鼻飼給藥的國(guó)外護(hù)理實(shí)踐

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摘要:鼻飼給藥已成為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常規(guī)的一項(xiàng)護(hù)理操作,在國(guó)外已有臨床實(shí)踐指南,本研究從藥物選擇、藥物制備、給藥操作等方面綜述國(guó)外鼻飼給藥臨床實(shí)踐及理論依據(jù),以期為國(guó)內(nèi)鼻飼給藥規(guī)范實(shí)施提供借鑒。

關(guān)鍵詞:鼻飼;腸道營(yíng)養(yǎng);給藥;藥物選擇;藥物制備;給藥操作;綜述

1鼻飼給藥與口服給藥的區(qū)別

常規(guī)口服藥物的設(shè)計(jì)是以生理健康、消化系統(tǒng)完整為前提,各項(xiàng)數(shù)據(jù)也是由正常人口服藥物后產(chǎn)生。臨床上口服給藥,通常需要120mL~240mL溫水送服[3],藥物與水混合后經(jīng)過(guò)口腔、食管進(jìn)入胃內(nèi)?；旌衔镆坏┻M(jìn)入胃內(nèi),立刻引起胃分泌大量胃液,對(duì)藥片、膠囊進(jìn)行稀釋、溶解、研磨,胃的容積高達(dá)1500mL;藥物經(jīng)胃處理后進(jìn)入腸道,繼續(xù)溶解、分散和吸收,其作用面積高達(dá)200m2。而鼻飼給藥,通常將藥片處理成為微小顆粒,在適當(dāng)?shù)娜軇┲腥芙夂笸ㄟ^(guò)鼻飼管路,直接進(jìn)入胃或腸道內(nèi)。它繞過(guò)了藥物在消化道內(nèi)研磨、溶解的過(guò)程,也繞過(guò)了藥物與口、咽、食管的接觸,而且在不足0.1m2的有限接觸面積內(nèi)完成了藥物的分散和溶解。因此,在臨床鼻飼給藥時(shí)應(yīng)充分考慮由此產(chǎn)生的一系列問(wèn)題。

2國(guó)外鼻飼給藥臨床實(shí)踐

2.1鼻飼給藥前準(zhǔn)備

2.1.1查對(duì)藥物劑型

鼻飼前應(yīng)首先確定那種藥物適合鼻飼。臨床上藥物大致可分為固體藥物、液體藥物、膠囊等。固體藥物按釋放類型可分為立即釋放型以及緩釋、控釋等經(jīng)過(guò)修飾的藥物釋放劑型。Beck-with等[45]研究指出,緩釋片、控釋片等不應(yīng)該研磨后進(jìn)行鼻飼給藥。因?yàn)檠心ゾ忈尅⒖蒯屍?可能會(huì)降低療效,并有可能會(huì)因?yàn)樗幬锒唐趦?nèi)的大量釋放導(dǎo)致嚴(yán)重后果,因此不應(yīng)研碎后鼻飼給藥。Schier等[6]報(bào)道1例肺炎緩解期的年輕女性,因鼻飼肼苯噠嗪(肼屈嗪)、硝苯地平緩釋片后出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏并最終導(dǎo)致死亡。Seifert等[7]報(bào)道,常規(guī)鼻飼緩釋片劑使堵管率增加10%。因?yàn)榫忈屍⒖蒯屍o料中的緩控釋骨架或膜結(jié)構(gòu)不易破碎,在水中稀釋時(shí)容易聚集在一起,引起堵塞。但美國(guó)2013年一項(xiàng)對(duì)823名護(hù)士的全國(guó)性調(diào)查研究顯示,仍有11%的護(hù)士在臨床給藥中鼻飼緩釋、控釋劑型藥物[8]。液體藥物分為溶液劑、溶膠劑、混懸劑等。液體劑型用于管飼可直接給藥不破壞其劑型結(jié)構(gòu),更接近于經(jīng)口服藥,但選擇液體劑型鼻飼病人是否受益,很大程度取決于液體藥物的滲透壓[9]。胃腸滲透壓一般在250kPa~1000kPa,而部分液體制劑滲透壓超過(guò)2500kPa,管飼給藥尤其是經(jīng)腸管給藥可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、惡心、腹瀉等癥狀,給藥前應(yīng)適當(dāng)稀釋。另外,如果管飼液體劑型給藥量較大,常用的輔料山梨醇、甘露醇超過(guò)一定劑量可導(dǎo)致腹瀉[4]?；鞈乙菏遣蝗苄缘幕钚运幬锲≡谝后w介質(zhì)中的非勻相液體,其中的部分顆?？赡転榫忈寗┬??；鞈乙吼こ?極易附著在管道內(nèi)壁無(wú)法通過(guò)管路,或引起管路堵塞[1011],而且混懸液有分層的可能,在給藥前應(yīng)立即搖勻混懸液。膠囊藥物可分為普通膠囊、膠丸及腸溶膠囊等。膠囊藥物在打開(kāi)膠囊時(shí)需慎重,應(yīng)在藥師指導(dǎo)下取用。膠丸是指將油類或液體藥物包制成圓形或長(zhǎng)柱形不等的透明的膠囊,如魚肝油丸、維生素E膠丸等。脂溶性物質(zhì)很難溶于水中,而且附壁嚴(yán)重,難以確保給藥劑量。而腸溶膠囊,其設(shè)計(jì)是為了避免藥物在胃中被破壞,不可研碎后經(jīng)胃管給藥。注射劑型藥物是針對(duì)不同特性的生理部位而設(shè)計(jì)的,而且注射劑經(jīng)消化道給藥可能會(huì)被消化液破壞,不能保證生物利用度,其滲透壓、pH值不適宜也可能引起胃腸道不適,價(jià)格也較高,一般不用于管飼。

2.1.2藥物研碎與稀釋

藥物的研磨是指使用杵、臼或其他研磨工具,在相對(duì)密閉的空間內(nèi)將藥物研磨成為微小顆粒的過(guò)程。研磨藥物時(shí)施加的外力,以及研磨后藥物微粒暴露的表面積增大,都有可能加速藥物分子結(jié)構(gòu)的變化,如果2種或2種以上藥物一起研磨,極有可能相互作用并形成復(fù)合物,而且藥物中的各種添加劑也有可能相互作用,因此藥物在制備時(shí)應(yīng)該分開(kāi)研磨[3]。藥物研磨后需要稀釋,稀釋溶液有滅菌水、飲用水、過(guò)濾水、蔓越莓汁或啤酒等[8]。Rahman等[1213]建議使用滅菌水稀釋,因?yàn)轱嬘盟锌赡艽嬖谖⑸锛盎瘜W(xué)污染,其中可能包含干擾內(nèi)分泌的化合物,例如,雙酚A和一些干擾荷爾蒙系統(tǒng)的農(nóng)藥等。其他溶液成分復(fù)雜,易與藥品發(fā)生相互作用。液體藥物根據(jù)黏稠度和滲透壓不同,給藥前稀釋量也不同,需要根據(jù)藥品性質(zhì)及給藥劑量來(lái)決定。調(diào)查顯示,只有44%~46%鼻飼給藥者給藥前稀釋液體藥物[7,1417]。

2.1.3確定給藥途徑

臨床上使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管較多:有胃管、腸管、胃造瘺管、空腸造口管、三腔營(yíng)養(yǎng)管等;管路開(kāi)口的末端也不同,有胃端、空腸端等。必須經(jīng)胃管途徑給藥的藥物主要有兩類[18]:①作用于上消化道或有嚴(yán)重腸道不良反應(yīng)的藥物,如抗酸藥、胃黏膜保護(hù)劑、胃蛋白酶制劑、消脹劑等;②主要在十二指腸吸收的藥物,如鐵劑、喹諾酮類等。需經(jīng)腸管途徑給藥的藥物也包括兩類:①對(duì)胃局部刺激的藥物,如阿司匹林、氯化鉀溶液等;②易被胃酸破壞的藥物,如紅霉素、質(zhì)子泵抑制劑等。不同營(yíng)養(yǎng)管道的內(nèi)徑也不同,較小內(nèi)徑(2.0mm~3.9mm)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管如鼻腸管只適用于液體劑型的給藥,固體藥物研碎后以混懸液形式給藥有可能會(huì)堵塞管路,必須給藥時(shí)需經(jīng)過(guò)濾、篩除大顆粒等方法給藥。而大內(nèi)徑(4.0mm~6.6mm)飼管如鼻胃管相比之下不易被堵塞,相對(duì)適用于鼻飼給藥[4]。當(dāng)多種給藥通道可用時(shí),應(yīng)優(yōu)先選用管徑較大的飼管。此外,部分飼管采用末端封閉側(cè)方開(kāi)口設(shè)計(jì),可有效減少開(kāi)口貼壁和阻塞,但開(kāi)口較管徑小,末梢盲端容易形成殘?jiān)俜e,鼻飼前也應(yīng)考慮。

2.2鼻飼給藥

2.2.1鼻飼用注射器的選擇

White等[10]認(rèn)為,只有專用于口服/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)設(shè)計(jì)的注射器(≥30mL)才可以用于管飼,它不僅能夠保證安全的壓力范圍,而且能與胃管末端契合并保證最小無(wú)效腔。另外,在安全管理時(shí)也應(yīng)單獨(dú)標(biāo)識(shí)、分開(kāi)放置。

2.2.2藥物與營(yíng)養(yǎng)液的相互作用

藥物與營(yíng)養(yǎng)液是否能夠同時(shí)鼻飼,需要考慮很多因素。營(yíng)養(yǎng)液方面,蛋白質(zhì)的類型、添加的纖維素和礦物質(zhì)等都影響到與藥物的相互作用;而藥物方面,pH值、黏度、滲透壓、乙醇及礦物質(zhì)成分等都將可能與營(yíng)養(yǎng)液成分相互作用[1920]。個(gè)別藥物與個(gè)別營(yíng)養(yǎng)液之間的相容性有相關(guān)報(bào)道[1924],但是這些數(shù)據(jù)并不能用于同一種藥物的不同劑型、同一類藥物的不同種藥以及同一種藥與不同的營(yíng)養(yǎng)液搭配。甚至有研究報(bào)道高濃度的液體嗎啡與某種營(yíng)養(yǎng)液可以混合喂養(yǎng),而相對(duì)低濃度的嗎啡則可能導(dǎo)致該營(yíng)養(yǎng)液的蛋白分離沉淀[21]。藥物與營(yíng)養(yǎng)液不相容引起的堵管率高達(dá)95%[20],其中2/3以上的堵管不能被水沖開(kāi)。因此,美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議[3]藥物與營(yíng)養(yǎng)液不能同時(shí)管飼,間隔至少30min,并用至少15mL水沖洗管道。

2.2.3藥物與藥物相互作用

藥物的活性成分及添加劑都有可能發(fā)生相互反應(yīng),因此,多種藥物應(yīng)該分開(kāi)研磨、分開(kāi)鼻飼,兩種藥物之間用15mL無(wú)菌水沖管[3]。液體藥物與液體藥物之間混合更為復(fù)雜,它會(huì)改變每種成分在混合物中的溶解度,其穩(wěn)定性和相容性也不可估計(jì),更要分開(kāi)管飼。對(duì)于限制入量的病人,需要尋求最小液體量與減少藥物相互作用的平衡。

2.2.4沖洗管道

美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議[3]:在鼻飼給藥前及給藥結(jié)束后均用15mL無(wú)菌水沖洗管道,以確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道內(nèi)被無(wú)菌水充盈,減少各類物質(zhì)接觸的機(jī)會(huì)。

3對(duì)我國(guó)鼻飼給藥的啟示

3.1提高我國(guó)臨床護(hù)士對(duì)鼻飼用藥的認(rèn)識(shí)

張俊紅等[25]對(duì)83名臨床護(hù)士的調(diào)查研究顯示,我國(guó)臨床護(hù)士對(duì)鼻飼給藥缺乏正確的認(rèn)識(shí),對(duì)于分類鼻飼給藥持不甚贊同的態(tài)度。臨床上鼻飼給藥操作不規(guī)范,僅有34%護(hù)士能夠做到分類研磨溶解藥物,有19%做到喂藥前后溫水沖管、分類鼻飼藥物。在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)上搜索鼻飼安全用藥相關(guān)論文,大多由藥師撰寫,林沛亮等[26]對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院323例鼻飼病人共2340例次的鼻飼用藥調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),有620例次(26.496%)為不合理用藥。護(hù)士撰寫的相關(guān)論文多集中在研磨工具的創(chuàng)新、鼻飼時(shí)夾閉胃管的取材等方面,對(duì)安全用藥涉及較少。護(hù)士是臨床第一線藥物治療具體實(shí)施者和觀察者,如果鼻飼用藥不科學(xué)、規(guī)范,可能會(huì)造成的堵管、藥效降低、藥物毒性增加等,但由于這些很難反應(yīng)在用藥不良反應(yīng)率上,因此重視程度不足。美國(guó)在2009年了關(guān)于《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》[3],對(duì)鼻飼給藥問(wèn)題給予相關(guān)規(guī)范,并在2013年在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查[8]。我國(guó)2016年胡延秋等[27]發(fā)表《成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南的構(gòu)建》,并提到將在三級(jí)綜合醫(yī)院的老年科和神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行為期1年的臨床試點(diǎn)應(yīng)用。

3.2加強(qiáng)相關(guān)科室護(hù)士的鼻飼用藥培訓(xùn)

《護(hù)士條例》第十七條規(guī)定,護(hù)士對(duì)醫(yī)生用藥有監(jiān)督的義務(wù)。但是護(hù)士在鼻飼安全用藥方面卻培訓(xùn)不足,張俊紅等[25]的調(diào)查研究顯示96%的護(hù)士認(rèn)為有必要進(jìn)行鼻飼給藥方面的培訓(xùn)。溫璐平等[28]對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院及二級(jí)甲等醫(yī)院85名護(hù)士老年用藥不良反應(yīng)等相關(guān)知識(shí)的調(diào)查研究顯示,得分等級(jí)在“不及格”的護(hù)理人員占55.3%。vandenBemt等[29]研究顯示,多學(xué)科的干預(yù)方案,包括鼻飼給藥指南、護(hù)士繼續(xù)教育及藥師的參與,可有效減少導(dǎo)管堵塞和用藥錯(cuò)誤。臨床科室可以與藥師聯(lián)合,制作本科室常用藥鼻飼注意事項(xiàng)的書面指導(dǎo),完善鼻飼給藥操作流程,以確保安全給藥,還可以通過(guò)開(kāi)展多學(xué)科共同查房,邀請(qǐng)藥師對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo),以規(guī)范臨床鼻飼給藥操作。

4小結(jié)

綜上所述,鼻飼給藥前應(yīng)先查對(duì)藥物劑型,只有立即釋放型藥物可以研碎給藥,液體藥物需要進(jìn)行稀釋,普通膠囊可以拆開(kāi)給藥,藥物的稀釋最好選擇無(wú)菌水,采用口服專用注射器進(jìn)行給藥。藥物不可以與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液混合,如果正在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液鼻飼,至少暫停30min,在給藥前、給不同藥物之間、給藥后均給予15mL無(wú)菌水沖管。上述措施均可以有效降低導(dǎo)管堵塞、藥效降低、藥物毒副作用加強(qiáng)等的不良反應(yīng)的發(fā)生。目前,我國(guó)臨床護(hù)士對(duì)鼻飼給藥認(rèn)識(shí)不足,欠缺相關(guān)規(guī)范、指南,各級(jí)質(zhì)控檢查對(duì)鼻飼給藥的科學(xué)性監(jiān)管不理想?？梢酝ㄟ^(guò)與藥師聯(lián)合,加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、加強(qiáng)臨床實(shí)踐指導(dǎo)來(lái)改善鼻飼給藥現(xiàn)狀。

作者：李雪嬌 王曉媛 皮紅英 單位：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院