臨床護理教育中敘事教育進展分析

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摘要：介紹了敘事教育的概念及教育方式、敘事教育在臨床護理教育中的應用，從為帶教者提供展示平臺、提供多樣化的教學形式、促進師生職業(yè)素養(yǎng)、利于抽象概念的教學等方面綜述了敘事教育在臨床護理教育中的應用。

關鍵詞：敘事教育；臨床護理教育；研究

20世紀90年代初，美國護理教育學家Diekel－mann［1］首先將敘事教育方法引入護理教育，提出敘事來源于師生在學習、教學中的共同經(jīng)歷。隨后，Cha－ron［2］在2001年首次提出“敘事醫(yī)學（narrativemedi－cine）”的概念。敘事教育是以研究為基礎，通過解釋現(xiàn)象學的方法，解釋、分析和重構護生、教師、臨床護士的生活經(jīng)歷，以達到教育目的的一種教學方法［3］。目前，臨床護理教育仍以行為主義為主，重視護生的實踐能力，而在人文教育方面有所欠缺。敘事教育強調(diào)的“生活經(jīng)歷”正是臨床護理所具有的優(yōu)勢，在臨床護理教育中應用敘事教育的方法值得進一步推廣。本研究旨在綜述敘事教育在臨床護理教育中的應用進展，為臨床護理教育者提供指導意見。

1敘事教育的概念及教育方式

1．1敘事教育概念

敘事教育是指通過敘述、解釋和重構教育者和護生的故事、經(jīng)歷，達到教育目的和研究目的［4］。敘事即將所表達的理念糅合并通過講故事的方式傳授給學習者，以達到教育目的的一種方法。

1．2敘事教育的教育方式

1．2．1精細閱讀

閱讀各種形式的文學作品，如醫(yī)務人員日記、病人自述等。同時也包括各種藝術作品的欣賞，達到培養(yǎng)護生的傾聽和理解能力。Charon［5］提出精細閱讀5要素：結構、形式、時間、場景、要求，進一步明確了精細閱讀的主旨及目標。

1．2．2反思性寫作

美國學者Kerr［6］認為，醫(yī)學教育領域中的反思性寫作是“以自我意識和（或）專業(yè)成長為目的，對自身經(jīng)歷進行反思的寫作”，并認為反思性寫作具有改變行為的潛力。反思性寫作可以讓護生對自身經(jīng)歷主動進行評價和分享，表現(xiàn)出內(nèi)心的體驗。

2敘事教育在臨床護理教育中的應用

2．1敘事教育的應用程序

國內(nèi)學者郭瑜潔［7］通過教學實驗研究，提出了敘事教育開展人文教學的4步程序即創(chuàng)設情境，激發(fā)情感、躬行實踐、引導感悟。

2．1．1創(chuàng)設情境

教師通過故事、詩歌、音樂、圖片等藝術形式，為護生提供可感知的體驗情境，包括情景設計、情景呈現(xiàn)、情景推演、情景感悟4步。Vasudha等［8］利用閱讀文學作品和反思性寫作在教師學習單元中引導護生進行自身反思，記錄對自身有影響的事件或感悟。

2．1．2激發(fā)情感

護生在情景中審美體驗，并生成積淀情感，經(jīng)歷一個情感發(fā)生、發(fā)展的過程，產(chǎn)生情感共鳴。Wall等［9］組織護生對所觀看的電影展開討論，并提出問題激發(fā)護生思考，讓護生設身處地于電影中的場景，體會電影所傳達的意思。

2．1．3躬行實踐

護生在實踐中強化自身關懷品質(zhì)，教師利用實踐機會，使護生參與護士與病人間的互動溝通，以護生的親身實踐、臨床典型范例為敘事素材，外化關懷品質(zhì)，讓護生在實踐中體驗學習。

2．1．4引導感悟

敘事是基于反思并通過個人的經(jīng)驗來制造意義［10］。教師在護生實踐的基礎上結合情景教學，引導其自我反思，感悟關懷的真諦。郭瑜潔［7］在“護理人文關懷教學模式的理論構建與實驗”研究中，收集護生日記，記錄反思自己照護病人的經(jīng)過。通過仔細、反復閱讀日記，運用“沉浸”“明確”的方法理解、解釋日記的內(nèi)容，深入了解護生內(nèi)心變化，引導護生在反思中感悟關懷。

2．2敘事教育對護生的影響

①使護生產(chǎn)生真切的人文情感：護生人文情感最多來自于課本的描述，沒有設身處地之感。敘事教育可將人文關懷的敘事目的隱含在每個生動的人文故事中，為護生認識關懷價值創(chuàng)造一種可被感知的工作情境，為護生在真實或模擬真實的情境中體會病人的感受、自我發(fā)現(xiàn)和感悟關懷的真諦提供了環(huán)境。敘事教育提供了一個獨特的框架來探索和管理治療的復雜性。其影響超出了醫(yī)患關系進入到醫(yī)生和自我之間、醫(yī)生與醫(yī)生、醫(yī)生和社會的關系。聆聽醫(yī)務工作者自我講述的故事可以提高對病人的照顧滿意度［11］，同時護生能在臨床護理實踐中更好地體驗人文情感，達到同理之心。②提高護生的職業(yè)認同感：敘事教育通過故事講述可以使護生了解護理專業(yè)的發(fā)展歷史，因此建立起護生的職業(yè)和文化認同感［12］。護生不理解護理職業(yè)的歷史便不能欣賞護理先驅(qū)們的奮斗和成就，也就無法評價領導者提供的職業(yè)指引或?qū)ψo理的未來發(fā)展方向進行批判性思考［13］。護生在臨床護理教育中接受良好的指引能使護生對自身專業(yè)的發(fā)展有積極作用，它使護生對個人以及職業(yè)角色的展開探索，敘事教育可作為提高護生職業(yè)認同的重要工具。③提高護生批判性思維能力：目前，國外已有很多研究將“敘事教育”引入到護理教育中，以探索敘事教育能否有效地提高護生在臨床實踐中的批判性思維能力、認知和道德水平。劉素珍等［14］對本科護生評判性思維能力的調(diào)查顯示：僅3．2％的護生有較強的批判性思維能力。同時，李冬梅等［15］的研究顯示，護生對能力培養(yǎng)，特別是在護理領導能力、批判性思維能力等方面評價較低。國內(nèi)對于護生批判性思維能力培養(yǎng)方面有諸多研究［16－17］，實際效果較差。批判性思維是一種抽象的、概念性很強的思維技巧，在培養(yǎng)過程中不能按照常規(guī)的課堂授課方法進行傳授。敘事教育的教學形式是一個主動探索知識、提出問題和思考問題的過程，在這一探索過程中護生的思維會產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，從而能有效地培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力以及反思性思維能力，繼而實現(xiàn)提高評判性思維能力。

3敘事教育在臨床護理教育中的教學效果

3．1為帶教者提供展示平臺

臨床護理教育者日常經(jīng)歷的生死離別，每天會有讓人興奮或是失落的情感體驗，如何處理與病人之間的護患關系，隨著時間的積累，這些形成了帶教者豐富的臨床經(jīng)驗。通常人們要求護士表現(xiàn)出職業(yè)素養(yǎng)，以控制自身的情感，而敘事教育可以給帶教者們一個展示平臺，讓帶教者將這些寶貴的經(jīng)歷與護生分享。帶教者在敘說自己的經(jīng)驗故事的同時，也在重新體驗和梳理個人的生命歷程、表達個人的內(nèi)心世界，個人潛意識的觀點會逐漸浮現(xiàn)并清晰，個人的情感、目標、需要與價值會得到體現(xiàn)，個人的生活與行動也會重新被賦予意義［18］。臨床護理教育者可以將自身經(jīng)歷的事件再現(xiàn)，與護生面對面地進行情感交流，不但能發(fā)揮這些故事的人文魅力，拉近實踐與理論的距離，更能激發(fā)護生內(nèi)心的情感。

3．2提供多樣化的教學形式

臨床護理教育形式的多樣化有利于提高教學效果，對護生而言，敘事教育能引起護生的注意力，訓練護生解決問題能力，分享各自經(jīng)驗并理解自身生活［19］。在健康教育方面，敘事使護生從某個角色的角度來看待故事，促進護生產(chǎn)生移情，從而有更深層次的理解。敘事教育提供了一種可供臨床教育者參考的教學形式，相對于傳統(tǒng)的教學形式，臨床教育者也能選擇更適合護生的教育方式。

3．3促進臨床教育者的職業(yè)素養(yǎng)

敘事教育作為一種新興的教育方式，對臨床教育者既是一種挑戰(zhàn)，也是潛在的機遇，它對臨床教育者提出了更高的要求。有研究結果顯示，85．78％的護生認為帶教教師的總體水平一般［20］。辛明珠等［21］研究認為，護生對總體帶教質(zhì)量較為認可，但護生認為帶教教師的帶教意識、帶教技巧及護理小課的授課水平有待提高。護理臨床帶教是護理專業(yè)人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，敘事教育對目前的臨床教育現(xiàn)狀是一種巨大的沖擊，臨床教育者必須加強自身學習、積極提高職業(yè)素養(yǎng)，以應對快速發(fā)展的護理事業(yè)。

3．4敘事教育可幫助護生提高職業(yè)素養(yǎng)

國外已有很多研究將“敘事教育”引入到護理教育中，以探索敘事教育能否有效地提高護生在臨床實踐中的批判性思維能力、促進認知和道德水平的提高。Kirkpatrick等［22］2004年提到將文學敘事教育用于本科老年課程教學中，并認為敘事教育有助于提高本科護生學習和解決問題的能力并且能促進護生的個人成長。Mar－garet等［23］將敘事教育應用于澳大利亞一所大學的護理課程中，認為敘事教育可以提高護生的專業(yè)知識，提高其文化意識和敏感性。

3．5敘事教育利于抽象概念的教學

情感是教科書中難以描述的一種體驗，護生往往最難以把握這類抽象概念，而情感體驗又是護士產(chǎn)生同理心的基礎。Brown等利用電影、文學和藝術等方法促進護生主動探索老化、精神疾病、痛苦和喪親之痛等概念，敘事教育將情感糅進文學影視作品中，使抽象概念具體化，讓護生易于理解［24］。Koenig等［25］認為，通過故事可以理解之意，使得護生深刻了解疾病危機與轉(zhuǎn)型的影響，對于護理的復雜性有具體的認識。

3．6敘事教育對過程教育的重視

傳統(tǒng)的教學模式注重結果，忽視教育過程中護生的情感體驗，敘事教育在每個教學環(huán)節(jié)更加看重細節(jié)描述，讓護生自己在教學過程中體驗到教育者所表達的意圖。敘事教育學需要老師和護生在病人或護理的故事中共同努力，達到一個共同理解的意義［24］，敘事教育的過程控制相對容易，能將護生往積極的方向引導，達到滿意的教學效果。綜上所述，敘事教育作為一種新的教育方法和手段在臨床護理教育中有很大的應用前景。敘事教育形式多樣，對護生的人文關懷，認知能力的提高有著顯著的效果，與此同時，敘事在我國臨床護理教育中的研究很少，迫切需要積極開展這方面的研究與應用，以提高臨床護理教育水平。

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作者：程文夫 趙體玉 郭月 單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院