新型農(nóng)村合作醫(yī)療探討
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一、調(diào)研分析
1.調(diào)查目的及對(duì)象
為了對(duì)新農(nóng)合逐漸完善的過(guò)程有進(jìn)一步的了解，從政策制定者的角度看新農(nóng)合的實(shí)施狀況，對(duì)猇亭區(qū)、當(dāng)陽(yáng)市、長(zhǎng)陽(yáng)縣衛(wèi)生局及定點(diǎn)醫(yī)院、村（社區(qū)）衛(wèi)生院相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了訪談?？紤]到訪談內(nèi)容較多且白話居多，在此僅提取關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)訪談內(nèi)容不做贅述。
2.對(duì)當(dāng)陽(yáng)市新農(nóng)合相關(guān)負(fù)責(zé)人的訪談
據(jù)當(dāng)陽(yáng)市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，當(dāng)陽(yáng)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是公立醫(yī)院，分市、鎮(zhèn)，村三級(jí)，另外有部分個(gè)體診所，暫無(wú)民營(yíng)醫(yī)院。在基本藥物制度方面，藥品種類和藥物供銷方面都是一個(gè)不斷調(diào)整與完善的過(guò)程。用藥目錄會(huì)逐步和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)靠攏。藥物供銷會(huì)逐漸讓市場(chǎng)參與，并建立和完善監(jiān)督檢查機(jī)制，對(duì)招投標(biāo)的企業(yè)進(jìn)行考核，以提高藥物供給的及時(shí)性、安全性和有序性。在疾病預(yù)防方面，目前當(dāng)陽(yáng)市實(shí)行了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化：老年人每年必須體檢一次，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組織，并建立健康檔案；慢性病人每年要體檢四次；0～6歲的小孩要免疫接種，孕產(chǎn)婦需去衛(wèi)生部門或計(jì)生部門體檢。在衛(wèi)生局的職能上，對(duì)此有明確的定位：衛(wèi)生局是政府的組成部門，是為老百姓的生命健康著想的，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的手段，是供方，老百姓是需方，政府的職責(zé)就是在供需雙方找到平衡點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)效用最大化。
3.對(duì)長(zhǎng)陽(yáng)縣新農(nóng)合相關(guān)負(fù)責(zé)人的訪談
據(jù)長(zhǎng)陽(yáng)縣新農(nóng)合相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，湖北省的醫(yī)療衛(wèi)生信息化是走在全國(guó)前面的。湖北省衛(wèi)生廳有衛(wèi)生信息中心，各個(gè)市有衛(wèi)生信息平臺(tái)，縣里有數(shù)據(jù)中心，各醫(yī)療點(diǎn)、村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院都是終端。湖北省推廣的居民健康一卡通就是個(gè)很好的范例。個(gè)人的健康信息、繳費(fèi)報(bào)銷、體檢看病都會(huì)得到記錄，而不像醫(yī)保卡，只能用于醫(yī)保報(bào)銷。針對(duì)“以檢養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，負(fù)責(zé)人指出，這其實(shí)也是個(gè)世界性的難題。難點(diǎn)在于怎樣把握供需雙方所謂的“合理”，需求是無(wú)限的，資源是有限的，這其中的矛盾很難調(diào)和。加之衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，開大處方、過(guò)度用藥可以減少自身風(fēng)險(xiǎn)，何樂(lè)而不為。如何界定“大病”，如何保障報(bào)銷的合理性和公平性，還需要尋找解決之道。
4.對(duì)基層村衛(wèi)生室相關(guān)負(fù)責(zé)人的訪談
衛(wèi)生室主任介紹，衛(wèi)生室主要承擔(dān)基本的醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康教育宣傳等。實(shí)施新農(nóng)合以來(lái)，村衛(wèi)生室的條件改善了許多，新建的衛(wèi)生室都按照“六室一房?jī)砷g”的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)備配備相較于以前完整了許多。在基本藥物制度方面，還有很多常用藥品不在目錄中，患者和醫(yī)務(wù)人員的用藥習(xí)慣都得改，給基本診療帶來(lái)了影響。5.對(duì)村醫(yī)的訪談“是村醫(yī)，也是農(nóng)民。”村醫(yī)介紹說(shuō)，村醫(yī)的職責(zé)除了開藥治病，還要承擔(dān)村里的預(yù)防保健、健康教育、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置等。現(xiàn)在面臨著沒有接班人的情況。年輕人嫌工資太少，不愿意到村里來(lái)。另外，實(shí)行新政策后，藥品都是由政府統(tǒng)一采購(gòu)的，村衛(wèi)生室又不能賣基本藥物以外的藥，補(bǔ)助也很少，所以很多老村醫(yī)也不干了。有的干脆在家坐診，還能拿到更多的收入。
二、新農(nóng)合實(shí)施評(píng)價(jià)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
在新農(nóng)合的改革浪潮中，各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)都展現(xiàn)出不同的特色，以自己的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)為改革鋪路。當(dāng)陽(yáng)市每千人擁有的醫(yī)生，護(hù)士，人數(shù)、病床位數(shù)是很高的，體現(xiàn)了出色的民生保障水平；長(zhǎng)陽(yáng)縣的醫(yī)療一體化信息平臺(tái)是今后發(fā)展的一項(xiàng)重要內(nèi)容，順應(yīng)了歷史發(fā)展的浪潮；而猇亭區(qū)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（社區(qū)）衛(wèi)生室的建設(shè)方面積極努力，醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境取得了不錯(cuò)的改觀?？偨Y(jié)三地的經(jīng)驗(yàn)，信息化建設(shè)獨(dú)樹一幟，可謂為湖北省的新農(nóng)合改革畫上了濃墨重彩的一筆，也是全國(guó)醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)療一體化信息平臺(tái)、居民一卡通的建設(shè)與推廣，其實(shí)已經(jīng)在逐步與發(fā)達(dá)國(guó)家靠攏了。發(fā)達(dá)國(guó)家由于實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院和個(gè)人信息的全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，農(nóng)民參加醫(yī)療保險(xiǎn)之后，可以在許多定點(diǎn)醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)跨院轉(zhuǎn)診。我國(guó)應(yīng)進(jìn)一步推動(dòng)信息化建設(shè)，盡快使全國(guó)的新農(nóng)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，使參合農(nóng)民身份易于識(shí)別，消除在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行轉(zhuǎn)診的障礙，并建立各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)病例、檢查結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)互認(rèn)制度，減少參合農(nóng)民的就醫(yī)成本。
三、完善新農(nóng)合制度的建議
（一）實(shí)施有效的供方控費(fèi)策略和需方制約措施
目前門診和住院補(bǔ)償大多采用“先由病人自付，再到固定機(jī)構(gòu)報(bào)銷”的模式。這種方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎沒有制約力，因此，“開大處方”、“以檢養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象屢見不鮮。改革目前醫(yī)院的“按項(xiàng)目收費(fèi)”的方式，形成“總額預(yù)算+按服務(wù)量”組合收費(fèi)方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的診療項(xiàng)目，使用價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的藥品，遏制醫(yī)療消費(fèi)的過(guò)度供給，同時(shí)也減輕農(nóng)民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（二）引入市場(chǎng)機(jī)制，采取計(jì)劃與市場(chǎng)手段相結(jié)合的模式
公立醫(yī)院職能分工不明，城市大醫(yī)院發(fā)展過(guò)度。原有的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級(jí)醫(yī)院）承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健和基本醫(yī)療，縣市醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）承擔(dān)常見病、多發(fā)病診治，省市及大學(xué)附屬醫(yī)院等大城市醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院）承擔(dān)疑難危重疾病診治的三級(jí)醫(yī)療分工格局被淡化。這樣一來(lái)，一有病就往大醫(yī)院送，資源配置嚴(yán)重不合理。另外，新農(nóng)合基本藥物經(jīng)過(guò)省級(jí)采購(gòu)效率低下，供應(yīng)企業(yè)出于利潤(rùn)考慮配送不及時(shí)。這些都需要計(jì)劃手段與市場(chǎng)手段的合作。一方面，可以采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化，讓私立醫(yī)院加入醫(yī)療服務(wù)供給方，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高服務(wù)效率；另一方面，加強(qiáng)對(duì)配送企業(yè)的監(jiān)督和管理，實(shí)行問(wèn)責(zé)制和淘汰制，讓市場(chǎng)手段有序發(fā)揮作用。
作者：張文璇