急性胰腺炎并發腹腔間隔室綜合征護理
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摘要:對重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的相關知識、腹腔內壓測量的方法以及護理等進行綜述,指出應加強醫護人員對重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征理論知識及護理措施的系統培訓,形成一整套治療及預防的集束化護理措施。且目前我國缺乏大樣本、多中心、高質量的隨機對照研究,尚需進一步探索,以提高疾病的治愈率。
關鍵詞:重癥急性胰腺炎;腹腔間隔室綜合征;腹腔內壓;系統培訓;集束化護理;并發癥
1重癥胰腺炎并發ACS的相關知識
1.1重癥急性胰腺炎
重癥胰腺炎是以胰腺彌漫性出血、組織壞死為特征的疾病,是臨床上常見的急腹癥。2012年,亞特蘭大研討會修訂胰腺炎的分類,其中包括嚴格的臨床評估[1]。它將胰腺炎分為早期和晚期兩個階段。早期階段是發生的第1個星期內,其特征是全身炎癥反應和多器官功能障礙綜合征;晚期是1周后發生,其特征是局部和全身并發癥[5]。胰腺炎按嚴重程度分輕度、中度、重度。其中重癥急性胰腺炎病情重而兇險,預后差,死亡率達50%以上[4]。
1.2ACS
屬于重癥急性胰腺炎的并發癥之一,2007年國際腹腔間隔室綜合征協會(WSACS)召開了第三屆國際ACS專題會議,基于當前醫學證據和專家觀點,對IAH和ACS進行了重新定義,提出了IAH分級和ACS分類方案,并建立了精確的腹內壓(IAP)標準化監測方法和具有循證醫學證據的臨床診治指南,將持續的IAP>20mmHg(1mmHg=0.133kPa)(伴或不伴有腹腔灌注壓<60mmHg),并伴有新發器官功能障礙/衰竭則定義為ACS[67],最易累及心血管系統、泌尿系統及呼吸系統,其次是消化系統(胃腸道、肝臟)和中樞神經系統,主要表現是腹脹、腹肌緊張、低血壓、氣道壓力升高、高碳酸血癥和少尿等[8]。有研究表明重癥急性胰腺炎病人中有21%并發ACS[9]。重癥急性胰腺炎合并ACS的發病往往較隱匿且病死率高,早期發現及診斷是治療的關鍵。
2IAP的測量
2.1IAP的分級
腹腔與外界相對隔絕,形成一個穩態的密閉環境。IAP會隨腹腔內容物的變化而發生波動。WSACS將IAP定義為指腹腔內穩定的壓力,規定成年危重病人的IAP為5mmHg~7mmHg。若IAP持續或反復病理性升高≥12mmHg稱為腹腔內高壓癥(IAH),并根據腹內壓的高低將IAH分為4級:Ⅰ級為IAP12mmHg~15mmHg;Ⅱ級為IAP16mmHg~20mmHg;Ⅲ級為IAP21mmHg~25mmHg;Ⅳ級為IAP>25mmHg[10]。目前普遍認為ACS是腹內高壓持續存在的結果[11]。
2.2IAP的測量方法
IAP的測量值是目前診斷ACS重要的客觀指標,對ACS的早期診斷具有重要意義。IAP的測量方法包括直接測量法和間接測量法。前者是直接置管于腹腔內進行測量,間接法是通過測量內臟的壓力間接反映腹腔壓力,其方式各有利弊,應根據病人的具體情況選擇適宜的測量方式。
2.2.1直接測量法
目前普遍采用腹腔引流管連接到壓力傳感器上測量,亦可以通過腹腔鏡手術中的氣腹機進行直接測量[12]。Pracca等[13]報道應用帶有Codman微傳感器的腹腔管直接測量IAP,不需用泌尿道處理,具有微創、簡單、精確優點,但價格昂貴,也可使病人腹腔感染概率升高,故臨床亦不常用。
2.2.2間接測量法
測量方法較多,主要包括經直腸測量、經胃測量、經上/下腔靜脈測量以及經膀胱測量等方法。目前臨床使用最多的是經膀胱測量。2.2.2.1經直腸測量Malbrain[14]的綜述中提及可用直腸壓力來估計IAP,通過開放性、連續、緩慢經直腸導管灌腸的方法測量直腸壓力,但更常使用一種特殊的充滿液體的氣囊導管進行測量。因其可能壓迫腸壁,導致腸壁缺血性壞死,也未在臨床推廣使用。2.2.2.2經胃測量具體操作:首先抽空胃內容物,連接測壓管或壓力傳感器,通過鼻胃管或胃造瘺管注入50mL~100mL無菌生理鹽水,以髂嵴腋中線為參照點進行測量[12]。一般用于膀胱外傷、盆腔血腫或骨折、腹膜粘連等不能用膀胱壓監測IAP的病人2.2.2.3經上下腔靜脈測量許紅陽等[15]研究發現不同腹內壓條件下,上腔靜脈壓、下腔靜脈壓與IAP明顯相關,提示通過測定上腔靜脈壓或下腔靜脈壓可以監測IAP。一般適用于已深靜脈置管的危重病人,可連續、動態監測IAP,其缺點為有創性操作,可能發生出血、繼發感染、深靜脈血栓等并發癥。2.2.2.4經膀胱測量WSACS將IAP測量標準以mmHg為單位,病人取仰臥位,腹壁肌肉無收縮,無菌留置尿管,排空膀胱后注入25mL生理鹽水至膀胱內,以腋中線水平為“0”點,于呼氣末測定水柱的高度。該方法為無創操作,簡便易行、相關性好,是目前間接測定IAP的最常用方法[16]。
3重癥胰腺炎并發ACS的護理
3.1心血管系統監測
IAP升高會引起心輸出量減少,心率代償性加快,外周阻力的增加,肺毛細血管楔壓和中心靜脈壓的升高。有研究顯示,當IAP達到10mmHg時,就會有回心血量減少;當IAP達到20mmHg時,可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈使回心血量進一步減少,當IAP達到30mmHg時,出現心肌收縮力降低,心輸出量下降27%,同時IAH導致大量血管內容量丟失,胸腔內血量和全身循環血量分別下降55%和67%,而中心靜脈壓增加40%[17]。護理人員應給予心電監護,每小時動態監測病人心率、血壓、中心靜脈壓等,嚴密評估病人心功能情況。其次,ACS病人循環血容量通常是減少的,控制性的液體復蘇對維護器官功能、改善血液循環具有重要意義,但要避免液體復蘇量過多,加重ACS的進程。
3.2呼吸系統監測
IAH使膈肌上抬,壓力傳導使胸腔內壓升高,肺容積減少,肺順應性下降,肺泡膨脹不全,呼吸道峰壓及平均氣道壓明顯增加,通氣血流比失調,最終引發高通氣壓力、低氧血癥及高碳酸血癥為特點的呼吸衰竭[18]。氧療可改善機體缺氧狀態,減輕代謝性酸中毒。在臨床上,護士應密切監測病人的呼吸頻率、深度及血氧飽和度,同時定期監測血氣。對于機械通氣者,根據病人心肺系統表現及動脈血氣監測結果動態評估呼吸功能變化,調整呼吸機參數,同時需要進行氣道護理,保持氣道通暢,預防呼吸道相關性肺炎的發生。
3.3腎功能監護
IAP進行性升高導致腎灌注壓、腎血流量和腎小球濾過率下降,影響腎素血管緊張素醛固酮系統,使尿素、肌酐、醛固酮和抗利尿激素增加,加重腎血管阻力及水鈉潴留[19]。護士每小時監測病人尿的量、顏色及性狀,記錄24h出入量,維持尿量不小于0.5mL/(kg•h)~1.0mL/(kg•h),預防電解質紊亂。此外,會引起病人全身水腫,給病人2h翻身1次,保持皮膚清潔,預防壓瘡的發生。
3.4腹脹病人的護理
3.4.1IAP測量的護理國內外相關學者對IAP測量的參照點、病人體位及注入生理鹽水量影響因素進行研究,以期提高IAP測量的準確性。DeWelea等[20]研究發現,恥骨聯合的定位容易受病人的體型和研究者對參照點的主觀認識所影響,恥骨聯合IAP值明顯低于髂嵴腋中線IAP值,髂嵴腋中線IAP值高于右心房IAP值。張淑香等[21]研究膀胱灌注量對IAP的影響發現,當膀胱灌注量為10mL時,膀胱壓與IAP大致相等,當膀胱灌注量為50mL時,膀胱壓與IAP相差(1.69±1.76)mmHg,即重癥病人測量IAP時,其膀胱灌注量越高,所測出的壓力值越高。這與DeWaele等[2223]報告的結果一致。周姓良等[24]發現IAP變化與抬高體位呈正相關,IAP隨著體位的增加而增加。在臨床上,存在IAH危險因素的病人應至少每4h~6h測量1次IAP,其測量受多種因素的影響,護士在測量之前要充分評估有無使IAP增高的因素,如對數值有疑問,可測量2次或3次取平均值,間隔時間為3min。另外,在操作過程中,嚴格執行無菌操作,消毒各管路接口,做好會陰護理,預防泌尿系統感染的發生。3.4.2胃腸減壓的護理重癥急性胰腺炎合并IAH或ACS時由于IAP升高壓迫腹腔內臟器,導致腹腔臟器供血減少,此時病人腸道蠕動減慢,甚至出現腸道水腫、腸麻痹[25]。臨床上最常用的是通過放置鼻胃管行胃腸減壓,將胃、十二指腸積氣和積液吸出,減輕腹脹且延緩胰腺炎進展。應妥善固定胃管,保持引流通暢,避免扭曲和折疊。同時觀察引流量、顏色及性狀,密切觀察腹脹情況,做好口腔護理。3.4.3中藥治療護理中藥生大黃有瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、止血、活血祛瘀功效,可維持腸道微生態環境的穩定,同時能促進腸黏膜內杯狀細胞增生,增加腸腔內黏液分泌,保護腸黏膜,防治腸道菌群移位,降低胰腺炎感染率[26]。芒硝亦可促進腸腔內積液的吸收,改善預后及減少并發癥[27]。張華虹等[28]研究發現,在常規保守治療的基礎上,配以生大黃胃管灌注,保留灌腸及芒硝外敷,可促進腸蠕動,改善和消除腸麻痹,緩解腹脹。備置生大黃時,需嚴格保證其濃度、溫度及時間,鼻飼時保持胃管通暢,避免發生堵管。芒硝潮解后使芒硝袋變硬,易損傷病人皮膚,影響舒適性,注意及時更換。灌腸之后觀察腹脹的緩解情況,記錄大便次數及量、色等性狀。
3.5開腹減壓
手術減壓能擴大腹腔容積、減少IAP升高因素,迅速緩解ACS。國外學者研究發現,及時開腹減壓可逆轉IAH/ACS對器官功能和組織灌注的損害,尤其急性胰腺炎繼發ACS病人病死率高,過久等待非手術治療是無意義的[29]。其主要方法是剖腹探查術和微創內鏡減壓術,其中腹部中線剖腹減壓術被認為是最有效且簡單、快速的手術減壓法[30]。剖腹手術常由于腹腔內器官膨脹、腹壁嚴重水腫等原因難以在無張力情況下關腹,只能采取“暫時性關腹”措施,最簡單、有效的是將3L泌尿系統沖洗袋,即“Bo-gota”袋縫于腹壁切口兩側的筋膜上,起到保護作用,術后置病人于保護性隔離病房,妥善護理引流管道,嚴格執行無菌操作,保證營養的供給,預防切口感染的發生。近年來,微創外科手術的發展,在盡可能減少對機體打擊的條件下,使降低腹腔壓力、縮短疾病進程成為可能。
4小結
重癥急性胰腺炎合并ACS的發病的隱匿性及高病死率日益受到重視,早期診斷和及時治療是降低病人死亡率的關鍵,IAP的動態測量是早期診斷ACS的重要方式,因此需要加強對醫護人員重癥急性胰腺炎合并ACS的理論知識及護理措施進行系統培訓,形成一整套護士參與ACS治療及預防的集束化護理措施。此外,目前我國對于重癥急性胰腺炎合并ACS的相關研究缺乏大樣本、多中心、高質量的隨機對照研究,尚需進一步探索,提高疾病的治愈率。
作者：宋玉潔 熊歡 張翀旎 單位：,南昌大學第一附屬醫院