高等護理教育實踐教學模式轉型研究
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摘要：針對我國高等護理教育實踐教學的現狀，從實踐教學設計、師資隊伍建設、護生職業角色培養等方面深入剖析存在的問題及產生的原因，探討改進對策。
關鍵詞：高等護理；教育；實踐教學
隨著2008年5月12日國務院頒布實施《護士條例》，對護士執業注冊及注冊條件做出具體規定，培養社會和臨床需要的護理人才，實現了人才培養與護理行業準入的對接。我國自恢復高等護理教育以來，雖培養了部分高層次護理人才，但仍落后于國際先進水平，如何使學校教育與臨床護理很好結合，護理實踐教學改革一直是護理教育者關注的焦點。大量研究顯示，目前護理實踐教學中存在諸多問題，如課程設置不能體現護理專業特色、學校教育與臨床脫節等是產生上述結果的直接原因［1－3］。因此，筆者及同仁詳細剖析護理實踐教學中的問題，歸納總結，提出相應改進對策。現報告如下。
1實踐教學設計方面
1．1轉變實踐教學理念，構建一定規模的模擬醫院
現代護理模式強調以人的健康為中心的整體護理，它要求護理人員能夠在醫院、社區或家庭的環境中提供健康全程護理，對護理人員的知識、能力、素質提出更高要求。2009年1月1日《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》出臺，要求醫學實習生在進行臨床實踐活動前，應盡到告知義務并需得到病人同意，護生臨床實習中的倫理學問題備受矚目。然而，目前國內大多護理院校實踐教學主要包括課間見習與臨床實習兩種形式，盡管近年招生規模不斷擴大，但臨床實踐教學基地的數量和規模未相應增加，一次性到醫院見習或實習的護生太多而降低了學習效果［4］。傳統高等護理實驗教學目標總體上仍停滯于要求學生掌握常用的護理基本操作技術，忽視現代護理模式對護理人員綜合素質的要求［5］。因此，從根本上轉變實踐教學理念，與國際護理教育接軌，一方面應遵循以學生為主體、教師為主導，堅持知識傳授、能力培養、素質教育全面協調發展的實驗教學指導思想；另一方面，整合學校資源，利用人力、物力、財力，構建一定規模的模擬醫院，以角色扮演、小組協作等方式在模擬情境中強化訓練，完成在“高仿真模擬人”身上的各種護理操作及流程。目前，盡管少數“985”院校或教學資源實力雄厚的護理院校已建立了高仿真護理實驗室，但因此類院校入學標準較高且招生規模并不大，故培養護生主力軍的任務落在大多數“二本”級別的醫學院校身上，而這些院校的現有實訓室的規模不能滿足學生實踐需要，一些院校缺乏經費投入，甚至缺乏在臨床中已普遍應用的輸液泵、呼吸機、簡易呼吸器、血液透析機及心電監護儀等，使護理實踐教育滯后于臨床實際。因此，增加實踐教學硬件設施投入更是當務之急。
1．2更新實踐教學內容，編撰體現三級指標的實踐教材
目前我國高等護理教育中的課程大多以一兩本教科書為主，教科書的編寫及出版均需較長一段時間，無法滿足不斷發展的臨床實踐需求。長期以來，護理實踐教學作為理論課附屬品存在，沒有獨立的教學體系，教學內容零散，各實驗項目之間缺乏有機聯系［6］。姜小鷹等［4］調查顯示，高等護理教育與臨床實踐的適合程度中，臨床護士中顯示完全適合者占9％、基本適合者占69％、部分或完全脫節者占22％；醫院方面顯示完全適合者占1％、基本適合者占74％、部分或完全脫節者占25％。這說明護理實驗教學與臨床實際脫節較大，護理實踐教學內容亟須更新。因此，應組織人力編寫相應的實踐教學教材，內容上應體現出護理實驗三級指標層次，即驗證性實驗、研究創新性實驗、綜合設計性實驗。臨床護理教師應把握臨床專科護理發展動態，尤其是護理用具及時更新，并優化組合各種實驗教學內容，使各相關內容銜接緊密。這也要求臨床護理各課程實踐教學應打破課程界限，不再是單一授課，而應遵循器官系統組織教學。例如，對于傷口護理，不但涉及基礎護理學的換藥，也涉及外科護理學的不同部位傷口愈合，不同用具如何拆線以及急救護理學的單一傷口、多發傷或批量傷員的傷口止血、包扎等。
1．3優化護理專業實踐課程設置，設計實施三級層次護理實驗
目前我國大多護理院校本科課程設置是以醫學為導向的“三段式”課程體系，即普通基礎課、醫學基礎課、專業課，這種設置使學生重視基礎醫學知識，忽視護理專業特色［6］。在此體系指導下院校大多在最后一年或全部理論課程結束后集中進行臨床實習，這種安排使課堂理論與臨床實踐內容相隔時間較長，待護生真正接觸臨床病人復雜的生理和心理需求時，往往無所適從，增加自我挫折感和病人不信任感。就實驗教學環節而言，基本依附于理論教學，實驗設計仍多為演示性實驗，學生易被“具體操作步驟”框架束縛，不利于學生自身主動學習和創造能力的培養。因此，各辦學機構應整體優化護理專業課程設置，調整實踐學時，設計實施前述三級層次護理實驗，尤其強調直觀地結合臨床實際情況的“研究創新性實驗”和“綜合設計性試驗”。從倫理學角度思考，護生應先在規范的模擬醫院強化訓練合格后，再由臨床帶教老師指導實施對病人的護理。因此，科學規范的模擬醫院管理是保障條件，這種管理應以提升學生的實踐技能和創新能力為目標，課余時間開放實驗室，提倡30人以下的小班教學，讓學生從物品準備、操作流程、溝通交流等方面進行自我管理，增強實際應用能力［7］。就臨床護理實踐環節而言，應著重建立標準化實踐教學基地，適當增加實踐課時，對此，可借鑒美國等國家和地區的經驗，如美國護生臨床實習與臨床專業課程同步進行，每周3d授課，2d實習，且越到后期實習時間逐漸增加；香港護生最后一年的三分之一的臨床實習時間分配到各節理論課程學習結束之后，適當延長課間見習時間。上述實踐課程設置有助于學生在實踐中進行知識整合，提高其分析問題及解決問題的能力。
1．4改進相對單一的教學方法，完善多元評價體系
傳統的以技能操作為中心，以教師演示為主的“演示－模擬練習－指導”三階段實驗教學模式，一般在課前由實訓教師提前為學生準備好實驗用物，教師示范過程中，過分強調操作動作的規范性及程序的正確性，學生練習時死記操作流程，機械模仿教師的動作，導致很多學生進入臨床環境后對所需用物選擇上無所適從，操作時手忙腳亂，工作效率降低，更缺乏應變能力。在此模式中技能考核環節，考核評價內容仍較注重操作步驟，而不強調學生臨床實際決策和解決問題的能力，缺乏整體性、系統性及人文關懷、評判性思維等方面的評價指標，忽視了對操作者職業素質的考核，不利于護生綜合能力的培養［8］。因此，應改革實驗教學方法和手段，利用模擬醫院的設施使隱性課程在實踐環節得以彰顯，教師言傳身教，使這種職業情感教育內化為護生穩定的職業心理品質，設立激勵機制，鼓勵教師應樹立課程意識和學科意識，圍繞培養目標，不斷完善教學質量評價體系，緊密結合專業認證評估標準，建立學生考核成績比較、學生自評、教師自評及同行評價等多元評價體系。
2實踐教學師資方面
2．1注重護理專任教師臨床實踐培訓，加強實驗教學師資隊伍建設
長期以來，護理教育界一直呼吁學校教師應到臨床參與護理實踐，但由于各院校體制不同、政策不同及師資數量問題，學校教師到臨床實踐一直是一個難以突破的瓶頸。同時一些院校缺乏一些臨床實踐教學基地，或不重視選拔、培養、使用臨床教師，使得教師教學與學生學習過程更加脫離實際。因此，在設訂用人計劃時應重視加強實驗師資隊伍建設，并注意對教師培養計劃中必須規定臨床實踐的時間和內容以及完善與之相關的教師評價考核體系，注意與臨床緊密結合，并不斷更新。模擬醫院護理實驗教師應由熟練掌握各臨床專科護理用具及計算機交互系統的人員擔任，她能夠有效組織各護生小組進行高仿真模擬人臨床案例的診療護理、解答相應問題。
2．2依托醫院帶教管理政策支持，選拔優秀臨床護理帶教老師
臨床護士帶教的積極性是影響臨床帶教質量的重要因素。為增加護士帶教的積極性，實習醫院需完善醫院帶教管理政策支持，將臨床護理帶教工作與帶教護士相關的獎勵及晉升政策掛鉤。隨著臨床護理中各種新技術新業務的廣泛開展、病人對護理服務需求的提高及整體護理內涵的拓展，臨床帶教教師護理工作量也在不斷增加，造成了臨床帶教教師的時間、精力不足，很難兼顧臨床與教學兩方面工作，致臨床帶教教學質量下降。這就要求護理管理者合理安排帶教教師的工作量和良好的排班制度，使帶教教師在發揮自身潛能的同時有效指導護生的學習和訓練。目前，大多數院校的臨床帶教教師水平參差不齊。一方面，表現為帶教教師在“經驗”與“學歷”上的矛盾。有一定臨床經驗的帶教教師，多數學歷層次不高，多為中專和大專，加之缺乏足夠的知識來源，使得其臨床知識更新不足。有些學歷層次高的老師，臨床教學經歷不長，經驗相對不夠豐富，在適應護生學習過程中的多樣性方面還不能采取有效的措施。另一方面，表現為臨床教師專業修養上不同。部分臨床帶教教師在工作中存在“隨意化”傾向：語言邏輯表達欠佳、自身護理操作不夠規范、不重視對學生專業思想的教育等，難以起到“榜樣”作用。因此，選拔優秀臨床教師帶教很重要，臨床帶教老師應由思想素質高、臨床經驗豐富、操作能力強的護士擔當，定期對他們的帶教工作進行評估，并適時加以改進、提高。
2．3系統培訓臨床帶教教師現代教育理論，豐富臨床護理帶教形式
高等護理教育強調以學生為主，了解學生需要，臨床實踐的環境是個體化的、復雜多變的，臨床帶教教師因長期在醫院從事臨床護理工作，具有豐富的護理經驗，但普遍沒有經過教育學知識的系統培訓，帶教老師往往過于注重學生操作能力的培養，對不同層次、不同學歷者“一視同仁”，忽視了“啟發式”“問題式”的教學方法，學生自主學習能力不夠，評判性思維能力、護患溝通能力、解決問題和決策能力欠缺，帶教老師與學生進行有效溝通較少，所以不能根據護生具體情況，采取不同的帶教進度和方法，因材施教，使護生的潛能得不到更好地發揮。發達國家重視學生個性、獨立分析、評判性思維及綜合能力的培養，在臨床護理帶教中采取形式多樣的教學方法，如階段性目標帶教、運用護理程序的帶教等，還會提供不同專業學生跨學科學習和實踐的機會。實際上護理實踐注重的是個案討論，強調互動，尤其提倡問題式教學法，要求人們在實踐中去思考并總結出自己的臨床經驗。臨床帶教老師在教學生的同時，自身也會學到新的知識和護理理念。因此，醫院管理者應注重臨床帶教教師培訓，建立嚴格的準入和考核制度，在安排臨床帶教中應多方權衡，固定臨床帶教老師，實行一對一的帶教模式，強化臨床帶教教師對護生專業化、標準化技能的培養和規范意識，嚴于律己，以培養理論和臨床經驗全面的護理帶教團隊。
3護生職業角色培養方面
3．1增加護理專業內涵認識，逐步適應職業角色
臨床實習時，部分護生對護理專業的內涵認識不足，對護士在臨床工作中的多重角色缺乏理解，導致其“重技能操作、輕基礎護理”，工作主動性不強，部分護生雖理論知識掌握較好，但仍存在基本技能操作不熟練、過于生硬等情況，這就要求護生在臨床實踐中將理論融入臨床具體問題中，重點加強基本功的訓練，發揮個人主觀能動性［9］。此外，有些護生對實習過程有過高期望，一旦實習中受挫或現實與理想有差距即感失落、郁悶，產生心理壓力，對護理工作喪失興趣，從而思想動搖，打退堂鼓。張鳳佩等［10］研究發現，擁有較高情緒運用能力的護生能夠很好地運用他人及自己的情緒，調整積極的情緒狀態，在學習生活及工作中處于不同情境下都能夠鼓勵自己、適時給予他人關懷與幫助。這就要求護理教育者在課程設計時增加心理學、倫理學等課時，整合角色扮演等多種教學方法，讓護生體驗模擬與感受病人的痛苦與需求，對他們的心靈起到一定的震撼作用，臨床教師應充分發揮第二課堂的作用，讓護生在臨床實踐和主題班會活動中獲得對關愛生命的切身體會。只有重視護生專業思想教育，加強專業技能、專業實踐能力和綜合素質的培養［11］，才能逐步適應護士職業角色。
3．2提高溝通能力，增強法律意識
調查顯示，護理專業學生的護患溝通與人文關懷能力居知識缺陷的首位［10］。我國目前的護理本科教學尚未擺脫生物醫學模式的影響，忽視了護生溝通能力的培養，淡化了人文素質教育。溝通能力是護理專業核心能力之一，對護生職業角色人格培養至關重要。護生應學會在與病人的接觸中靈活運用溝通技巧，將人文關懷理念及人際溝通語言模擬融入具體操作之中，在訓練中不斷強化，規避導致不良溝通的言談舉止，提高病人的滿意度，提升病人的信任度。此外，臨床護理工作常與法律責任聯系密切，吳婷［12］調查顯示，大多數護生在校期間很少接受臨床安全意識和相關法律知識教育，即使本科護生在校期間接觸到法律知識，但其內容也是有限的，尤其缺少醫療護理職業相關的法律知識，這使學生在實習過程中法律意識欠缺，給醫院帶來了隱患，一旦發生護患糾紛則舉證困難［13］，而且實習護士因缺乏臨床經驗，是護理差錯出現較多的群體，一旦出現差錯，責任由帶教護士承擔，多數實習帶教醫院為了減少“護患糾紛”，往往采取保護自身的方式，降低帶教的要求，影響了學生的實踐能力和技能水平［4］。隨著病人自身“維權意識”的提高及對實習護生的不信任感，同樣增加了帶教的難度。因此，護生在實習之前應進行系統的法律知識培訓，對于護患間常見的糾紛引發的法律問題有所知曉，這樣在面對和處理護患關系時能夠做到有的放矢，維護自身合法權益。
4小結
綜上所述，在我國高等護理教育工作中，只有從轉變實踐教學理念、優化實踐課程設置、完善多元評價體系、組建高效實踐師資隊伍以及準確把握護生職業角色定位等方面著手，學習和借鑒其他國家或地區高等護理教育的成功經驗，加快護理實踐教學改革步伐，才有利于提高護理教學質量，培養社會和臨床需要的護理人才。
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作者：卜秀梅 王雪 董博 孫曉婷 單位：遼寧中醫藥大學護理學院
