居民醫療保險整合分析

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【摘要】新型農村合醫療制度，很大程度上是依托醫療衛生體系，結合農村居民特點建立起來的一套合作醫療制度，城鎮居民醫療保險制度基本沿用了職工醫保模式。兩種制度的整合，對于建立城鄉統一的居民醫療保險制度，進一步提高醫療保險保障能力具有重要意義。

【關鍵詞】新農合；城鎮醫保；整合

一、概述

建立城鄉一體的居民基本醫療保險制度，實現“人人享有基本醫療保障”的目標，是醫療保險制度改革的重要出發點和落腳點。山東省從2014年起，在全國率先起動城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度整合，建立全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。臨沂市沂水縣認真按照省市部署要求，及時完成了經辦機構合并、人員劃轉和業務移交，將全縣居民醫保整合到了人社部門，完成了制度并軌，實現了統一的居民醫保制度。本文嘗試以沂水縣的經驗做法和取得的成效，系統地闡述了城鄉居民醫療保險整合過程中存在的一些問題及解決思路探討。

二、沂水縣的主要做法和成效

（一）主要做法

新型農村合醫療制度，很大程度上是依托醫療衛生體系，結合農村居民特點建立起來的一套合作醫療制度，城鎮居民醫療保險制度基本沿用了職工醫保模式。由于原新農合參保人群占比較大，新農合與城居保的整合在該縣來說，任務重、情況復雜。沂水縣創新思路、多措并舉，推動了整合工作平穩有序進行。首先，注重協調配合，在縣政府的正確領導下，人社部門與衛生、財政、編制、審計等有關部門主動加強溝通聯系，互通有無，信息共享，確保了人員移交、基金移交、財務移交、審計移交、數據信息移交、檔案資料移交等整合工作的順利進行；其次，注重平穩過渡，為確保整合期間參保人員的醫療報銷不受影響，基金運行穩定，改線規定過渡期內新農合與城鎮居民醫療保險制度仍執行各自的待遇標準、三大目錄、結算模式和信息系統實行雙軌運行；第三，注重整合創新，堅持繼承與發揚并舉，新制度既延續了原有制度中群眾認可的好做法，又按照制度整合要求進行了政策融合和改革創新，基本實現了參保范圍、繳費標準、待遇保障、目錄范圍、經辦流程、信息系統和基金管理的“七統一”。

（二）主要成效

1.管理體制理順，服務效能提升。整合后，由縣人社局統一管理，有效打破了過去城鎮居民醫保與新農合政策銜接難、工作協調難、并網聯接難、服務不均衡等管理體制的弊端。一是重復參保和財政重復補貼現象得到根治。整合前該縣城鄉居民參保100.8萬人，整合后清理重復參保人員3.2萬人，2015年實際參保繳費97.6萬人，節約各級財政補貼1200多萬元。二是參保繳費政策規定更加人性化。該縣規定每年10月1日至12月31日為集中參保繳費時間，外出務工人員可延長至下年度3月底前，明確新生兒出生后6個月內，其父母憑戶口簿到戶籍地辦理參保繳費手續，從出生之日起即可享受當年度醫保待遇。三是定點醫療機構費用申報結算更加方便。2.就醫負擔減輕，待遇水平增長。新的居民醫療保險制度打破了戶籍界限，城鄉居民在就醫范圍、報銷比例、醫保目錄等方面享有同等醫療待遇，待遇水平顯著增長。一是住院報銷比例適度提高。政策范圍內住院費用報銷比例分別為一級80%（基層的基本藥物為90%）、二級65%、三級55%。二是門診特慢病病種增加，待遇提高。慢性病種增加到30個，門診報銷比例為60%，尿毒癥等9個門診特殊病種的報銷比例為70%，鼓勵特殊疾病患者首選門診治療。三是醫保目錄擴大。藥品目錄由原來新農合的1100種統一擴大到2400種，基本藥物全部納入醫保藥品目錄。3.工作機制完善，監管合力增強。居民醫保整合后，一是對全縣醫保經辦內設機構進行整合。在縣級層面，醫保經辦設置了綜合科、征繳科、居民一科、居民二科、職工科、支付統計科、醫保稽察大隊共七個科室，制定出臺了《沂水縣醫療保險處內部管理規范》，對科室職責、重點崗位設置及相關工作要求進行了詳細規定，對職工醫保、居民醫保的相近業務進行了適度融合，人員職責更加明確，工作效率得到提高。二是制定和完善監審規則。制定了包括住院發票、住院手續、病歷完整、醫囑與上傳信息、用藥、檢查和其它情況等六個方面的抽查審核規則，加強對定點醫療機構和參保人員醫療費用的真實性、合法性、合理性的審核監管。三是成立醫保稽察大隊，加大醫保違規案件的查處力度。

三、問題及思考

（一）老制度的慣性給新制度的運行帶來一定的影響

新農合制度在已運行十多年，已為基層群眾熟悉和認可，其政策設計與社會保險的基本要求不盡相同，很大程度上傾向于醫療機構業務發展，帶有一定的衛生行業管理色彩。整合后按照《社會保險法》的要求對居民醫保制度進行了較大程度的調整，其管理模式、經辦體制、統籌層次、信息系統等發生了諸多變化，給新制度的運行帶來了一定的影響。因此，整合城鄉居民醫保，既要著力促進城鄉居民醫保的公平、均等，又要妥善處理好政府、人社、衛生、醫保經辦機構、定點醫療機構等之間的利益關系，更要適應人口流動、醫療服務均等化需求。

（二）整合的廣度、深度還有待進一步加強

在制度整合上，目前只整合了城鎮居民醫保與新農合。在基金整合上，盡管在縣級層面將原新農合、城鎮居民醫保兩個基金合并，盡可能充分發揮大數法則，提高其保障能力和抗風險能力，但在市級層面只是實行“調劑金”制度，而沒有實行“統收統支”，基金本質上仍是各縣區分散使用，基金的抗風險能力依然不夠強大。在信息系統整合上，整體性、系統性不強。只著眼于醫保結算，既沒有實現醫保、醫療、醫藥的資源整合、信息共享，也沒有方便社會查詢就診費用報銷等信息服務，更沒有開發醫保的智能管理系統，衛生信息、醫保信息、醫療機構信息相互隔離。

（三）經辦機構的能力和水平有待進一步提高

整合后，醫保經辦機構服務對象驟然增多、工作量大幅增加，雖然原新農合辦公室人員劃轉到人社部門的醫保經辦機構，但普遍缺乏懂醫療知識的專業人才，醫療服務監管的專業性不強，導致工作存在一定的盲區和漏洞。鄉鎮（街道）人社所工作人員少、任務重，又缺醫保審核專業人員，目前尚未有效地承擔起醫療保險的經辦管理職責。因此，要適應全民醫保的新形勢，必須大力加強醫保經辦機構專業化、規范化建設，建議要進一步明確鄉鎮人社所服務平臺的功能定位和職責要求，切實增加機構人員編制，有效解決好“工作有人干”的問題。

（四）參保關系的穩定需要從法律層面進行規范

目前，居民參保繳費實行的是自愿原則，政府財政進行補助。但是，相當一部分年輕人群體參保的積極性和主動性不高，對居民醫保基金的持續做大造成不利影響。因此，城鄉居民醫保制度作為基礎醫保制度，建議從法律層面上將自愿參保改為強制參保，將其上升為國家基本的強制保險，以利于制度的健康、穩定和可持續發展。

作者：田相波 龐曉婷 單位：沂水縣人力資源和社會保障局