急性主動(dòng)脈夾層護(hù)理論文
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1資料和方法
1．1絕對(duì)臥床休息患者入院后立即入住心臟監(jiān)護(hù)病房（CCU），給予重癥監(jiān)護(hù)，檢測血流動(dòng)力學(xué)，嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率。查看患者意識(shí)狀況及24h液體出入量和24h心電監(jiān)測。囑患者絕對(duì)臥床休息，可在根據(jù)病情需求及疾病變化的情況下，護(hù)士協(xié)助其采取舒適體位，避免主動(dòng)脈夾層急性期血腫破裂和血腫擴(kuò)展。囑患者在急性期內(nèi)避免用力起床或床上坐起，日?；顒?dòng)要緩慢、輕柔。訓(xùn)練患者床上排便、排尿，避免排便用力、劇烈咳嗽等用力過猛動(dòng)作或不適當(dāng)體位造成夾層破裂，協(xié)助患者床上排便、翻身、用餐。給予氧氣吸入，開放3條靜脈通道，分別輸注降壓藥物，控制心率藥物，鎮(zhèn)靜藥物。用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，根據(jù)情況調(diào)整降壓藥物、控制心率藥物和鎮(zhèn)靜藥物輸液速度，輸液要注意患者用藥后的反應(yīng)。
1．2疼痛的觀察疼痛是急性主動(dòng)脈夾層的突出而有特征的癥狀。疼痛的反復(fù)出現(xiàn)及位置的轉(zhuǎn)移往往預(yù)示著主動(dòng)脈夾層破裂和血腫的擴(kuò)展。在給患者強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療時(shí)，應(yīng)注意嗎啡對(duì)呼吸的抑制等副反應(yīng)，在靜脈注射嗎啡時(shí)，檢測患者呼吸頻率的變化等。
1．3控制血壓和心率原發(fā)性高血壓（高血壓）為主動(dòng)脈夾層發(fā)生及病死率高的始動(dòng)及促發(fā)因素。本研究主動(dòng)脈夾層患者449例中有86．9％患有高血壓。我們的經(jīng)驗(yàn)是患者入院后，立刻給予鎮(zhèn)靜，積極控制心率，聯(lián)合降壓藥物的治療。硝普鈉通過靜脈給藥可快速穩(wěn)定患者收縮壓至110～130mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。硝普鈉需要進(jìn)行避光處理，每隔8h我們更換一次藥液。同時(shí)加用長效降壓藥，如硝苯地平控釋片30mg，1～2次／d。對(duì)于血壓的檢測，一般發(fā)病初期需要每隔10min測量血壓1次，待藥物起效后，患者血壓下降并穩(wěn)定在一個(gè)正常范圍內(nèi)并且疼痛減輕時(shí)，可逐漸延長血壓監(jiān)測的時(shí)間間隔。血壓的測定以健側(cè)肢體的血壓為準(zhǔn)。如果患者出現(xiàn)血壓突然大幅度下降，則提示有主動(dòng)脈夾層破裂的危險(xiǎn)，宜采取急救措施。心率控制應(yīng)遵醫(yī)囑用較大劑量β受體阻斷藥，如美他洛爾或比索洛爾等藥物，使心率控制在60～70次／min。
1．4心理護(hù)理本病的臨床特點(diǎn)是急性起病，突發(fā)劇烈疼痛，撕裂樣疼痛，不能耐受痛致使患者焦慮，恐懼，精神緊張，加上患者缺乏對(duì)疾病的了解，這不僅可使患者對(duì)手術(shù)預(yù)期效果的信心降低，也會(huì)造成其血壓的升高，心率的加快。心理情緒的低落造成患者的不配合，更不利于手術(shù)的預(yù)后。這就需要我們醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前多與患者溝通，對(duì)疾病知識(shí)進(jìn)行講解、介紹成功病例，緩解其緊張、焦慮的心情；提升患者的樂觀態(tài)度，淡化其對(duì)疾病的憂慮，使患者配合治療，這更有利于治療的成功和術(shù)后的康復(fù)。
1．5營養(yǎng)的支持我們綜合考慮患者的生命體征，再結(jié)合營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，調(diào)整腸外營養(yǎng)底物及非蛋白熱量的攝入量。鼓勵(lì)患者多飲水，多吃新鮮蔬菜及瓜果補(bǔ)充維生素，飯菜烹調(diào)方法以燉，煮，蒸為宜。多吃富含纖維素的食物，使大便通暢。進(jìn)行易消化的低鹽、低脂飲食，避免鈉攝入過多引發(fā)高血壓。適量進(jìn)食魚禽蛋類，瘦肉類，乳類等高熱量、高蛋白飲食，提高患者的抵抗力和術(shù)后的恢復(fù)能力。
1．6做好病情觀察
（1）患者因需要臥床，要預(yù)防血栓的發(fā)生。無心腦血管疾病的夾層患者不給予低分子肝素及口服抗血小板、抗凝藥物，需護(hù)士幫助被動(dòng)下肢或按摩下肢。如有心腦等其他器官嚴(yán)重動(dòng)脈硬化改變，可遵醫(yī)囑給予口服小劑量阿司匹林100mg，1次／d。對(duì)臥床時(shí)間較長患者遵醫(yī)囑給予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。
（2）術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者切口滲血情況，局部有無血腫，密切觀察生命體征的變化，防止失血性休克的發(fā)生。
（3）腔內(nèi)隔絕術(shù)后，覆膜支架封閉胸段脊髓動(dòng)脈開口有截癱的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者下肢麻木感覺，活動(dòng)情況，及其足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施。
（4）術(shù)后患者可出現(xiàn)主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征，C反應(yīng)蛋白升高，中性粒細(xì)胞升高及發(fā)熱，可遵醫(yī)囑服非甾體抗炎藥直至體溫恢復(fù)正常，需嚴(yán)密觀察。
1．7出院指導(dǎo)提高患者對(duì)主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí)。講解降低血壓在預(yù)防主動(dòng)脈夾層，降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生中的作用。囑患者出院后堅(jiān)持服用降壓藥物，指導(dǎo)其用藥，講解飲食的注意事項(xiàng)。教會(huì)患者及家屬測量血壓和監(jiān)測血壓變化的正確方法。囑患者保持心情的愉悅，避免勞累，勞逸結(jié)合。囑患者定期隨訪，于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、3年、5年復(fù)查主動(dòng)脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查，對(duì)比主動(dòng)脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描影像，掌握患者血壓控制及用藥情況等。告誡患者如胸背部再次出現(xiàn)劇烈疼痛等不適應(yīng)及時(shí)就診。
2結(jié)果
強(qiáng)化護(hù)理組患者圍術(shù)期死亡2例（0．84％），常規(guī)護(hù)理組圍術(shù)期死亡4例（1．90％），圍術(shù)期病死率高于強(qiáng)化護(hù)理組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0．84％vs．1．90％，P＝0．325）。對(duì)443例出院患者術(shù)后隨訪（68±29）個(gè)月，隨訪率為79％（350／443）。隨訪期強(qiáng)化護(hù)理組病死率2．6％（5／191），其中2例因主動(dòng)脈血管破裂死亡，1例因腦出血死亡，1例因術(shù)后發(fā)現(xiàn)胃癌及肺癌死亡，1例因腎功能衰竭死亡。隨訪期常規(guī)護(hù)理組病死率11．3％（18／159），其中3例因主動(dòng)脈血管破裂死亡，1例因急性心肌梗死死亡，3例因腦出血死亡，2例因腎功能衰竭死亡，2例因多器官功能衰竭死亡，3例因術(shù)后發(fā)現(xiàn)胃癌及肺癌死亡，4例猝死原因不詳。隨訪期間病死率強(qiáng)化護(hù)理組低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2．6％vs．11．3％，P＝0．001）。強(qiáng)化護(hù)理組護(hù)理滿意度為98．7％，常規(guī)護(hù)理組為80．0％，護(hù)理滿意率強(qiáng)化護(hù)理組高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（98．7％vs．80％，P＜0．001）。
3討論
急性主動(dòng)脈夾層是臨床上極為嚴(yán)重的心血管急癥，隨著人們生活水平的提高，高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化患病率提升，主動(dòng)脈夾層發(fā)病率也在每年遞增。夾層血腫壓迫鄰近的組織和主動(dòng)脈的大分支，可出現(xiàn)不同的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)復(fù)雜。我們?cè)谧o(hù)理中應(yīng)注意主動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)：即突發(fā)、急起、劇烈持續(xù)且不能耐受的痛；血壓下降得不明顯甚至增高，患者可出現(xiàn)休克、虛脫；脈搏減弱，肢體兩側(cè)動(dòng)脈血壓不等；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心臟壓塞體征；急腹癥，神經(jīng)功能障礙伴血管阻塞危象。主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療急性主動(dòng)脈夾層獲得滿意療效。護(hù)理人員不僅要熟悉主動(dòng)脈夾層及腔內(nèi)隔絕術(shù)的基本知識(shí)，而且要熟練掌握護(hù)理的基本技能和急救程序，做到術(shù)前讓患者絕對(duì)臥床休息；給予患者鎮(zhèn)靜和止痛，做好患者疼痛觀察，減輕患者疼痛及心理護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行情緒干預(yù)使之處于正常狀態(tài)；控制患者血壓和心率；術(shù)后及時(shí)處理異常情況，積極配合醫(yī)生治療，預(yù)防各種并發(fā)癥；做好病情監(jiān)護(hù)及出院指導(dǎo)等主要護(hù)理措施。我們?cè)谧o(hù)理中要嚴(yán)密觀察病情，高度重視患者疾病的發(fā)展，針對(duì)性護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。從患者術(shù)后出院和隨訪可以看出，強(qiáng)化護(hù)理組圍術(shù)期病死率低于常規(guī)護(hù)理組。隨訪期間強(qiáng)化護(hù)理組病死率低于常規(guī)護(hù)理組。護(hù)理滿意率強(qiáng)化護(hù)理組高于常規(guī)護(hù)理組。因此，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)主動(dòng)脈夾層患者行全面護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者預(yù)后、提升救治率具有顯著意義，值得我們臨床應(yīng)用。
作者：閔英 孫寧 徐巖 程艷春 劉瑩 周麗娟 單位：沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科