山西省L市新農村合作醫(yī)療實施效果

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摘要：通過對L市新農村合作醫(yī)療制度運行過程的研究，以客觀的數(shù)據(jù)全面分析了制約制度穩(wěn)健實施的因素，對于持續(xù)改善廣大農民的健康狀況和提高農民的總體生活水平，不斷完善新農合保障體系具有深遠的現(xiàn)實意義。

關鍵詞：新農村；合作醫(yī)療；實施效果

一、引言

2003年，中國開始推行新型農村合作醫(yī)療制度試點，該制度以保障農村居民的醫(yī)療健康為出發(fā)點，致力于提高農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件，緩解農村居民“因病致貧，因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。經過近十五年的探索和研究，基本解決了農村常住人口的醫(yī)療衛(wèi)生問題，實現(xiàn)了試點推行新型農村合作醫(yī)療制度的初衷。但是在全面推行該制度的過程中，也出現(xiàn)了一些諸如醫(yī)療機構服務層次差異，費用負擔苦樂不均等需要完善和改進的問題，實施過程中由于農村地區(qū)的實際情況差異較大，因此，必須因地制宜地去深入分析和研究。在實地調研和采取問卷調查的基礎上，進一步厘清了新型農村合作醫(yī)療制度在實施過程中出現(xiàn)的問題，主要表現(xiàn)在：籌資機制不完善、補償機制不合理、政府主體作用強度不夠、定點醫(yī)療機構存在不規(guī)范行為等幾方面。針對目前山西省L市新型農村合作醫(yī)療運行中存在的問題提出了政策建議，以期為中國其他地區(qū)，在推行和實施新型農村合作醫(yī)療制度時提供支持。

二、L市新農村合作醫(yī)療實施傾向分析

（一）樣本數(shù)據(jù)來源與描述

對國內外相關機構、法規(guī)和文獻調研后，決定選用中國健康與養(yǎng)老追蹤調查（CHARLS）L市的原始數(shù)據(jù)來分析新農合實施對農民就診醫(yī)療機構的影響。該調查由北京大學國家發(fā)展研究院實施，每兩年調查一次，所采用的是2013年全基線調查的第二次追蹤調查的數(shù)據(jù)，從CHARLS中選出已經參加新農合的農民，并且除了參加新農合外不參加另外的醫(yī)療保險，選用有效數(shù)據(jù)約3547個樣本，涵蓋參合農民的個人基本信息、醫(yī)療服務利用和醫(yī)療保險、工作、收入和財產等相當豐富的個人及家庭信息。采用2013年度的中國健康與營養(yǎng)追蹤調查數(shù)據(jù)（CHARLS），經過篩選，獲得3547份有效樣本。從性別、年齡、受教育程度以及收入水平等方面分析，在性別方面，參合農民樣本中，男性為1545人，占比43.6%，女性為2002人，占比56.4%，總體來說男女比例分配還是比較均衡；在年齡方面，參與CHARLS調查的主體人群是45歲及以上中老年群體；在受教育程度方面，文化程度主要集中在文盲至高中這一階段，所占比例高達86.2%；在收入水平方面，參照統(tǒng)計年鑒中收入水平的劃分標準，將收入水平從低到高進行排序，分別按20%、60%、20%的比例分為低收入組、中收入組和高收入組三個級別。

（二）就診門診、住院傾向分析

將CHARLS原始數(shù)據(jù)進行整理，在性別、年齡、受教育程度、收入狀況分類下，按照患病就診選擇門診和住院服務傾向性進行差異性卡方檢驗.其中患病男性選擇住院的概率大于患病女性，可能與男性是家庭里的主要勞動力及家庭醫(yī)療資源配置有關。同時，不同年齡參合群體患病時對于門診就診或住院治療的選擇上也存在顯著差異，45-55歲年齡段人群患病住院的可能性逐漸增長。

（三）就診住院層次的傾向分析

采用多元Logit分析新農合對參合農民就診醫(yī)療服務機構選擇的影響，新農合實施初衷是解決農民看病難、看病貴，幫助農民走出因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。表2為多元Logit估計結果，RRR值表示相對風險率，指的是受訪對象的平均年住院花費金額與總體年花費金額的比重，很明顯，低收入群體面臨的住院經濟風險要高于中收入組以及高收入組。從表3可知，65歲以上群體面臨著住院經濟風險，新農合對于65歲以上群體可以加大政策優(yōu)惠力度。對于低收入群體來說，參加新農合的農民選擇到縣醫(yī)院就醫(yī)的概率是其去市醫(yī)院就醫(yī)概率的0.264倍，是去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)概率的2.76倍，是去村衛(wèi)生室就醫(yī)的3.41倍。相較于前面對于不同收入群體就醫(yī)醫(yī)療機構選擇的結果顯著，說明新農合促進了低收入群體的就醫(yī)選擇。

三、L市新型農村合作醫(yī)療實施的效果分析

新型農村合作醫(yī)療政策在L市下屬13個縣（市、區(qū)）經過十幾年的時間，由陸續(xù)試點進行到全面推廣，保障農村居民享有基本的醫(yī)療服務，改善和提高農民健康狀況方面發(fā)揮了舉足輕重作用。

（一）農民存在逆向選擇問題

新農合的實施使農民對基層門診服務和住院服務的受益性顯著增強，且不同收入農民的醫(yī)療服務受益性同樣顯著，相較于中低等收入者大幅下降的醫(yī)療費用支出來說，新農合實施對于高收入者在就診醫(yī)療的自付費用下降沒有明顯影響。對農民的調查問卷分析發(fā)現(xiàn)，參合農民健康狀況較好的占了65.9%，回答一般和較差的占34.1%。年收入水平在8000-10000元及以上的占35.2%，8000元以下的占64.8%。在所有被調查的農民中回答一般和非自愿參保的占57.1%，僅從身體狀況來看，其中身體健康狀況較好者占到32.7%，僅從收入水平來看，其中收入水平在8000元以下者也占到了34.2%。有些農民思想還是比較保守，認為將錢花在發(fā)生率不高的投資上沒必要。最典型的現(xiàn)象是大病住院者僅占1%~3%，大多數(shù)農民不會受益于新農合大病保險，因此，新農合對一些農民吸引力低，而且新農合制度保費收入的最終測算，容易導致新農合基金出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象，新農合制度不能持續(xù)性發(fā)展。

（二）籌資水平地區(qū)的差異性

可以看出，L市大多數(shù)地區(qū)的籌資水平按照省級新農合籌集基金標準要求逐步提升，尤其是經濟相對發(fā)達的其他地級市，籌資水平增長幅度更快，極大地提高了農民醫(yī)療服務可及性。鑒于L市經濟發(fā)展水平的差異，其中有9個貧困地區(qū)，新農合籌資水平與經濟發(fā)展之間存在著很大的差異性，直接影響到農民對醫(yī)療服務利用的公平性。L市新農合籌資水平整體上達到且高于省級衛(wèi)生部及財政部要求的平均籌資標準，但是該市籌資水平與山西省省內其他地區(qū)相比還有較大的差距。由于不同程度籌資金額，新農合在補償額度、補償范圍、補償比例方面都有著地區(qū)之間的不平衡性，為了切實提高農民健康水平以及滿足農民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需要，必須穩(wěn)步提高新農合籌資標準，合理調整醫(yī)療費用的補償方案。

（三）基層政府負擔較重

從該市籌資主體負擔情況來看，地方財政支出有減少趨勢，各級政府的籌資積極性普遍不高，特別是省級政府的統(tǒng)籌性，使得基層政府不得不承擔大額的新農合資金責任。新農合運行過程不僅承擔新農合專項基金管理的全部費用，而且還得負擔新農合宣傳以及新農合相關人員的培訓及工資等各方面的費用，使得基層政府財政壓力負擔較重，以致阻礙新農合持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展?；I資主體各自所承擔的不合理的比例，使得農民在報銷補償過程中應有的權益無法得到公平保障，新農合可持續(xù)發(fā)展最重要的就是新農合基金的籌集及使用，低水平的籌資基金、高剩余的基金剩余，意味著農民就診的醫(yī)療服務利用水平低，農民依然存在看病難、看病貴的問題。

（四）定點醫(yī)療機構服務質量低

定點醫(yī)療機構在新農合運行中扮演著重要角色，在整個新農合運行過程中占據(jù)著決定性的地位，掌控著醫(yī)療服務機構的質量以及費用的合理支出。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍人員素質參差不齊，新農合在摸索成長階段，大部分的基層醫(yī)療機構人員文化教育水平低，對新農合收費項目及診治業(yè)務尚不熟練，工作時容易出現(xiàn)差錯及抵觸情緒，農民明顯感覺看病還要看人臉色，影響到基層醫(yī)療服務質量。同時，國家對省級醫(yī)療服務機構的扶持力度要比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大很多，農民普遍認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療設施相對落后，患病之后首選還是縣級及以上醫(yī)院。定點醫(yī)療機構還存在額外收取國家嚴令禁止的費用，擅自捆綁多個收費項目以檢查費用、治療費用的名義來收費，不按照國家物價政策虛假收費等現(xiàn)象。

四、提升新農合發(fā)展水平的對策

（一）增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診率

針對農民跨級別就診的不合理現(xiàn)象，現(xiàn)行最普遍的做法是通過提升不同層次醫(yī)院的補償報銷比例，使農民更愿意就診鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構。但是鑒于目前新農合對于L市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償率已趨于90%左右，即使再增加補償比例，也不會提升各級醫(yī)療機構的補償水平差距。由此可以看出，通過擴大醫(yī)療機構報銷比例的差距，對于引導參合農民合理就醫(yī)的作用逐步減小。其他一些有能力治療的病癥、診斷明確病情好轉的大病可以轉診到下級醫(yī)療機構進行治療，縣級醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以通過開展互聯(lián)網遠程診療和特聘醫(yī)療專家等方式進一步降低縣域轉診率，把患者留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

（二）開展新農合信息化

為緊隨國家“互聯(lián)網+”政策，L市必須改善目前新農合信息化程度低的局面，將新農合醫(yī)療衛(wèi)生服務與計算機信息技術進行融合，推行新農合管理的信息化，構建全市統(tǒng)一的新農合信息化管理系統(tǒng)，逐步解決現(xiàn)行的農民重復參保、新農合費用報銷效率低下、醫(yī)患合謀、信息不對稱等問題，不斷優(yōu)化信息平臺數(shù)據(jù)、新農合管理軟件以及流程、數(shù)據(jù)對接等，提高新農合的信息管理效率，以實現(xiàn)新農合各個管理環(huán)節(jié)順利開展，保障L市新農合的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。完善新農合基金統(tǒng)籌，建立統(tǒng)一的省市新農合信息平臺，以實現(xiàn)市內各個醫(yī)療機構之間的“面對面”溝通，重點推進新農合補償報銷事宜，積極探索開展市級統(tǒng)籌，完善省級醫(yī)院新農合就醫(yī)即時結報工作。

（三）改善農村醫(yī)療機構服務

提升衛(wèi)生機構隊伍人員的整體素質，現(xiàn)行基層醫(yī)療機構人員很多都沒有接受正規(guī)的技能培訓，專業(yè)的醫(yī)療知識相對較低，定期組織省級醫(yī)療服務人員來L市農村行醫(yī)。建立各縣市農村衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與省級、市級醫(yī)院之間良好合作關系，基層醫(yī)療機構可以采用技術咨詢、專業(yè)技術培訓、設備資助的方式為農民看病。提升農村整體醫(yī)療服務水平，可以規(guī)定高層次醫(yī)療服務人員在基層醫(yī)療機構工作規(guī)定的年限之后，優(yōu)先獲得晉升權利，同時，加大村衛(wèi)生院師資力量的建設，吸引自愿服務農村醫(yī)療機構的專業(yè)人才。制定穩(wěn)定發(fā)展村衛(wèi)生院隊伍的優(yōu)惠政策，國家在職稱評定、行政編制、福利待遇上向村衛(wèi)生院傾斜，使他們從精神和物質上得到滿足與激勵。

（四）強化醫(yī)療救助

強化特困家庭篩選程序的制定，確保上報特困家庭信息的真實與公平，對于選取特困家庭事宜要深入村里，村干部選取，村民監(jiān)督，實行“三榜公布制”，村干部對所有申請?zhí)乩Ъ彝ト藛T進行多方位調查，接受村里農民的監(jiān)督之后上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府審核通過進行二次公布，確認信息準確之后集中報到縣（市）新農合管理中心，經農合辦最終審查之后將特困家庭人員進行張榜公布，確認將其納入到農村救助系統(tǒng)中。對于特困家庭的界定不能審核一次持續(xù)多年不變，實行動態(tài)管理，開展農村醫(yī)療救助管理信息網絡系統(tǒng)建設，及時將特困家庭的住址、收入情況、家庭人口、補償具體發(fā)放情況等基本信息錄入醫(yī)療救助信息網絡。

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作者:崔清泉 趙益迪 單位:黑龍江科技大學