鼻飼給藥的國外護理實踐

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摘要:鼻飼給藥已成為腸內營養常規的一項護理操作,在國外已有臨床實踐指南,本研究從藥物選擇、藥物制備、給藥操作等方面綜述國外鼻飼給藥臨床實踐及理論依據,以期為國內鼻飼給藥規范實施提供借鑒。

關鍵詞:鼻飼;腸道營養;給藥;藥物選擇;藥物制備;給藥操作;綜述

1鼻飼給藥與口服給藥的區別

常規口服藥物的設計是以生理健康、消化系統完整為前提,各項數據也是由正常人口服藥物后產生。臨床上口服給藥,通常需要120mL~240mL溫水送服[3],藥物與水混合后經過口腔、食管進入胃內?；旌衔镆坏┻M入胃內,立刻引起胃分泌大量胃液,對藥片、膠囊進行稀釋、溶解、研磨,胃的容積高達1500mL;藥物經胃處理后進入腸道,繼續溶解、分散和吸收,其作用面積高達200m2。而鼻飼給藥,通常將藥片處理成為微小顆粒,在適當的溶劑中溶解后通過鼻飼管路,直接進入胃或腸道內。它繞過了藥物在消化道內研磨、溶解的過程,也繞過了藥物與口、咽、食管的接觸,而且在不足0.1m2的有限接觸面積內完成了藥物的分散和溶解。因此,在臨床鼻飼給藥時應充分考慮由此產生的一系列問題。

2國外鼻飼給藥臨床實踐

2.1鼻飼給藥前準備

2.1.1查對藥物劑型

鼻飼前應首先確定那種藥物適合鼻飼。臨床上藥物大致可分為固體藥物、液體藥物、膠囊等。固體藥物按釋放類型可分為立即釋放型以及緩釋、控釋等經過修飾的藥物釋放劑型。Beck-with等[45]研究指出,緩釋片、控釋片等不應該研磨后進行鼻飼給藥。因為研磨緩釋、控釋片后,可能會降低療效,并有可能會因為藥物短期內的大量釋放導致嚴重后果,因此不應研碎后鼻飼給藥。Schier等[6]報道1例肺炎緩解期的年輕女性,因鼻飼肼苯噠嗪(肼屈嗪)、硝苯地平緩釋片后出現低血壓、心動過緩、心臟停搏并最終導致死亡。Seifert等[7]報道,常規鼻飼緩釋片劑使堵管率增加10%。因為緩釋片、控釋片輔料中的緩控釋骨架或膜結構不易破碎,在水中稀釋時容易聚集在一起,引起堵塞。但美國2013年一項對823名護士的全國性調查研究顯示,仍有11%的護士在臨床給藥中鼻飼緩釋、控釋劑型藥物[8]。液體藥物分為溶液劑、溶膠劑、混懸劑等。液體劑型用于管飼可直接給藥不破壞其劑型結構,更接近于經口服藥,但選擇液體劑型鼻飼病人是否受益,很大程度取決于液體藥物的滲透壓[9]。胃腸滲透壓一般在250kPa~1000kPa,而部分液體制劑滲透壓超過2500kPa,管飼給藥尤其是經腸管給藥可能會出現腹脹、惡心、腹瀉等癥狀,給藥前應適當稀釋。另外,如果管飼液體劑型給藥量較大,常用的輔料山梨醇、甘露醇超過一定劑量可導致腹瀉[4]?；鞈乙菏遣蝗苄缘幕钚运幬锲≡谝后w介質中的非勻相液體,其中的部分顆粒可能為緩釋劑型。混懸液黏稠,極易附著在管道內壁無法通過管路,或引起管路堵塞[1011],而且混懸液有分層的可能,在給藥前應立即搖勻混懸液。膠囊藥物可分為普通膠囊、膠丸及腸溶膠囊等。膠囊藥物在打開膠囊時需慎重,應在藥師指導下取用。膠丸是指將油類或液體藥物包制成圓形或長柱形不等的透明的膠囊,如魚肝油丸、維生素E膠丸等。脂溶性物質很難溶于水中,而且附壁嚴重,難以確保給藥劑量。而腸溶膠囊,其設計是為了避免藥物在胃中被破壞,不可研碎后經胃管給藥。注射劑型藥物是針對不同特性的生理部位而設計的,而且注射劑經消化道給藥可能會被消化液破壞,不能保證生物利用度,其滲透壓、pH值不適宜也可能引起胃腸道不適,價格也較高,一般不用于管飼。

2.1.2藥物研碎與稀釋

藥物的研磨是指使用杵、臼或其他研磨工具,在相對密閉的空間內將藥物研磨成為微小顆粒的過程。研磨藥物時施加的外力,以及研磨后藥物微粒暴露的表面積增大,都有可能加速藥物分子結構的變化,如果2種或2種以上藥物一起研磨,極有可能相互作用并形成復合物,而且藥物中的各種添加劑也有可能相互作用,因此藥物在制備時應該分開研磨[3]。藥物研磨后需要稀釋,稀釋溶液有滅菌水、飲用水、過濾水、蔓越莓汁或啤酒等[8]。Rahman等[1213]建議使用滅菌水稀釋,因為飲用水中可能存在微生物及化學污染,其中可能包含干擾內分泌的化合物,例如,雙酚A和一些干擾荷爾蒙系統的農藥等。其他溶液成分復雜,易與藥品發生相互作用。液體藥物根據黏稠度和滲透壓不同,給藥前稀釋量也不同,需要根據藥品性質及給藥劑量來決定。調查顯示,只有44%~46%鼻飼給藥者給藥前稀釋液體藥物[7,1417]。

2.1.3確定給藥途徑

臨床上使用的腸內營養管較多:有胃管、腸管、胃造瘺管、空腸造口管、三腔營養管等;管路開口的末端也不同,有胃端、空腸端等。必須經胃管途徑給藥的藥物主要有兩類[18]:①作用于上消化道或有嚴重腸道不良反應的藥物,如抗酸藥、胃黏膜保護劑、胃蛋白酶制劑、消脹劑等;②主要在十二指腸吸收的藥物,如鐵劑、喹諾酮類等。需經腸管途徑給藥的藥物也包括兩類:①對胃局部刺激的藥物,如阿司匹林、氯化鉀溶液等;②易被胃酸破壞的藥物,如紅霉素、質子泵抑制劑等。不同營養管道的內徑也不同,較小內徑(2.0mm~3.9mm)的腸內營養管如鼻腸管只適用于液體劑型的給藥,固體藥物研碎后以混懸液形式給藥有可能會堵塞管路,必須給藥時需經過濾、篩除大顆粒等方法給藥。而大內徑(4.0mm~6.6mm)飼管如鼻胃管相比之下不易被堵塞,相對適用于鼻飼給藥[4]。當多種給藥通道可用時,應優先選用管徑較大的飼管。此外,部分飼管采用末端封閉側方開口設計,可有效減少開口貼壁和阻塞,但開口較管徑小,末梢盲端容易形成殘渣淤積,鼻飼前也應考慮。

2.2鼻飼給藥

2.2.1鼻飼用注射器的選擇

White等[10]認為,只有專用于口服/腸內營養設計的注射器(≥30mL)才可以用于管飼,它不僅能夠保證安全的壓力范圍,而且能與胃管末端契合并保證最小無效腔。另外,在安全管理時也應單獨標識、分開放置。

2.2.2藥物與營養液的相互作用

藥物與營養液是否能夠同時鼻飼,需要考慮很多因素。營養液方面,蛋白質的類型、添加的纖維素和礦物質等都影響到與藥物的相互作用;而藥物方面,pH值、黏度、滲透壓、乙醇及礦物質成分等都將可能與營養液成分相互作用[1920]。個別藥物與個別營養液之間的相容性有相關報道[1924],但是這些數據并不能用于同一種藥物的不同劑型、同一類藥物的不同種藥以及同一種藥與不同的營養液搭配。甚至有研究報道高濃度的液體嗎啡與某種營養液可以混合喂養,而相對低濃度的嗎啡則可能導致該營養液的蛋白分離沉淀[21]。藥物與營養液不相容引起的堵管率高達95%[20],其中2/3以上的堵管不能被水沖開。因此,美國腸內腸外營養學會建議[3]藥物與營養液不能同時管飼,間隔至少30min,并用至少15mL水沖洗管道。

2.2.3藥物與藥物相互作用

藥物的活性成分及添加劑都有可能發生相互反應,因此,多種藥物應該分開研磨、分開鼻飼,兩種藥物之間用15mL無菌水沖管[3]。液體藥物與液體藥物之間混合更為復雜,它會改變每種成分在混合物中的溶解度,其穩定性和相容性也不可估計,更要分開管飼。對于限制入量的病人,需要尋求最小液體量與減少藥物相互作用的平衡。

2.2.4沖洗管道

美國腸內腸外營養學會建議[3]:在鼻飼給藥前及給藥結束后均用15mL無菌水沖洗管道,以確保腸內營養管道內被無菌水充盈,減少各類物質接觸的機會。

3對我國鼻飼給藥的啟示

3.1提高我國臨床護士對鼻飼用藥的認識

張俊紅等[25]對83名臨床護士的調查研究顯示,我國臨床護士對鼻飼給藥缺乏正確的認識,對于分類鼻飼給藥持不甚贊同的態度。臨床上鼻飼給藥操作不規范,僅有34%護士能夠做到分類研磨溶解藥物,有19%做到喂藥前后溫水沖管、分類鼻飼藥物。在中國期刊全文數據庫(CNKI)和中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)上搜索鼻飼安全用藥相關論文,大多由藥師撰寫,林沛亮等[26]對某三級甲等醫院323例鼻飼病人共2340例次的鼻飼用藥調查研究發現,有620例次(26.496%)為不合理用藥。護士撰寫的相關論文多集中在研磨工具的創新、鼻飼時夾閉胃管的取材等方面,對安全用藥涉及較少。護士是臨床第一線藥物治療具體實施者和觀察者,如果鼻飼用藥不科學、規范,可能會造成的堵管、藥效降低、藥物毒性增加等,但由于這些很難反應在用藥不良反應率上,因此重視程度不足。美國在2009年了關于《腸內營養臨床實踐指南》[3],對鼻飼給藥問題給予相關規范,并在2013年在全國范圍內對執行情況進行調查[8]。我國2016年胡延秋等[27]發表《成人經鼻胃管喂養臨床實踐指南的構建》,并提到將在三級綜合醫院的老年科和神經內科進行為期1年的臨床試點應用。

3.2加強相關科室護士的鼻飼用藥培訓

《護士條例》第十七條規定,護士對醫生用藥有監督的義務。但是護士在鼻飼安全用藥方面卻培訓不足,張俊紅等[25]的調查研究顯示96%的護士認為有必要進行鼻飼給藥方面的培訓。溫璐平等[28]對某三級甲等醫院及二級甲等醫院85名護士老年用藥不良反應等相關知識的調查研究顯示,得分等級在“不及格”的護理人員占55.3%。vandenBemt等[29]研究顯示,多學科的干預方案,包括鼻飼給藥指南、護士繼續教育及藥師的參與,可有效減少導管堵塞和用藥錯誤。臨床科室可以與藥師聯合,制作本科室常用藥鼻飼注意事項的書面指導,完善鼻飼給藥操作流程,以確保安全給藥,還可以通過開展多學科共同查房,邀請藥師對臨床實踐進行指導,以規范臨床鼻飼給藥操作。

4小結

綜上所述,鼻飼給藥前應先查對藥物劑型,只有立即釋放型藥物可以研碎給藥,液體藥物需要進行稀釋,普通膠囊可以拆開給藥,藥物的稀釋最好選擇無菌水,采用口服專用注射器進行給藥。藥物不可以與腸內營養液混合,如果正在進行營養液鼻飼,至少暫停30min,在給藥前、給不同藥物之間、給藥后均給予15mL無菌水沖管。上述措施均可以有效降低導管堵塞、藥效降低、藥物毒副作用加強等的不良反應的發生。目前,我國臨床護士對鼻飼給藥認識不足,欠缺相關規范、指南,各級質控檢查對鼻飼給藥的科學性監管不理想。可以通過與藥師聯合,加強相關知識培訓、加強臨床實踐指導來改善鼻飼給藥現狀。

作者：李雪嬌 王曉媛 皮紅英 單位：中國人民解放軍總醫院