(shù)后2d內(nèi)可酌情預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后7d取出鼻腔內(nèi)填塞紗條。鼻部外固定支架可于術(shù)后2周后去除[5]。
3結(jié)果
本組18例患者術(shù)后鼻部畸形得到明顯矯正，外觀對(duì)稱，鼻部外觀滿意。按時(shí)去除鼻腔填塞和外部支架后，通氣功能恢復(fù)良好，鼻部形態(tài)恢復(fù)滿意。所有患者獲隨訪2～6個(gè)月，未見骨折遲發(fā)移位，鼻部外觀良好，形態(tài)對(duì)稱，患者對(duì)外觀形態(tài)較滿意。
4典型病例
患者男性，16歲，因體育運(yùn)動(dòng)時(shí)鼻背部受到撞擊后發(fā)生偏斜1d就診。查體：鼻部腫脹明顯，鼻背中部向左側(cè)明顯偏斜,合并雙側(cè)鼻腔通氣困難。就診后行頜面CT檢查可見鼻骨多發(fā)骨折，左側(cè)鼻骨斷裂后向左側(cè)凸起，右側(cè)鼻骨向內(nèi)凹陷，鼻背及鼻中隔向左側(cè)偏斜，雙側(cè)鼻腔腔隙壓縮明顯(圖1)。在完善術(shù)前評(píng)估后，行全身麻醉下超聲輔助鼻骨骨折閉合復(fù)位術(shù)，術(shù)中超聲提示鼻骨斷裂為數(shù)片，骨折片向左側(cè)移位(圖2)。采用鼻骨復(fù)位鉗對(duì)斷裂移位的鼻骨進(jìn)行復(fù)位，在復(fù)位過程中，多次行超聲檢查判斷骨折片復(fù)位情況。超聲顯示骨折復(fù)位良好后，用凡士林紗條填塞鼻腔。以Steri-Strip外科免縫膠帶貼附鼻部皮膚后，表面貼附外固定夾板。術(shù)后按時(shí)去除鼻腔填塞和外固定夾板。鼻部外形良好，雙側(cè)對(duì)稱。術(shù)后隨訪2個(gè)月，鼻部外形良好。
5討論
5.1鼻部支撐結(jié)構(gòu)的解剖基礎(chǔ)和骨折后復(fù)位
鼻部是位于面部正中的三角錐形結(jié)構(gòu)，三角形支撐結(jié)構(gòu)主要由骨和軟骨兩部分共同組成。在靠近鼻尖的部位，由中央的鼻中隔軟骨和雙側(cè)的鼻翼軟骨共同構(gòu)成2個(gè)拱形結(jié)構(gòu)形成支撐。鼻根部則由鼻骨形成支撐。鼻骨為對(duì)稱分布，左右各一片，上端與額骨相連，外側(cè)與上頜骨相連，兩側(cè)鼻骨在面部中線位置相互接觸，搭成一個(gè)三角形拱形結(jié)構(gòu)，成為鼻背部的骨性支撐。在鼻骨與鼻翼軟骨交界部位，骨質(zhì)很薄且缺乏支撐，因此很容易因外力發(fā)生骨折[6]。由于頜面骨骼具有良好的血液供應(yīng)，當(dāng)鼻骨發(fā)生骨折后，如果未能得到及時(shí)復(fù)位，會(huì)在2周內(nèi)畸形愈合，為后期的骨折復(fù)位帶來(lái)一定的難度。隨著臨床理念的不斷改進(jìn)和各種影像學(xué)檢測(cè)方法的運(yùn)用，目前整形外科更主張?jiān)诒枪前l(fā)生骨折后且條件允許的情況下，盡早進(jìn)行鼻骨骨折復(fù)位，可以縮短畸形期，減少骨折畸形愈合的發(fā)生。
5.2鼻骨骨折的放射學(xué)檢查
人體骨骼因?yàn)楹写罅康拟}質(zhì)，X線通常是骨骼疾病診斷的首選辦法。X線在鼻骨骨折的診斷中同樣被廣泛應(yīng)用，X線圖像可以顯示鼻骨骨折線和有無(wú)移位。但由于頜面骨骼的影像重疊效應(yīng)，鼻骨X線檢查有一定的局限性。CT技術(shù)的出現(xiàn)，解決了X線檢查中圖像重疊和遮擋的問題。CT檢查通過斷層掃描，可以更加清晰地顯示骨折移位以及周圍軟組織情況。CT圖像立體感強(qiáng)，定位準(zhǔn)確，并可以通過電腦后期處理進(jìn)行三維合成，呈現(xiàn)出更為立體的圖像。然而，CT檢查同樣也有一些弊端，如價(jià)格相對(duì)昂貴，而且患者接受的X線劑量也比X線檢查要大。因此兒童、備孕期或是妊娠期的女性，放射線檢查就受到了一定限制[7]。
5.3超聲檢查在鼻骨骨折診斷中的應(yīng)用
自20世紀(jì)40年代以來(lái)，超聲診斷被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，成為重要的臨床檢查手段[8]。其中應(yīng)用最為廣泛的是B型超聲。該型超聲波可以提供掃描范圍的二維平面圖像，在臟器檢查中應(yīng)用十分普遍。隨著超聲技術(shù)的日益發(fā)展和儀器的小型化，超聲在術(shù)中的應(yīng)用也逐漸廣泛，使術(shù)中實(shí)時(shí)判斷得以實(shí)現(xiàn)。由于超聲波的成像原理，其對(duì)軟組織的診斷有著較大的優(yōu)勢(shì)。而骨骼或是結(jié)石這類密度較高的組織會(huì)對(duì)超聲波產(chǎn)生反射，從而在結(jié)構(gòu)的后方形成聲影。近年來(lái)，隨著醫(yī)師對(duì)超聲診斷技術(shù)的不斷拓展，B超在淺表骨折的診斷中逐漸得到應(yīng)用。鼻骨結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單且位置表淺，比較適合超聲診斷。在超聲檢查中,正常鼻骨顯示為光滑連續(xù)的線性強(qiáng)回聲。如果為單純線性骨折，則顯示為線性強(qiáng)回聲的連續(xù)性中斷。如果為鼻骨粉碎性骨折，則顯示為骨皮質(zhì)強(qiáng)回聲線的明顯中斷和移位，斷端會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲團(tuán)[9-10]。
5.4本方法的改進(jìn)之處
就鼻骨的解剖結(jié)構(gòu)來(lái)講，鼻骨比較小，雙側(cè)鼻骨相互搭在一起，構(gòu)成了拱形結(jié)構(gòu)。而超聲探頭通常為一個(gè)平面，在相對(duì)狹小且不平整的解剖結(jié)構(gòu)表面很難形成良好的圖像效果?？諝馐浅暡ǖ牟涣紓鲗?dǎo)介質(zhì)，而水是超聲波的良好傳導(dǎo)介質(zhì)，因此，本方法采用了軟質(zhì)水囊作為超聲波的媒介，從而將超聲探頭的平面和鼻部的拱形之間形成了良好的超聲波傳導(dǎo)媒介。這樣就可以形成比較清晰的鼻部各層次圖像，雙側(cè)鼻骨的形態(tài)可以同時(shí)顯示。通過移動(dòng)超聲探頭，就可以得到完整的鼻骨表面形態(tài)。需要強(qiáng)調(diào)的是，制作水囊時(shí)務(wù)必排凈內(nèi)部氣泡，避免氣泡對(duì)超聲波的傳導(dǎo)產(chǎn)生遮擋。既往鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，術(shù)者通常通過目測(cè)和手指的觸覺來(lái)感觸鼻骨骨折復(fù)位情況。通常情況下，由于骨折后局部的腫脹以及復(fù)位術(shù)中局部注射麻醉藥而造成干擾，容易發(fā)生偏差。而超聲診斷簡(jiǎn)便有效，可以方便在復(fù)位術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)、重復(fù)檢測(cè)。本方法具有以下優(yōu)勢(shì)：⑴此方法較為經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便。在現(xiàn)在技術(shù)條件下，術(shù)中超聲檢查比較容易獲得，所采用的水囊法，經(jīng)濟(jì)而且簡(jiǎn)便。⑵超聲檢查具有實(shí)時(shí)性，檢查方便，可以通過移動(dòng)探頭，對(duì)鼻骨進(jìn)行多角度掃描，而且可在術(shù)中反復(fù)應(yīng)用，十分便捷。⑶為了對(duì)超聲檢查結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，納入本組的患者均在術(shù)前行頜面CT檢查。通過對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，本組鼻骨骨折患者術(shù)前CT檢查和復(fù)位前超聲檢查均可以準(zhǔn)確判斷鼻骨骨折情況及偏斜移位程度。因此，在兒童、孕婦和處在備孕期的年輕女性均可以考慮單純采用超聲檢查來(lái)診斷和評(píng)估鼻骨是否發(fā)生骨折及骨折后移位情況。使特殊人群避免了X線和CT檢查。
6結(jié)論
在既往的臨床實(shí)踐中，鼻骨骨折的診斷通常依靠X線或是CT，而鼻骨骨折復(fù)位術(shù)中情況則通常依據(jù)經(jīng)驗(yàn)和術(shù)者的觸覺來(lái)進(jìn)行判斷。隨著超聲技術(shù)在越來(lái)越多領(lǐng)域中的應(yīng)用，鼻骨骨折復(fù)位術(shù)中應(yīng)用超聲檢查對(duì)復(fù)位效果進(jìn)行判斷成為一種簡(jiǎn)便且有效的方法。本研究采用的超聲輔助鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，運(yùn)用水囊作為超聲媒介，使超聲檢查在表面不平整的鼻部進(jìn)行檢測(cè)變得更加便捷。而且可以將兩側(cè)鼻骨同時(shí)對(duì)稱性顯像，更利于對(duì)鼻骨形態(tài)及鼻骨骨折復(fù)位效果進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)判斷。本方法巧妙地將水囊作為超聲波傳導(dǎo)的媒介，可以實(shí)時(shí)判斷鼻骨骨折復(fù)位情況，能夠很好地輔助治療，值得臨床推廣。
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作者：侯俊杰 田中隆太郎 森田裕紀(jì) 山本將史 門松香一 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院