醫院經濟合同管理提質增效策略探究

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1背景

提質增效是“公立醫療機構經濟管理”的要求，也是醫院向質量效益型模式轉變的前提和保證。隨著醫療行業的發展，醫院越來越重視質效管理，致力于高品質、精益化地提高醫院的競爭力，促進醫院可持續發展。經濟合同管理作為醫院經濟活動業務層面內控活動之一，隨著醫院的發展，簽訂的經濟合同與日俱增，在審計過程中發現合同審核花費時間較長，折返較多，或未能按照規定在指定時間內完成合同簽訂等問題，對后續合同執行造成較大的影響，難以匹配業務發展需求，鑒于此，內審部門決定以內審思維結合精益方法，對合同審核流程進行了系統、全面的剖析，以實現合同質量的提升，適應醫院的發展需要。內部審計，是一種獨立、客觀的確認和咨詢活動，它通過運用系統、規范的方法，審查評價組織的業務活動、內部控制和風險管理的適當性和有效性，以促進組織完善治理、增加價值和實現目標［1］。內部審計已從以往的合規導向型向增值導向型模式轉變，旨在通過運用審計手段、方法，與各部門積極配合溝通，幫助單位增加有效的價值。精益管理源于精益生產。1996年，詹姆斯·沃麥克和丹尼爾·瓊斯在其著作《精益思想》中對精益生產進行了進一步的歸納、總結與創新，并將其生產管理方法運用到制造業之外的其他領域，從而促使管理人員重新思考企業流程，消滅浪費，創造價值［2］。在醫院中使用精益管理是為了從患者和員工的角度出發構建完善的管理系統，不斷培養員工解決問題的能力，在每一個環節消除浪費，讓價值流流動起來，拉動醫院的資源，創建持續改進的文化，為病人、員工、醫院持續創造價值。

2方法步驟

2.1項目對象

以某三級醫院設備部門、基建部門、采購部門等部門送到醫院內審部門的2019年、2020年的采購合同為樣本合同。項目明確了合同審核時間是指由醫院收到采購中標通知書至與對方當事人完成簽訂所花費的時間。

2.2項目方法

2.2.1流程圖法。此處的流程圖法是以內審的流程圖法結合精益的價值流圖法，以圖解的方式描述內部控制諸因素及價值流中產生的浪費，直觀顯示內部控制全過程及關鍵控制點、浪費點，提出加強改進的意見和建議。2.2.2穿行測試。內審人員選擇代表性的業務，根據既定的合同審核流程執行，以觀察被審計部門的合同管理活動，合同、文件、記錄等文書資料，實地查看被審計部門審核處理過程，記錄共性問題。2.2.3無結構式訪談法。內審人員在進行對審核流程的測試過程中，同時就工作人員對合同管理的熟悉程度、遇到的問題，希望如何改進等進行訪談。2.3.4魚骨分析法。通過內審人員與業務部門共同頭腦風暴，從不同角度找出存在問題的影響因素，按相互關聯性進行排序、歸類及整理分析，然后選取關鍵元素以形成魚骨圖。

2.3現狀與目標

2.3.1現狀。根據醫院經濟合同管理制度的規定，萬元以上的合同均須經聯簽后方能與對方簽訂，經濟合同審核須先由承辦部門擬定合同，填寫經濟合同審核表，一并提交至承辦部門負責人、采購項目需求部門、財務部門、審計部門進行會審，回顧性調查2019年審核的合同樣本277份，發現合同審核的時間從7d至62d不等，平均21d，一次完成率62.45%。2.3.2目標設定。2020年4月1日至2020年12月31日止為項目實施時間，以季度為改進周期，經過持續改進，至第四季度合同審核時間平均縮短為12d，一次完成率提高至85%。

2.4原因分析

通過流程圖法、穿行測試觀察、訪談等方法認真梳理審核合同過程中發現的問題并分類匯總后，運用與魚骨頭進行分析具體原因并整合:2.4.1合同審核管理缺失。制定的《經濟合同管理制度》雖明確了合同簽訂、履行、變更、解除等方面的要求及各部門的管理職責，但不夠完善，缺乏具體的審核工作指引及合同文本規范指引，且制度的知曉率低，導致承辦部門各自負責，合同文本多樣式，文本不規范，提交資料不齊全，一次通過審核率低。2.4.2合同審核流程不順暢。合同審核流程繁瑣:對方當事人擬定合同→合同承辦部門核對→對方當事人確認蓋章→快遞紙質合同至單位→合同承辦部門收件送審→財務科審核→主管部門審核→審計部門審核→審核意見歸集修改→返回對方當事人。涉及退回修改的，需重新審核。其次，合同審核時間長，合同審核涉及多個部門，各部門審核有先后順序，一個部門未審核完成或占用時間過長就會影響后續部門審核，影響整個合同的審核效率。2.4.3內審效率有待加強。一是因合同種類多，涉及業務廣，內審人員既要懂得運用審計方法，又要具有法律、審計、采購、財經、設備、工程、信息等多方面的專業知識，由于審計部門成立時間較短，合同審計工作指引欠細化，內審人員由其他部門抽調組成，對于合同審核需要的各方面知識有所欠缺，知識儲備及實踐經驗不能滿足合同審核需要，內審人員需從實踐過程中不斷學習掌握知識技能，導致合同審計耗時較長。二是合同數量繁多，不僅逐年增長，且不論金額或重要性，都必須在簽訂合同前經過審計，時有出現合同批量報審現象，審計人員配備不足，在兼顧專項審計的同時，需應付常規審計，造成審計時間長原因之一。2.4.4關鍵崗位綜合能力有待提高。醫院合同經辦人的風險意識薄弱，條理性欠缺。合同交由對方當事人擬定，對合同擬定時間沒有作出具體要求，缺乏跟蹤落實，導致擬定時間過長，甚至超出合同規定簽訂時間。在擬定合同過程中，由于不夠重視或專業知識缺乏，對合同條款約定不全面或審核不嚴謹，返回修改率高。2.4.5合同審核信息化落后。合同審核缺乏信息系統，如沒有建立合同管理信息系統，合同審核信息系統及合同審計信息系統等，整個審核過程均用紙質合同人工傳遞審批，合同臺賬緊靠Excel電子表格人工登記，未能實現信息共享，導致合同信息在各部門之間傳遞不通暢，審核效率低下，信息化內控環境有待強化。

2.5改進措施

2.5.1統一主要經濟合同模板。審計部門聯同合同經辦部門規范合同的格式內容，主要從合同的締約方的名稱或住址、標的、質量、數量、價格或報酬、履行期限、地點和方式、權利與義務、驗收、違約責任、解決爭端的方法等十二方面的內容分別擬定了設備類、基建類、總務類、信息類、耗材類等貨物及服務十大類合同通用模板，并關注風險條款，提高合同的規范性，從而提高合同審核效率及合同質量，降低合同履行風險。2.5.2優化審核流程。合同審核時間過長主要是由對方先擬定，主管部門確認服務內容時長、審計發現不符合要求退回等，鑒于這些主要原因，審核流程改為由經辦部門與業務主管部門采購前以通用模板為基礎擬定好標準的合同模板，采購完畢，經辦部門按照原定的標準合同模板結合采購結果進一步完善合同內容，并以電子形式通過院內OA同步發至業務主管部門、財務部門及審計部門進行審核，經辦部門根據審核意見進行修改，與對方當事人達成一致意見后，再行簽訂紙質合同。整個流程中的各大環節從原來全流程紙質審批變更為信息流程審批，大大節省了折返的時間，提高了工作效率，增強了合同審批質量。2.5.3突出審計重點。鑒于審計人力資源配置的有限性，通過以2019年的合同審計發現的問題作為潛在風險因素，從不同業務類型的經濟合同及不同類別審計發現的問題進行分析(見表1)［3］，發現醫用耗材類、服務類、總務物資合同中發現問題較多，分別占37.04%、27.16%、10.49%。審計發現問題數量占該類合同的比例較高的依次是信息類、醫用耗材類、服務類合同，說明醫用耗材類、服務類的合同在合同審計發現問題占比及頻率均高，是需要重點關注的高風險合同。同時，從合同建立、審核及簽署等方面的風險角度歸納問題，發現流程執行欠規范占69.76%，合同條款不清晰占13.58%，合同內容不正確占11.73%，合同簽署欠合規占4.32%，其他問題占0.61%，對此，審計部門通過定位高風險合同，總結合同審計發現的頻發性問題，加強關鍵信息關聯和細化，投入更多的審計力量，運用1+N的審計模式，集中解決此類合同的常發問題，把高風險經濟合同降低風險，提升審計質效。2.5.4規范審計評價標準。針對合同審計工作指引欠細化等問題，為使內審人員在合同審計方面更具操作性，審計部門根據《中華人民共和國政府采購法》《中華人民共和國合同法》及醫院的采購法、合同管理辦法等規定，從合同的有效性、完整性、規范性及合法性等多方面，確立了合同審計要點的“5個一級指標、21個二級指標、34個三級指標”為基本架構的合同審計評價體系，加強合同審計的標準導向。同時，設定不同類別合同審核完成時限及審核流程。如5萬元以下的合同以備案的形式完成，5萬至20萬以簡易審核流程，1天內審核完畢，20萬至200萬以下的合同，3d內審核完畢，200萬以上的合同，1周內審核完畢。2.5.5強化管理機制。首先，完善經濟合同管理配套機制。內審部門以會議的形式組織業務部門，共同進一步解讀《經濟合同管理制度》，明確各部門的管理職責任務，解難答疑合同管理過程中遇到的問題，共同商討解決方案，達成共識;完善合同審核跟蹤機制，落實第一責任人，理清各崗位職責，制定每個環節的操作標準要求。其次，加大培訓力度，合同經辦人是合同審核的第一關口，要做好合同文本擬定、核實合同主體資格的合法性及技術條款、服務內容的準確性，審計部門根據關鍵崗位人員的風險意識、執行力情況及其辦理合同審核遇到的困難及審核過程發現的問題，進行梳理總結，針對性地開展了合同管理培訓，對合同的時限要求及注意事項、實質性條款風險把控為重點培訓內容，一一講解。二是內審部門對審計人員內外培訓相結合，在內，每星期對合同審計發現的問題進行總結并分析原因，頭腦風暴共同制定解決方案并實施改進，每月進行科室業務學習，梳理審計法律依據，逐步提高審計專業技術水平。在外，把審計人員送出去，參加審計培訓，創新審計思維，總結不足，不斷創新合同審計管理工作，使內審工作更能適應醫院高品質的發展需求。

2.6控制監督

此階段主要是落實跟蹤整改，內審部門建立持續監督改進機制，促進醫院不斷完善管理制度及流程，提高人員工作綜合技能。(1)合同審核效能監控。每月對合同審核周期實施效能控制監督，對超期未完成審核的進行督辦提醒，對業務流程滯后的實施預警糾偏。(2)監督考核控制。每月對無客觀原因，經辦人修改耗時超過3個工作日的通報預警，并實施整改［4］。(3)培訓控制。每月對合同質量問題進行通報，并組織培訓學習;每季度完善工作標準及審計指引。(4)跟蹤整改。內審部門對于發現問題提出整改意見，建立整改清單，督促主體部門落實整改，達到合同審核提質增效的效果。

3結果

3.1合同質量提升

合同質量無論從合同文本齊全性、合同審批及合同簽署完整性等方面的不合格率還是從合同風險事項發生頻率均有所下降。項目實施9個月期間內，合同存在問題數量同比下降了5.59%。

3.2審核效率提高

合同審簽退回的次數越少，合同審核的效率就越高。通過每季度一次統計分析，發現合同審簽的一次性完成率逐步提高，2020年第四季度合同審簽一次性完成率為92.83%，目標達成(見圖2)。

3.3成本節約

通過審核流程改造，找準工作重點，充分節省了流程的時間成本及人力成本。審簽所需的時間越短，時間成本越低，分配效率越高，合同審核時間從原來的7d至62d不等，平均21d，縮短為10d(眾數)，規定時間完成審簽提升了10.3%，大大節約了時間成本。因流轉效率提高，信息獲取通暢，合同文本規范，工作人員減少了反反復復的溝通確認、來回修改、呈送、審批合同等折返，降低了無效人力成本的產出。合同審計工作標準化，重點關注重要項目及關鍵結點，審計人員能高效的發現問題并作出審計建議，有的放矢，提升了合同審計效率及質量，更多審計力量向其他重要專項轉移，提高了崗位創造的價值。

3.4風險防控體系更完善

通過改進措施，風險監督機制、內部控制環境人力資源建設、職責分工控制、審核控制、授權控制等方面均有所完善，加強了合同管理流程中各環節的風險防控，降低了風險的發生。如項目實施后，合同文本擬定，工作人員直接在原有的合同模板填上空缺的內容，降低了出錯的風險;經過刻意的培訓后，工作人員的專業水平、協調溝通能力、解決問題能力、風險防控意識，工作責任心及積極性等都有了較大的提升，各部門溝通更密切，各司其責，減少了工作環節出紕漏或不細致等風險。

3.5持續改進

合同審核信息化建設仍需加強，缺乏合同管理信息系統。如在合同管理實現完全的信息管理，與其他系統實現對接，共享數據，合同上傳，逐級審核、條款修改、合同臺賬、合同進度查詢等功能都能在電腦或手機完成，全程在線處理，將會大大縮短審核時間，同時通過信息系統監控，更有效規避內在風險，加強合同質量管理控制，精準把握審核關鍵控制點［5］。這是需要后面繼續加強的方面。內審部門以增值型審計為導向，采取參與性審計方式，在發現問題的同時，運用精益等多種方法去解決問題，此種全價值鏈的精益審計模式值得應用到醫院各經濟活動中，協助醫院打好提質增效的攻堅戰，確保醫院的經營始終平穩高效低成本運行。

作者:陳曉麗 單位:東莞市第八人民醫院 東莞市兒童醫院