新型農村合作醫療統籌信息化管理

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新農合制度絕大部分是以縣(市、區)為單位進行統籌，實施新農合市級統籌乃至更高級統籌時，重點和難點是實現數據信息流管理，以及解決各地信息系統設置的復雜和多變以及項目內容需要統計分析的矛盾，達到數據交換與信息共享。近兩年來，荊州市通過應用信息化技術開展市級統籌，能確保各項統籌政策的落實，能有效提高服務水平和工作效率。

1新型農村合作醫療市級統籌信息化管理存在的問題

荊州市轄8個縣市區和1個國家級經濟技術開發區，全市總人口660多萬，其中農村人口430多萬人，占人口總數的65.00%，2013－2015年連續三年參合人數在430萬以上，參合率達到99．80%以上。全市有1個市級新農合信息管理平臺和9個縣級新農合信息管理平臺。

1．1基層新農合信息化管理人員缺乏，水平參差不齊

新農合管理人員編制少，大部分信息管理人員都是后期培訓或自學的;新農合信息管理技術十分復雜，要求信息管理人員既懂計算機又了解醫學，復合性人才缺乏;基層工資偏低，信息技術管理人員不愿涉足［1］。

1．2新農合信息系統設置有差別

目前新農合制度絕大部分是以縣(市、區)為單位進行統籌的，各縣(市、區)新農合經辦機構在長期的運行過程中結合當地實際情況在信息系統中報銷項目分類及名稱設置不統一，無法準確地以全市為單位進行新農合數據分析及測算，即使由各地手工統計出來的數據，也常常不準確，導致制定統一補償方案時難以收集基礎數據。

1．3政策設置的差異化

由于各縣(市、區)對新農合政策的解讀不一，在新農合信息平臺中對報銷政策的設置存在差異，導致不同縣(市、區)的參合農民享受報銷政策標準不一致。同時導致市級定點醫療機構無法完全脫離使用縣(市、區)級新農合信息平臺，存在市級平臺和縣(市、區)級信息平臺同時使用的情況，增加了定點醫療機構新農合經辦人員工作量，給定點醫療機構管理帶來了困難。

1．4醫療機構基金申報表要求不一

各地結合自身管理需求，要求各級醫療機構在基金申報時填寫的表格差別大，醫療機構反復匯總統計，無形中增加工作人員許多工作量。

1．5信息化管理能力較低

經過近幾年新農合信息系統的建設，各地信息系統的信息化應用能力有了很大提高，但絕大地方僅僅只停留在日常工作的應用上，真正的管理分析軟件少。

2新型農村合作醫療市級統籌信息化管理措施

2．1統一平臺規劃

增加市級平臺的硬件設備，強化市級平臺的數據存儲、備份、清洗、轉換能力。進一步完善市級信息平臺功能，增強市、縣級農合平臺與各級定點醫療HIS系統的接口聯通，實現數據實時上傳，將新農合業務監管由網下監管變為網上監管與網下監管相結合，將事后監管變為事中監管。實現對新農合業務全方位、全流程的管理、監控、預警、分析，形成高效、精細、規范、協同運轉的新農合信息化管理體系。

2．2統一信息標準

標準化是信息建設的先決條件。荊州市集中抽調醫療、信息化、財務等專業人員，對信息系統數據字典進行了分類整理。根據ICD－10標準統一診療疾病庫名稱，根據國家病案標準結合應用實際，將費用項目分為綜合醫療服務類、診斷類、治療類、康復類、中醫類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類、其他類、診察類，11個大類26個子類。并按照相關國家標準，省級規范要求出臺了市級信息系統管理規范，對全市10個信息平臺進行了更換、整理。

2．3強化人員培訓

為了解決基層信息管理人員缺乏，水平參差不齊等問題，荊州市多次針對信息安全、數據分析等重點難點組織各種形式培訓、交流。

2．4規范管理流程

2．4．1明確管理權限加強對系統軟件調整權限的管理，關閉各縣(市、區)對本地信息系統的修改權限，所有項目、標準的設置、更改、調整統一由市級新農合管理經辦機構統籌管理，統一調整。

2．4．2統一報表設置規范各定點醫療機構參合患者從登記入院到補償資料上報全部流程的表格和報表，全市使用統一的基金申報表，改變過去市級定點醫療機構面向9個縣市區9套報表、9個流程的繁雜工作，簡化醫療機構工作量，大大提高了工作效率。統一設置統一分析表。為了提升監管效率，匯集全市9個縣市區原有的管理表格，整理成全市統一分析報表，從基金管理、門診情況分析、住院情況分析三個方面進行分析監控。增加了報表基金預警功能和門診、住院重點指標監控功能。

3新型農村合作醫療市級統籌信息化管理成效

自2013年啟動新農合市級統籌工作以來，荊州市加快了新農合信息化建設進程，按照“總體規劃、統一管理、分步實施、穩妥推進”的思路，強化全市新農合信息化建設，建立了統一的信息管理系統，在不增加大額投入的條件下，實現了以信息化有效推進市級統籌各項工作落實的預期目標，提高了管理效率和服務水平。

3．1有效推進了市級統籌政策的落實

通過信息化建設，荊州市10個信息系統的數據結構、項目、分類等完全達到一致，解決了因系統整體構架、項目分類、項目名稱以及新農合報銷藥品目錄差異所導致的補償標準的差異，保障了市級統一補償方案在各縣(市、區)的執行，確保全市參合農民在同級醫療機構享受到同等比例的補助，充分體現了新農合制度的公平性，推進了市級統籌“五個統一”(即政策統一、信息管理統一、經辦流程統一、基金管理統一、服務監管統一)的落實，實現了新農合市級統籌從制度建設層面到政策落實。

3．2強化了市級經辦機構的管理職能

通過調整信息系統，市級信息平臺不再只是轉診平臺，更重要的是具有監督管理功能，尤其是市級信息平臺能實時提取新農合經辦機構監管信息和全市所有定點醫療機構參合患者就診信息，實現了市級經辦機構對經辦機構和定點醫療機構的網上監管，強化了市級經辦機構的管理職能。能及時收集縣級經辦機構對各定點醫療機構的費用支付、核減以及基金的使用情況，了解全市基金運行情況，及時提出預警，強化了基金風險的管控。

3．3加強了對定點醫療機構的監管力度

通過信息系統的建設，實現了對定點醫療機構診療服務行為的實時監控，將事后監督變為事前防范和事中監督，提高了監督的質量和效率。通過建立管理指標的自動警示功能，如設置次均費用控制指標，醫療機構超過該指標時系統自動發出警示，使管理更加明細。通過建立患者就診登記管理表格和自動提示功能，如在患者登記中建立轉診自動提示功能，不完成此項就不能進行下一步，促使醫療機構管理人員加強轉診的管理，管理流程更加規范。

3．4提高了新農合的管理效能

在信息系統中設置各種彈出窗口，能及時提醒工作人員注意事項;統一相關表格和業務流程，實現了日常管理的標準化、規范化;上收系統設置權限，緩解了基層信息管理人員不足的狀況;實現數據的自動采集、匯總、報送后，改變了以前依靠定點醫療機構和經辦機構工作人員手工統計的方式，有效減輕了工作人員的勞動強度，緩解新農合經辦人員嚴重短缺的問題。在系統中設置“男性不能分娩”等邏輯智能功能，工作人員由體力勞動向智能化發展，得以把精力集中于對診療行為合理性、規范性審核上，監管效率提高了服務質量。

3．5及時準確為決策提供依據

全市信息系統的統一和數據分析體系的建立，可根據需要實時提取數據并生成直觀的統計分析數據和圖表，有效解決了市級經辦機構不經過縣市區上報數據就不能了解全市情況的難題，為領導決策、政策修訂等提供快速準確的支持，輔助決策走上動態化、高效化、信息化。

4討論

4．1加強對新農合信息建設重要性的認識是關鍵目前許多地方新農合的管理效率不高，管理手段還很落后，大部分都歸咎于管理人員太少，素質不高，在工作任務重、人員少的情況下，仍把主要精力放在下達硬性任務上，作為一個單位或一個地區的管理者沒有真正認識到信息化管理能有效的提高管理水平和效能。

4．2存在需要很多資金才能搞好信息化建設的認識誤區許多人認為加強新農合信息系統建設是在加大資金投入的基礎上，建立完善的信息管理系統和網絡基礎設施后才能實施，其實目前各地新農合信息系統經過近十年的建設，硬件設施基本能滿足管理需要，提高管理水平僅僅只需要通過進一步完善相關管理軟件，就能達到提高管理水平的目的，軟件的開發可以納入新農合系統管理商的合同，費用不會太多。

4．3信息化建設是提高管理效能的必然經濟社會的快速發展離不開信息化，利用信息化手段轉變工作職能、提高辦事效率和行政管理效能是社會發展的必然趨勢。

4．4實施新農合市級或省級統籌時，統一信息系統的管理是基礎、是關鍵。

作者：唐德軍 胡璇 張滿迪 呂葉靜 陳光虎 單位：湖北荊州市新型農村合作醫療管理委員會辦公室 湖北省荊州市疾病預防控制中心 湖北省荊州市婦幼保健院