尿路造口患者自我護理教育研究
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摘要：目的探討情景教學模式對尿路造口患者自護能力的影響。方法將60例尿路造口患者按照入院時間分為對照組和干預組各30例。對照組給予常規造口知識健康教育，干預組在此基礎上通過情景教學的模式指導患者自我護理，分別于指導前及出院3個月對兩組造口患者的自護能力及生活質量進行調查。結果干預后干預組的自護能力及生活質量顯著高于對照組（均P＜0．05）。結論情景教學模式應用于尿路造口患者自我護理教育，能夠提高患者的自護能力及生活質量。
關鍵詞：尿路造口；情景教學；自我護理；生活質量
膀胱腫瘤是泌尿外科常見的惡性腫瘤，肌層浸潤性膀胱癌患者占每年全球30萬新發病例中的15％～25％［1］。目前，對于浸潤性膀胱癌患者的首選手術方式是膀胱根治性切除術、尿流改道［2］，術后患者會終身攜帶尿路造口袋，包括回腸代膀胱造口或輸尿管腹壁造口。這類造口患者醫學上稱為造口人。而造口人往往會因為疾病本身、自我形象改變，原有的排尿方式改變而產生負面情緒，降低生活質量。在全國，專業造口師不到100名，開設造口門診的醫院較少，近1／3患者得不到專業護理，正確的造口護理能提高造口人的生活質量［3］，因此患者院外的自我護理顯得尤為重要［4］。情景教學是指在教學的過程中，教師有目的地引入或是創設一個具有一定情緒色彩的場景，將理論知識演化為直觀內容，引導學生對所學的專業知識進行自我追求和探索，從而幫助學生加深對教材的理解［5－6］。它綜合運用多媒體、實物演示、角色扮演、實驗操作等手段。情景教學模式主要是運用于臨床教學中，我科將護理人員對造口患者的造口健康指導及造口袋的更換看作是師生教與學的模式，將情景教學模式運用于尿路造口患者自我護理知識的學習中，效果滿意，報告如下。
1對象與方法
1．1對象
選擇2011年7月至2013年12月在本科室住院并行膀胱癌根治性切除，術后留有尿路造口的患者。納入標準：①經臨床病理學活檢確診為膀胱癌；②患者知曉病理學診斷；③自愿參加研究，并能夠不依賴他人幫助讀、寫并理解知情同意書；④患者無精神疾病、意識障礙、溝通障礙。符合條件者60例，按照入院時間分為對照組和干預組各30例，2011年7月至2012年9月納入的患者為對照組，2012年10月至2013年12月納入的患者為干預組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0．05）。
1．2方法
1．2．1干預方法
對照組采用泌尿外科尿路造口患者常規護理，在患者出院前，責任護士為患者更換尿路造口袋的同時講解更換步驟及注意事項，口頭講解尿路造口可能發生的并發癥及預防措施，鼓勵患者回歸社會，適當進行戶外社交活動，提高患者生活質量。因為我院尚未開設造口門診，告知患者有特殊情況及時電話咨詢或病房就診。干預組則對尿路造口患者的自我護理教育采用情景教學模式，具體方法如下。
1．2．1．1成立尿路造口自我護理教育小組
成立尿路造口自我護理教育小組，成員包括護士長、責任護士、3名外派參加過造口護理學習的護士。小組成員共同探討制定樣本患者檔案的管理、開展形式、評價指標，情景教學的方案，教學課件內容。
1．2．1．2情景教學方案確定
自行制作尿路造口自我護理課件，配合康樂寶公司提供的自護材料及配套VCD，課件內容包括：①更換造口袋的方法、步驟、注意事項；②尿路造口可能發生的并發癥及預防與處理；③患者飲食、活動、心理、日常生活指導。視頻教學結合理論知識與相應更換造口袋技能操作，同時請有經驗患者參與錄制回歸社會正常生活的視頻，視頻內容包括有經驗患者外出旅游、游泳、參加各種社交活動的生活片段及他們一些經驗之談及鼓勵的話語［7］。此外，指導患者觀察評估造口，設置情景包括造口袋意外脫離、尿路刺激性皮炎、尿酸結晶、造口脫垂、造口狹窄、造口回縮等并發癥，在造口模型人上指導患者采取處理措施。教學過程中，留給患者詢問的時間，提出問題并回答。在指導患者規范化操作后，由患者回答教學護士提出的問題，并讓患者獨立完成一次換袋過程，評估患者自我護理的能力并糾正自我護理中的問題。整個教學過程由3名外派繼續教育學習造口護理的護士授課，授課時間主要集中在造口患者康復期，出院前1周開始，一對一指導患者教學直至患者完全學會更換造口袋方法并能獨立完成1次換袋。
1．2．2評價方法
分別于干預前與出院后3個月對患者的自護能力及生活質量進行評價。①自護能力評估：采用自我護理能力實施量表（ExerciseofSelf－careAgency，ESCA）［8］調查尿路造口患者的自我護理能力。該量表由自我護理技能（12個條目）、自我責任感（8個條目）、自我概念（9個條目）和健康知識水平（14個條目）4個子項目組成，共有43個有效條目，采用5分制評分，其中11個條目是反向評分。總分為172分，得分越高，表示自我護理能力越強。國內已有相關研究者應用該量表，適用性較好［4］。②生活質量評估：采用生活質量核心量表（QLQ－C30）中文版［9］，包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能5個功能子量表和1個總體健康狀況子量表，共6項。分數越高意味著患者生活質量越高。干預前評價由患者自行填寫量表，出院后3個月采用統一指導語，以電話隨訪［10］的形式完成調查。
1．2．3統計學方法
采用SPSS13．0軟件進行χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、t檢驗，檢驗水準α＝0．05。
2結果
兩組不同階段自我護理能力及生活質量得分比較。
3討論
在我國每年新增10萬造口人［11］，更換造口袋是一門必修課。造口患者的自我護理對于造口患者來說尤為重要，如果方法不對，更換不及時就會導致造口并發癥，影響患者的生活質量［12］。
3．1情景教學模式可提高患者的自我護理能力
傳統指導患者自我護理的方法僅僅是口頭對患者強迫性地灌輸所有的知識，向患者描述造口并發癥的特征及處理方式，患者只能想象并發癥的特征。當真正出現造口并發癥的時候，患者可能不能辨別并發癥的種類而焦慮、恐慌。某些輕度并發癥，患者是可以通過自我處理來改善的，可避免去醫院而延長患者的處理時間或加重患者的經濟負擔。情景教學法是一種新的教學方法，它綜合運用多媒體、實物演示等手段來實現學生與教師的雙向互動。通過制作尿路造口自我護理教育的課件、視頻以及造口人模型為患者創造出更加鮮活的情景，用圖片和視頻來指導患者更換造口袋，設置多個情景，讓患者在造口模型上得到指導并體驗處理的方法，真切地看到、學習到造口并發癥的癥狀和處理方法，加深患者的印象，將抽象思維形象化。同時通過護士對患者的提問或是患者對護士的提問，可以讓護士了解患者自我護理掌握的程度，更好地進行針對性指導，從而提高其自我護理技能。
3．2情景教學模式對尿路造口患者生活質量的影響
癌癥患者的生活質量受諸多因素的影響，而對于尿路造口的患者，排尿方式的改變，離開醫院保健環境并轉變患者角色，對尿路造口的不適應，害怕社交活動時造口袋意外脫落而拒絕社交都會影響患者的生活質量。有文獻顯示，正確的造口護理能提高患者的生活質量［3］。如今，世界造口日的開設就是為了提高造口患者的生活質量，加大力度使患者恢復到原來的社會角色中。運用情景教學模式，能更好地使患者學會造口正確的自我護理。通過拍攝有經驗的造口患者回歸社會角色的視頻，包括造口患者旅游、沐浴、游泳等，讓造口患者感受到一定范圍內的社交活動是完全可以的。本研究結果顯示，出院3個月患者生活質量顯著優于對照組（P＜0．05）。說明情景教學模式在患者自我護理教育中能夠幫助患者提高生活質量。
3．3情景教學的可行性
情景教學應用于造口患者更換造口袋的管理尚處于初級階段，需要護士投入更多的時間和精力，增加了護士的工作量和壓力。但是通過全體參與者共同探討和情景教學的學習，3名護士能在有效的時間內完成工作，體現了情景教學用于造口患者自我護理中的可行性。
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作者：曾俊 楊荊艷 徐麗芬 單位：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院泌尿外科