住院實際補償合作醫療論文
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1資料來源與方法
1．1資料來源
按照地理位置和經濟發展水平的不同，采用典型抽樣的方法，抽取A市、B市及C市3市進行專題調研。A市位于內蒙古西部，B市位于內蒙古中部，C市位于內蒙古東部。根據內蒙古發展研究中心制定的《2013年內蒙古各盟市主要經濟指標對比分析》中內蒙古各地區的生產總值，由高到低分別為B市、C市和A市［3］。分別在3市的新農合辦公室收集了2009－2012年3個市的新農合補償方案和新農合報表以及2009－2012年3個市所有28個參合旗縣(市、區)的新農合報表。具體數據包括:2009－2012年3個市以及28個旗縣(市、區)的新農合資金籌集和使用情況統計、參合農民受益情況統計以及參合農民選擇醫療機構分布情況統計。數據錄入使用Access2007，數據分析使用Eviews6．0。
1．2數據分析方法
1．2．1描述分析。描述性分析3個市2012年新農合的補償方案、參合人數、籌資水平、基金總額、次均住院費用、次均住院補償費用和住院實際補償比。
1．2．2多元線性回歸分析。住院實際補償比是指某地參合人口住院補償總額占同期參合人口住院醫藥費總額的比例。一些學者實證研究發現影響住院實際補償比的因素有很多，如籌資基金總額、參合率、人均籌資標準、住院率、名義補償比、基金使用率、補償方案設計、次均住院費用、參合患者就診醫院級別等。參考以往研究的變量選取標準并結合現有數據的可得性，選取住院實際補償比為因變量，參合率、次均住院費用和資金籌集總額、基金使用率、參合患者就診流向(縣外級醫療機構住院比例和鄉鎮級醫療機構住院比例)為自變量進行研究。
①參合率是一項衡量新農合覆蓋面的指標，在一定程度上也反映著廣大農民對于這項制度的認同和接受程度。參合農民對新農合制度的認同和接受程度高，便會積極了解新農合的報銷制度，避免一些不在報銷范圍內的服務發生，從而提高了住院實際補償比。
②次均住院費用高，相應的實際住院補償比低，因為高額住院費往往伴隨著患者使用和接受不在新農合報銷范圍內的藥品和大型儀器設備的檢查。
③籌資基金總額高，其用于住院補償的基金高，則住院實際補償比高。
④基金使用率高，意味著用于門診和住院的補償基金提高，則住院實際補償比高。
⑤參合患者就診流向影響住院實際補償比例，新農合補償方案設計鼓勵參合農民在一級或二級醫療機構接受住院治療，并且享受較高的政策補償比，參合患者就診于一級或二級醫療機構的比例高，勢必會使得實際補償比提高。采用面板數據模型(PanelDataModel)，利用4年(2009－2012年)28個旗縣區構成的面板數據分析變量之間的相互關系，與橫截面數據模型或時間序列模型相比，面板數據模型可以同時反映研究對象在截面和時間兩個方面的變化規律。由于面板數據的樣本量大大增加，使得變量之間增加了多樣性和減少了共線性。面板數據模型:AIRRit=β0+β1PRit+β2AHEit+β3TFRit+β4UFit+β5ARCLit+β6ARTLit+εiti=1，2，3，…，28t=1，2，3，4其中，i表示第i個橫截面單元，t表示第t年，ε表示誤差項。
2結果
2．1新農合補償方案設計情況
2012年，A市開始執行統一的門診統籌加住院統籌(含重大疾病)的補償模式，鄉、縣、市、市外醫療機構補償比例分別為85%、70%、60%、50%，起付線分別為100元、400元、1500元、2500元，封頂線為10萬元。2010年，B市通過實施組織機制、籌資制度、補償政策、基金管理、信息管理、監督管理“六統一”和實行市、旗縣區兩級風險共擔機制，率先在內蒙古實施了新農合市級統籌。2012年，B市新農合政策內住院補償比為:鄉鎮衛生院75%－85%，縣級醫院65%－75%，市級和市外醫院55%－65%，住院補償封頂線10萬元。2012年，C市開始實施市級統籌模式，同時將商業保險引入到新農合經辦工作中，其中住院費用實行分段、按比例補償。新農合政策內住院補償比為:鄉鎮衛生院60%－75%，縣級醫院70%－80%，市級和市外醫院40%－70%，住院補償封頂線6萬元。上述3個市2012年均實施了新農合市級統籌，并且C市將商業保險引入了新農合。3個市的補償方案均實行不同級別醫療機構不同補償水平，越是基層的定點醫療機構補償比例越高，具體補償比例稍有不同。3個市的補償方案均設置了起付線，越高級別的醫療機構起付線越高;同時還設置了封頂線，其中A市和B市為10萬元，C市為6萬元。
2．2新農合運行基本情況
3個市的籌資水平分別為300元、308元和290元，相差不大。3個市的參合率均在95%以上，最高達到99．02%。由于參合人口的不同，籌集基金總額相差較大，由高到低排列依次為C市、A市和B市。
2．3新農合住院實際補償比情況
B市次均住院費用最高，C市次均住院費用最低，3個市的平均次均住院費用為5311．33元。次均住院補償費用最高的是B市，最低的是C市，3個市的平均次均住院補償費用為2511．79元。3個市的實際住院補償比分別為44．52%、49．46%和47.71%，而國家衛生計生委《2012年新農合進展情況及2013年重點工作》顯示2012年我國平均實際住院補償比為55%，上述3市的實際住院補償比與我國平均水平分別相差10．48%、5．54%和7．29%。2．4新農合住院實際補償比影響因素分析首先，可以看到，常數項的t為2．6768，所以這個變量在顯著性水平為5%時是統計顯著的，這意味著當不考慮籌集資金總額、基金使用率和次均住院費用3個變量的影響時，住院實際補償比可達到25．69%，這部分補償比例主要來自補償方案制定的政策補償比。其次，多元回歸方程中兩個變量TFRit(籌集資金總額)和UFit(基金使用率)的t值分別為5．0132和3．7032，所以這兩個變量在顯著性水平為5%時是統計顯著的，意味著籌集資金總額和基金使用率對住院實際補償比的影響具有統計學意義。TFRit和UFit兩個變量的符號均為正，這意味著保持其他因素不變，提高籌集資金總額或基金使用率，住院實際補償比呈上升趨勢。多元回歸方程中變量AHEit(次均住院費用)的t值為－1．8005，所以這個變量在顯著性水平為10%時是統計顯著的，這意味著次均住院費用對住院實際補償比的影響有統計學意義。AHEit變量的符號為負，意味著保持其他因素不變，降低次均住院費用，住院實際補償比呈上升趨勢。以上所得結果與之前理論分析的結果相一致。由多元線性回歸分析可以發現，ARCLit(縣外級醫療機構住院比例)和ARTLit(鄉鎮級醫療機構住院比例)兩個變量的t值分別為0．1528和－0．5882，所以這兩個變量在顯著性水平為10%時都不是統計顯著的，意味著參合患者就診流向對于住院實際補償比并沒有影響，這與理論分析的結果不一致。產生這一結果的原因可能是:雖然3個市新農合對于不同級別的醫療機構設定了不同的起付線和報銷比例，越高級醫療機構起付線越高，報銷比例越低，但是差別的程度并不明顯。
3討論
從內蒙古3個市新農合實際住院補償的結果來看，與我國平均實際住院補償比還存在一定的差距。結合多元線性回歸分析的結果，以下3方面的原因可能造成了這一差距。
3．1籌集資金總額處于較低水平
內蒙古自治區地廣人稀，《2013年中國統計年鑒》數據顯示，2012年內蒙古共有地級區12個，縣級區102個，人口總數為2490萬人，其中農村人口總數為1052萬人。大部分地級區仍采取以縣級為單位進行新農合統籌，只有部分地級區開展了真正意義上的以市級為單位進行新農合統籌，在個人籌資水平不變的情況下，這就造成了籌集資金總額處于較低水平，勢必導致住院補償基金的總額偏低，從而影響實際住院補償比。
3．2基金未得到充分使用
2012年內蒙古3市新農合基金結余分別為A市7421．16萬元、B市5508．11萬元和C市17890.15萬元，3市基金結余均已超過當年統籌基金的15%，并未完成衛生部對于新農合當年基金使用率達到85%的目標。新農合基金是否被充分利用直接影響到政策的實施效果，基金結余過多就意味著仍然有提高參合農民保障水平的可能。內蒙古地區偏高的新農合基金結余率，可能導致實際住院補償比偏低。
3．3住院醫藥費用增長過快
國家衛生計生委《2013年中國衛生統計年鑒》數據顯示，2012年我國人均住院醫藥費較上年增長5．25%，而內蒙古衛生計生委《2012年內蒙古衛生事業發展簡報》指出，2012年內蒙古人均住院醫藥費較上年增長13．30%。與全國平均水平相比，內蒙古人均住院費用上漲較快，這導致內蒙古地區在短時間內人均住院醫藥費已達到了一個較高的水平。人均住院費用的高低直接影響到實際住院補償比的高低，高額住院醫藥費往往意味著患者在較高級別的醫院機構就診，或是患者使用和接受不了在新農合報銷范圍內的藥品和大型儀器設備的檢查，這些均可能導致實際住院補償比偏低。
4建議
4．1提高統籌層次，探索以自治區為單位進行新農合統籌
雖然中央政府和內蒙古政府持續加大對新農合的投入，但不可能無限制地投入，所以內蒙古應積極探索以自治區為單位進行新農合統籌的可能，通過提高個人籌資水平去提高籌集資金總額。隨著內蒙古新農合籌資水平和統籌層次的提高，未來將逐漸縮小與城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險在保障水平等方面的差距，最終實現3種基本醫療保險制度的統一，從而進一步提高籌集資金總額。
4．2提高基金使用率
在保證新農合基金安全的情況下，合理設計新農合補償方案，根據往年籌集資金總額、基金結余情況和住院補償情況，合理制定政策補償比，盡量提高基金使用率。若是新制定的新農合補償方案仍有基金結余過多的情況，應對符合條件的參合患者進行二次補償。
4．3嚴格控制住院費用過快增長
首先，新農合應進行支付方式改革，改變以往按項目付費的單一模式，引入按人頭付費、總額預付和疾病診斷組付費等形式多樣的支付方式;其次，規范醫療服務提供者的行為，加強監督管理;最后，開展形式多樣的教育活動，提高參合患者合理就醫的意識。
作者：李長樂 康莉莉 喬婷婷 范艷存 單位：內蒙古醫科大學衛生管理學院