十二指腸切除術(shù)患者護(hù)理論文
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1資料與方法
1.1常規(guī)護(hù)理
去枕平臥6h，為防止嘔吐窒息以頭偏向一側(cè)，保持呼吸通暢，鼻腔持續(xù)供氧，心電監(jiān)護(hù)，記錄尿量，同時2h翻身一次。患者清醒、生命體征平穩(wěn)后改用半臥位，并鼓勵患者早期下床活動，鼓勵患者多做深呼吸，做有效咳嗽，給予氧氣霧化、協(xié)助患者定期翻身、拍背，以防止肺炎、肺不張和壓瘡發(fā)生。由于患者術(shù)后禁食時間長，唾液分泌減少，容易引起細(xì)菌迅速繁殖而發(fā)生口腔炎，故應(yīng)重視口腔護(hù)理[6]。本研究25例胰十二指腸切除病例無1例發(fā)生口腔炎和壓瘡，僅2例發(fā)生肺部感染，因長期吸煙同時為年老體弱患者致發(fā)生，經(jīng)加強護(hù)理后治愈治療后好轉(zhuǎn)。
1.2術(shù)后各種管道的護(hù)理
（1）胃管的護(hù)理。胃管是胃腸吻合減壓重要管道，引流的多少反映了引流的通暢，其引流量早期為250~1300mL/24h，隨著胃腸蠕動功能的恢復(fù)，引流量逐漸減少，如果引流不暢時將出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，這要找出原因及時處理，如安放位置過深或過淺、打折、管腔堵塞等，可調(diào)整位置或用溫鹽水沖管至引流通暢。術(shù)后早期胃管引流物一般為100~300mL咖啡樣液體或暗紅色液體，后逐漸轉(zhuǎn)之為黃綠色液體。若胃管內(nèi)引出大量新鮮血液或血塊，要警惕吻合口出血或應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，應(yīng)及時報告醫(yī)生相應(yīng)治療。
（2）尿管護(hù)理。每天予0.5%稀碘伏棉球行會陰抹冼，。為減少尿路感染的機會，一般于術(shù)后2~3d可拔出尿管，前列腺增生癥及老年患者稍晚。在拔除尿管前應(yīng)訓(xùn)練膀胱功能幾次后拔除，以免拔尿管后尿潴留致再次插管。
（3）腹腔引流管的護(hù)理。因胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍廣，吻合口多，為預(yù)防腹腔感染，可根據(jù)需要放置多根引流管。因此要清楚認(rèn)準(zhǔn)各引流管放置的位置并作好標(biāo)識，妥善地固定好并密切觀察顏色及引流量，確保引流通暢。每天更換引流袋，并準(zhǔn)確記錄各引流的引流液顏色和量。早期腹腔引流液顏色為暗紅色，后逐漸變淡，量減少，如引流量增多，色鮮紅，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血可能；或引流量過多混有消化液成份，應(yīng)考慮是否有瘺發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)立即報告主管醫(yī)生檢查處理。
（4）胰管外引流管、T型管，這兩管既為支架，又為減壓管，對防止膽漏、胰漏有不可缺少的作用，胰管外引流的胰液正常時呈透明清亮無色狀，T型管引出液早期高墨綠色，后漸為金黃色，也要注意其顏色及量，發(fā)現(xiàn)問題后及匯報，防止膽漏、胰漏發(fā)生。
1.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的觀察和護(hù)理
（1）出血是胰十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占2%~8%。而一旦發(fā)生，其死亡率高達(dá)30%~58%[7]?？煞譃楦骨粌?nèi)出血或消化道出血，根據(jù)發(fā)生時間又分為早期出血和晚期出血。早期出血多在術(shù)后1~2d內(nèi)，其出血原因由于凝血機制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎線頭脫落，吻合口血管縫扎不緊等造成，晚期出血一般發(fā)生在術(shù)后3~12d，主要的原因為應(yīng)激性潰瘍、吻合口潰瘍或胰漏以及腹腔嚴(yán)重感染腐蝕周圍血管所致。因此術(shù)后護(hù)理對出血的護(hù)理非常重要，嚴(yán)密觀察患者意識及生命體征的變化，保持腹腔引流管及胃腸減壓、胰管外引流管、T型管通暢，密切觀察引流液的性狀、顏色及量；同時遵醫(yī)囑給予加強止血藥、輸血、凝血因子等治療，整補液速度，作好再手術(shù)準(zhǔn)備，必要時急診手術(shù)止血。如為應(yīng)激消化道出血所致可給予冰鹽水100mL加去甲腎上腺素10mg胃管內(nèi)注入。本組出現(xiàn)2例消化道出血和1例腹腔內(nèi)出血，經(jīng)積極及時保守治療后均痊愈。
（2）胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8]。導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生既同患者體質(zhì)和醫(yī)生的技術(shù)水平有關(guān)，也與腹腔感染有關(guān)，為減少其發(fā)生可提早預(yù)防，預(yù)防方法為持續(xù)使用生理鹽水24mL加生長抑素（思他寧）3mg，持續(xù)靜脈泵注入1次/12h，注意事項：①維持靜脈泵入過程中輸液泵的速度。②減量使用后，動態(tài)觀察各引流管引流液量和性質(zhì)，有特殊情況及時報告醫(yī)生，以便及時處置。本次研究病例中發(fā)生胰瘺2例，經(jīng)保守治療和精心護(hù)理后均在2個月內(nèi)治愈。
（3）膽瘺亦是胰十二指腸切除術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其較胰瘺發(fā)生率低，一般發(fā)生在術(shù)后3~10d，5d內(nèi)發(fā)生率較高，其發(fā)生原因大多樣，只要是膽腸吻合口關(guān)閉不嚴(yán)密或膽管血運差壞死所致。若腹腔引流管引流液突然增多，顏色為黃色膽汁樣液體，或術(shù)后有不明原因的腹脹可考慮到膽瘺的可能。一經(jīng)確診膽瘺即予雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引[9]，同時給加強抗生素應(yīng)用和營養(yǎng)支持。本研究發(fā)生膽瘺2例，經(jīng)及時引流及精心護(hù)理，在2周內(nèi)均痊愈。
1.4營養(yǎng)支持的護(hù)理
胰十二指腸切除術(shù)是手術(shù)切除范圍廣、創(chuàng)傷大和重建吻合口多，因此要確?；颊呖祻?fù)，術(shù)后高效營養(yǎng)支持是必不可少的，但營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)和腸外，一般早期為腸外，后期為腸內(nèi)，但腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理是非常重要的。本組研究表明，因腸內(nèi)營養(yǎng)有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止菌群移位[10-11]，比腸外營養(yǎng)更符合代謝生理、更安全的營養(yǎng)方式[12]。本研究病例中均在術(shù)中放置空腸造瘺營養(yǎng)管，于術(shù)后第3天開始從營養(yǎng)管滴入安素等腸內(nèi)營養(yǎng)液。其護(hù)理要求做到：牢固地固定營養(yǎng)管，防止其脫出移位，防止打折，定時沖洗營養(yǎng)管，保持管道通暢；輸注營養(yǎng)液的濃度、容量和速度應(yīng)逐漸增加并用輸液增溫器將溫度控制在35~40℃[13-14]。
2結(jié)果
本研究病例中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥出血3例，胰瘺2例，膽瘺2例，肺部感染1例，多臟器功能衰竭1例，其中兩種并發(fā)癥發(fā)生2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為36%。除1例因出現(xiàn)多臟器功能衰竭致死亡外，其余病例經(jīng)過本科人員正確治療和精心護(hù)理痊愈出院，護(hù)理上無任何并發(fā)癥發(fā)生。
3討論
腹部外科手術(shù)中胰十二指腸切除手術(shù)是難度較大的手術(shù)，由于其手術(shù)操作復(fù)雜、多器官切除、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高，曾有文獻(xiàn)報道此手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)30%~50%[15]。而研究病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率只為36%，只有1例因年老、體弱、發(fā)多臟器功能衰竭死亡外，其余病例經(jīng)正確治療和精心護(hù)理均順利康復(fù)出院。因此筆者認(rèn)為：患者行胰十二指腸切除手術(shù)能否順利康復(fù)，固然與患者的自身條件和精湛的手術(shù)操作技能密不可分，但護(hù)理人員圍手術(shù)期的精心護(hù)理也是不可忽視的。如在護(hù)理上，一要重視基礎(chǔ)護(hù)理，通過制定一個切實可行的整體護(hù)理計劃，術(shù)前提前干預(yù)進(jìn)行針對性的心理護(hù)理和術(shù)前指導(dǎo)，由于患者術(shù)前處于神經(jīng)精神高度緊張狀態(tài)，對其進(jìn)行心理干預(yù)是要對其進(jìn)行整體護(hù)理質(zhì)量要求較高，對護(hù)理需求也較多、較廣，同時進(jìn)行心理干預(yù)次數(shù)多、花費時間長，但通過術(shù)前護(hù)理，可以使患者減輕壓力，對患者手術(shù)成功是否非常重要，個別患者出院后仍需隨訪心理干預(yù)；二要重視術(shù)后護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密細(xì)致地觀察患者病情變化，特別要重視各引流管的觀察和護(hù)理，做好引流管的觀察及護(hù)理，對術(shù)后并發(fā)癥的觀察，特別是對胰瘺、膽瘺、出血、感染等重要并發(fā)癥的觀察，做至及早發(fā)現(xiàn)及早匯報病情變化，提供給醫(yī)生準(zhǔn)確的資料，達(dá)至盡早采取有效的措施，對患者的康復(fù)和預(yù)后有非常重要。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長、失血量大、術(shù)后患者大都存在營養(yǎng)不良情況。營養(yǎng)不良是造成患者術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高的主要原因之一，發(fā)生率為30%~60%[16]。胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：
（1）維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性；
（2）維持腸道屏障功能，防止細(xì)菌易位的發(fā)生；
（3）有利于肝臟蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)；
（4）刺激消化液和胃腸道激素分泌，促進(jìn)膽囊收縮，胃腸蠕動，減少淤膽等并發(fā)癥；
（5）操作簡單安全、費用低。但在行腸營養(yǎng)支持的療法中通過護(hù)理上操作、管理，減少感染，加強了營養(yǎng)支持，促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生，使患者盡快恢復(fù)。總之，患者行胰十二指腸手術(shù)所涉及范圍廣，手術(shù)時間長，同時因病致其心理上脆弱，加之術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間長，對患者進(jìn)行心理干預(yù)在內(nèi)的個性化循證護(hù)理，加強基礎(chǔ)護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理，康復(fù)護(hù)理等綜合護(hù)理是非常重要的，促進(jìn)了患者的康復(fù)，增加了療效，減輕了患者的痛苦，提高了護(hù)理質(zhì)量。
作者：陳坤月 車梅芳