護(hù)理實習(xí)生帶教中目標(biāo)管理法的應(yīng)用

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1對象與方法

1.1研究對象

將我院2013屆176名護(hù)理實習(xí)生作為試驗組，年齡19~23（21.0±1.8）歲；男生11名（6.3%），女生165名（93.7%）；中專4名（2.3%），大專150名（85.2%），本科22名（12.5%）。將2012屆179名護(hù)理實習(xí)生作為對照組，年齡18~23（21.0±1.6）歲；男生14名（7.8%），女生165名（92.2%）；中專2名（1.1%），大專153名（85.5%），本科24名（13.4%）。兩組學(xué)生的年齡（t=0.011，P=0.972）、性別（χ2=0.335，P=0.563）、學(xué)歷層次（Z=0.504；P=0.614）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2實習(xí)帶教方法

對照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法，帶教教師按各護(hù)理單元的實習(xí)帶教計劃進(jìn)行帶教。試驗組采用目標(biāo)管理法進(jìn)行臨床帶教。將48周實習(xí)時間分為4輪，每輪12周（包括3輪病區(qū)單元和1輪非病區(qū)單元，每個病區(qū)護(hù)理單元輪3個?？?，每科實習(xí)4周）。成立實習(xí)帶教目標(biāo)管理實踐小組，由護(hù)理教研室主任、護(hù)理教育督導(dǎo)、護(hù)士長、教育護(hù)士、床邊帶教教師和實習(xí)生組成，共12名成員。小組成員通過對各護(hù)理院校的實綱進(jìn)行分析和匯總，結(jié)合臨床實際帶教存在的問題，經(jīng)過頭腦風(fēng)暴會議，制訂護(hù)理單元基礎(chǔ)目標(biāo)清單和周目標(biāo)清單。

1.2.1護(hù)理單元基礎(chǔ)目標(biāo)清單護(hù)理單元基礎(chǔ)目標(biāo)清單涵蓋10所護(hù)理院校實綱的要求及內(nèi)容，規(guī)范技能操作的分級，分為6個部分。

①實習(xí)生能夠?qū)W會的項目：護(hù)理評估技能、護(hù)理操作技能、院內(nèi)感染及安全、護(hù)理工作流程和藥物的安全使用。將操作技能按最初級、有一定難度和高難度分級，讓師生明確要求，并有效地限定操作權(quán)限，如輸血、交叉配血、給藥、鼻飼等高危護(hù)理技能操作始終在帶教教師的監(jiān)護(hù)下操作。

②有機(jī)會完成的項目：即學(xué)生在特定科室實習(xí)時遇到有機(jī)會學(xué)習(xí)的項目，如在手術(shù)室可學(xué)習(xí)導(dǎo)尿，在監(jiān)護(hù)單元可學(xué)習(xí)氣管套管內(nèi)吸痰。

③觀摩項目：包括血液透析管道護(hù)理、內(nèi)鏡護(hù)理。

④參加院內(nèi)各種授課、護(hù)理查房。

⑤實習(xí)生綜合能力考核：包括簡要病史匯報、床邊護(hù)理評估、列出護(hù)理問題及措施、操作技能、突發(fā)問題提問5個環(huán)節(jié)）。

⑥完成1篇臨床護(hù)理日志：每名學(xué)生在實習(xí)中期完成1篇1500字以上的臨床護(hù)理日志，由床邊帶教教師和教育護(hù)士進(jìn)行批閱，交護(hù)理教研室進(jìn)行評獎，優(yōu)秀文章在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)共享，并發(fā)回學(xué)校用作教育資源。對于護(hù)理單元基礎(chǔ)目標(biāo)清單中的內(nèi)容，實習(xí)生輪轉(zhuǎn)第1輪病區(qū)單元時，要求能夠?qū)W會獨立做；輪轉(zhuǎn)第2輪病區(qū)單元時，要求繼續(xù)熟悉練習(xí)；輪轉(zhuǎn)第3輪病區(qū)單元時，要求能熟練掌握。在每個護(hù)理單元出科時，均需進(jìn)行理論和操作考試，整個實習(xí)周期至少進(jìn)行2次綜合能力考核。

1.2.2科室周目標(biāo)清單遵循分層次帶教原則，在不同實習(xí)階段給予不同的周目標(biāo)清單。周目標(biāo)清單由各護(hù)理單元結(jié)合基礎(chǔ)目標(biāo)清單的要求及本專科護(hù)理知識和技能要求制訂，分為第1輪第1科、第2科第3科和常規(guī)版的周目標(biāo)4張表格。清單內(nèi)容按周次分布，分為態(tài)度、知識和技能3部分。態(tài)度目標(biāo)包括熱愛護(hù)理專業(yè)、尊敬教師、工作學(xué)習(xí)主動、對患者態(tài)度耐心、服從安排、遵守勞動紀(jì)律等；知識和技能目標(biāo)包括基礎(chǔ)及專科兩個方面。如燒傷科常規(guī)版的專科知識要求為：第1周，判斷燒傷深度，用2種方法計算燒傷面積；第2周，負(fù)壓封閉引流技術(shù)吸引目的及觀察要點，考核兩種專科藥物劑量、用途、主要作用；第3周，協(xié)助醫(yī)生完成入院前清創(chuàng)，說出電燒傷并發(fā)癥；第4周，燒傷取植皮術(shù)術(shù)前及術(shù)后護(hù)理、抗休克補(bǔ)液分配。

1.2.3目標(biāo)清單的實施方法首先對全院帶教教師進(jìn)行培訓(xùn)，解釋目標(biāo)清單的實施意義及使用方法。在正式實習(xí)前，對每名實習(xí)生進(jìn)行統(tǒng)一的崗前培訓(xùn)，解讀護(hù)理單元基礎(chǔ)目標(biāo)清單及周目標(biāo)清單。在選用周目標(biāo)清單的同時，關(guān)注是否有個性化的帶教要求，并給予調(diào)整，如某護(hù)理院校要求實習(xí)生完成論文書寫等。在實施過程中，學(xué)生需填寫基礎(chǔ)目標(biāo)清單和周目標(biāo)清單，床邊帶教教師每天下班前與學(xué)生共同確認(rèn)當(dāng)日目標(biāo)完成情況，并確認(rèn)簽名；護(hù)士長或教育護(hù)士參照周目標(biāo)清單的內(nèi)容每周進(jìn)行抽查，檢驗周目標(biāo)落實情況，并向?qū)嵙?xí)生征求意見和建議，將收集的信息融入PDCA循環(huán)，進(jìn)入下一周計劃。對于因特殊原因本周未能完成的計劃給予優(yōu)先調(diào)整，以保證學(xué)習(xí)目標(biāo)實現(xiàn)。護(hù)理單元基礎(chǔ)目標(biāo)清單由學(xué)生攜帶和使用，實習(xí)全程結(jié)束后由護(hù)理教研室審核、保存；科室周目標(biāo)清單在科室統(tǒng)一區(qū)域保存，由學(xué)生參考使用，學(xué)生出科后由科室審核、保存。

1.3效果評價

通過以下指標(biāo)進(jìn)行效果評價。

①操作考核和綜合能力考核：在實習(xí)中后期，對兩組學(xué)生進(jìn)行操作技能和綜合能力考核，分別應(yīng)用江蘇省護(hù)理三基操作技能評價表及江蘇省護(hù)士綜合能力考核評價表，滿分均為100分。

②帶教滿意度：采用自設(shè)問卷，調(diào)查學(xué)生對帶教工作的滿意度，共10個條目，每個條目1~10分，滿分100分。

③學(xué)生自我評價受益情況：采用自設(shè)問卷，調(diào)查試驗組學(xué)生自我評價受益情況，包括7個條目。每個條目按有益或提高的程度依次評價為優(yōu)、良、中、差（無受益或提高甚至反而降低）。受益率=（優(yōu)+良）人數(shù)／總?cè)藬?shù)×100%。

2結(jié)果

兩組學(xué)生考核成績及帶教滿意度的比較試驗組學(xué)生護(hù)理操作技能考核成績、綜合能力考核成績及帶教滿意度評分均高于對照組（P<0.01），

3討論

將目標(biāo)管理法應(yīng)用于實習(xí)生的臨床帶教中，以學(xué)生主體，教師為指導(dǎo)，制訂切實可行的教學(xué)目標(biāo)，使師生明確每周的實習(xí)目標(biāo)，而且制訂的目標(biāo)可實現(xiàn)、可接受，從而有助于提高實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣（77.3%）、自我學(xué)習(xí)管理能力（93.2%）和學(xué)習(xí)效果（88.1%）。目標(biāo)清單明確限定了實習(xí)生的操作權(quán)限，使每項操作在實習(xí)科室得以循序漸進(jìn)、系統(tǒng)、規(guī)范地學(xué)習(xí)（84.1%），有益于實習(xí)生護(hù)理綜合能力（88.1%）和護(hù)理程序應(yīng)用能力的提升（81.3%）。同時，目標(biāo)管理法的實施讓教師對帶教任務(wù)有明確而清晰的認(rèn)識，對學(xué)生的實習(xí)評價量化、直觀，使各護(hù)理單元和科室的帶教工作規(guī)范化、系統(tǒng)化，各護(hù)理單元的總帶教教師在對實習(xí)帶教目標(biāo)的確定、個性化調(diào)整、實施和評價過程中得到了自我提升。有的護(hù)理單元將標(biāo)準(zhǔn)化“現(xiàn)狀—背景—評估—建議”（situation、background、assess-ment、recommendation，SBAR）溝通用于實習(xí)生醫(yī)患交流的帶教中；也有護(hù)士長運用PDCA追蹤管理法落實護(hù)理目標(biāo)帶教質(zhì)量，層層負(fù)責(zé)，階段跟蹤，分層次評價，取得了良好效果。此外，師生共享目標(biāo)清單增進(jìn)了師生間的聯(lián)系和溝通，促進(jìn)了教學(xué)互動。將目標(biāo)清單運用于臨床護(hù)理實習(xí)帶教中進(jìn)行目標(biāo)管理是一種嘗試，雖然收到了顯著的效果，但還存在以下問題，需在以后的工作中加以改進(jìn)：對師生自覺認(rèn)真執(zhí)行的要求較高，上級護(hù)士的督導(dǎo)和評價還需加強(qiáng)；基礎(chǔ)目標(biāo)清單中的個別內(nèi)容在實習(xí)的護(hù)理單元不存在，實施起來存在一定困難。

作者：陶娟 楊麗黎 金學(xué)勤 李亞