PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理對ICU護理的效果
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【摘要】目的探討pdca循環(huán)聯(lián)合層次管理對重癥醫(yī)學科（icu）臨床護理的護理效果及護理質(zhì)量水平的影響。方法將2013年4月至2015年3月采用單純層次管理的ICU患者250例設(shè)為對照組；2015年4月至2017年3月采用PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理的ICU患者270例設(shè)為觀察組，比較兩組護理效果及護理質(zhì)量。結(jié)果觀察組在護理效果及護理質(zhì)量評分兩方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理在提高ICU臨床護理效果方面成效顯著，在改善ICU臨床護理質(zhì)量水平方面也起到重要作用，值得在ICU臨床護理管理中推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)；層次管理；重癥醫(yī)學科；護理效果;護理質(zhì)量
PDCA循環(huán)是一個標準化、科學化的質(zhì)量管理循環(huán)系統(tǒng)[1]，其中P(Planning)代表計劃、D(Design)代表執(zhí)行、C(Check)代表檢查、A(Action)代表總結(jié)。在實施期間，這4個階段應(yīng)以“大環(huán)帶小環(huán)”，使得管理質(zhì)量在不斷循環(huán)過程中不斷提高，整體呈現(xiàn)螺旋式上升[2]。目前，這一管理方法被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域（農(nóng)業(yè)、工業(yè)、制作業(yè)）[3]，也包括醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)[4],如化學藥物管理，醫(yī)院感染控制管理，手術(shù)室護理質(zhì)量管理等[5-6]，都取得良好的效果。單純層次管理是依據(jù)護理人員的能力層次、崗位分工，由上層護理人員正確指導(dǎo)，嚴格把關(guān)，使得護理工作更加標準化、規(guī)范化有序進行[7]。ICU作為危重癥患者救治的核心技術(shù)部門，其護理質(zhì)量的高低可直接影響患者預(yù)后等[8]。而護理質(zhì)量控制體系對于ICU臨床護理質(zhì)量起直接作用，但是目前對PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理體系在ICU護理管理中的應(yīng)用的相關(guān)報道較少。我科采用PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理體系管理臨床護理工作，效果良好，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
將2013年4月至2015年3月期間在成都市新都區(qū)人民醫(yī)院采用單純層次進行護理管理的我科患者250例納入對照組；2015年4月開始我科實施PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理體系?？剖胰孔o理人員均簽署知情同意書，同意在PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理下進行護理工作，并積極配合研究。將2015年4月至2017年3月期間在我科采用PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理的患者270例納入觀察組。兩組年齡、性別、疾病構(gòu)成等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性
1.2方法
1.2.1單純層次管理的護理質(zhì)量控制體系1）設(shè)置5個層級崗位，從低到高依次為助理護士、初級責任護士、責任護士、高級責任護士、專科護士。2）實施早、中、晚排班制度：各級護士根據(jù)溝通技巧、學術(shù)專業(yè)知識能力、管理及教學能力等多個維度將全科護理人員分為7個護理責任小組（人數(shù)相等），由高級責任護士以上人員擔任責任小組組長，實行8h工作制度，層級分組與排班結(jié)合起來，責任小組組長與本組成員相互配合，組內(nèi)輪班人員保持基本固定，這樣可以確保崗位責任的完整性和延續(xù)性。我科共有護理人員23名，性別：男2名，女21名；年齡21-52（34.2±2.5）歲；學歷：碩士1名，本科12名，大專10名。工齡1-32（12.1±4.6）年；職稱：護士6名，護師8名，主管護師6名，副主任護師3名。具體要求：早班人員要求：助理護士3名、初級責任護士2-3名、責任護士1-2名、高級責任護士3名、專科護士1名；中班人員要求：助理護士2名、責任護士3名、高級責任護士1名；晚班人員要求：助理護士2名、責任護士3名，高級責任護士1名。1.2.2PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理的護理質(zhì)量控制體系在單純層次管理的崗位設(shè)置基礎(chǔ)上啟用PDCA循環(huán)管理體系。首先責任小組人員安排不變，責任小組組長和護士長組成質(zhì)量控制管理小組，如無特殊情況發(fā)生（特殊情況指發(fā)生護理缺陷或護理事故等護理不良事件），每完成一階段臨床護理工作（時間定為1周），每周一開展對此階段臨床護理工作做總結(jié)，啟用PDCA循環(huán)管理體系，對這一階段完成的工作總結(jié)經(jīng)驗，討論提出更完美的方案，并沿用在下一階段工作，進入下一個PDCA循環(huán)管理；對特殊情況，立即啟動PDCA循環(huán)管理流程。P-計劃，總結(jié)問題，分析原因，提出處理意見，最后做出有針對性的目標。1）總結(jié)：總結(jié)常見護理質(zhì)量管理中的問題及相關(guān)影響因素或發(fā)生護理缺陷的影響因素，包括硬件問題，軟件問題，環(huán)境問題，人員問題等。2）分析：分析問題出現(xiàn)的原因，如是否存在違規(guī)操作，護理核心管理制度是否嚴格執(zhí)行等。3）處理：出現(xiàn)質(zhì)量問題的責任小組及當事人和其余護理責任小組一起，根據(jù)問題出現(xiàn)原因，討論提出處理意見，得出整改實施計劃。4）目標：通過對ICU臨床護理工作實施PDCA循環(huán)管理，提高護理質(zhì)量水平及護理效果。D-實施，定期進行相應(yīng)培訓(xùn)，處理執(zhí)行過程中的問題，對容易出現(xiàn)問題環(huán)節(jié)進行提前預(yù)警。1）培訓(xùn)：ICU護士長定期組織全科護理人員進行技能技巧相關(guān)知識的培訓(xùn)，要求每個護士按照標準規(guī)范操作進行演練，護士長和責任小組組長在旁觀察，演練過后進行情景回放，一對一指出其操作規(guī)范的地方以及稍有欠缺的地方，可以讓演練者第一時間知道自己操作中的不足，并讓其較快的掌握規(guī)范熟練的工作要領(lǐng)。2）處理問題：根據(jù)討論得出的整改實施計劃，進行整改。同時對責任小組及當事人進行批評教育，當事人書面形式寫檢討書并提出自己相應(yīng)的整改措施，上交院護理部處理。3）提前預(yù)警：嚴格按照“巡回護士交接班記錄單”進行交接班，同時配合口頭交班，可以有效避免護理差錯的出現(xiàn)。對容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)提出討論，找出合理的解決方案，并按方案執(zhí)行。C-檢查，結(jié)合層次管理做好日常工作檢查，特別注意進行整改的護理工作，培養(yǎng)良好習慣。1）日常工作檢查：責任小組組長交叉進行定期或者不定期形式的全程或者專項檢查如護士與家屬溝通技巧、護士護理操作、核心護理制度執(zhí)行情況等，2）培養(yǎng)良好習慣：護理管理人員檢查過程中可以給護士提供科學規(guī)范的指導(dǎo)，理論結(jié)合實踐，幫助護士盡快掌握相關(guān)技能及操作規(guī)范。A-總結(jié)，結(jié)合層次管理收集意見，對整改效果作總結(jié)討論，做出目標調(diào)整，進行統(tǒng)一培訓(xùn)，形成制度。1）收集意見：廣泛征集患者和（或）其家屬對護理工作的意見及建議；2）總結(jié)：每周一晨會結(jié)束后開始對上一周護理工作改進方案實施情況進行總結(jié)，再次提出需要改進的地方，對發(fā)生護理缺陷的地方，討論整改完成情況。3）調(diào)整：根據(jù)每次總結(jié)，再次討論提出對相關(guān)護理工作更好的改進方案，如整改措施未完成或部分完成，就調(diào)整整改計劃，提出新的整改措施。將改進的方案和新的整改措施再應(yīng)用到下一個PDCA循環(huán)管理控制體系，使ICU護理水平和護理效果整體提升。
1.3觀察指標
1.3.1護理效果患者救治成功率、意外事件發(fā)生率、護理糾紛發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、家屬滿意率（由患者及其家屬匿名完成調(diào)查，滿分為100分，滿意≥90分，其余為不滿意）。1.3.2護理質(zhì)量評分問卷評分表包含5部分：護理記錄情況，基礎(chǔ)護理情況，病房管理情況，病歷書寫情況，意外風險處理情況。由院方護理部組織具有15年及以上臨床護理工作經(jīng)驗者進行盲評。每項評分均采用Likert4級評分法，1~4分，1分為差，4分為優(yōu)。采用克朗巴哈系數(shù)法（Cronbach’S）分析問卷，a系數(shù)=0.878，表明問卷信度高。1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析，定性資料采用例數(shù)(%)描述，組間比較采用χ2，定量資料采用x±s描述，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。
2結(jié)果
2.1兩組護理效果的比較
觀察組在患者搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、護理糾紛發(fā)生率、患者家屬滿意率等護理效果方面都明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）.
2.2兩組護理質(zhì)量的比較
觀察組在護理記錄、基礎(chǔ)護理、病房管理、病歷書寫、意外風險管理及總評5項護理質(zhì)量評分明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義.
3討論
在過去，一直以“經(jīng)驗管理”理念為主的護理質(zhì)量管理模式，嚴重缺乏管理的科學性及有效性，在很大程度上導(dǎo)致護理缺陷頻頻發(fā)生[9]。而這種現(xiàn)象在以危重癥患者為主要救治對象的ICU顯得尤為明顯。隨著社會的不斷進步，法律法規(guī)不斷健全，醫(yī)院的管理理念的提高，隨之帶來醫(yī)院管理制度也不斷規(guī)范化，標準化，且現(xiàn)今患者及家屬自我保護意識不斷增強，病患在救治過程中，醫(yī)療水平及護理質(zhì)量同樣重要。而ICU護理工作是整個ICU科室工作中十分重要的一個環(huán)節(jié)，與危重癥患者預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展、護理糾紛事件發(fā)生、意外事件發(fā)生、患者及家屬對護理滿意度等方方面面都息息相關(guān)[10-11]。因此如何運用科學管理理論來進一步完善過去護理質(zhì)量管理方法中存在的缺陷，從而讓ICU護理工作可以在新形勢下滿足患者日益增加服務(wù)需求，這對提高護理質(zhì)量，提高患者救治成功率，提高患者及家屬對護理工作滿意度等方面都具有十分重要意義[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理組的護理質(zhì)量控制體系在提高ICU護理效果及護理質(zhì)量水平等方面均優(yōu)于單純層次管理的護理質(zhì)量控制體系，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明了PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理是一種優(yōu)于單純的層級管理的科學的管理方法。這與PDCA循環(huán)的科學管理理論基礎(chǔ)是分不開的[14]，PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理更容易暴露護理缺陷甚至提前采取相應(yīng)措施規(guī)避、如未能提前規(guī)避也可以在問題出現(xiàn)之后，第一時間響應(yīng)，從而有效采取針對性措施來規(guī)避后續(xù)護理缺陷的發(fā)生，從而護理質(zhì)量得到大幅度的提高[15]。在PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理實施過程中，通過監(jiān)督自查可以及時發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)護理不到位、輸液管理欠佳、患者信息核對不及時、應(yīng)急事件處理不規(guī)范等不規(guī)范護理行為；同時通過每一次PDCA循環(huán)，不斷完善工作方案和調(diào)整整改措施，使護理效果和質(zhì)量水平不斷提高。而對于科室護理工作中經(jīng)常容易發(fā)生的不合格項目，科室護士長組織全體護理人員展開討論，深入分析，并找出原因，討論提出整改措施，每次整改完成后，再組織全科人員總結(jié)討論，提出完善措施，并將處理結(jié)果進入下一個PDCA循環(huán)，可以從源頭上杜絕此類不合格項目的發(fā)生。而依據(jù)護理人員的能力層次、崗位分工的層級管理模式[16]可以更好的做到合理的人員配備，上層護理人員正確指導(dǎo)，嚴格把關(guān)，下層護理人員不斷學習，不斷提高，使得護理工作更加標準化、規(guī)范化有序進行，在一定程度上與PDCA循環(huán)管理方法相輔相成。綜上所述，PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理在提高ICU臨床護理效果方面成效顯著，在改善ICU臨床護理質(zhì)量水平方面也起到重要作用，值得在ICU臨床護理管理中推廣應(yīng)用。
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作者:鄒聚芬 單位:成都市新都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科