住院實(shí)際補(bǔ)償合作醫(yī)療論文
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1資料來源與方法
1．1資料來源
按照地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，采用典型抽樣的方法，抽取A市、B市及C市3市進(jìn)行專題調(diào)研。A市位于內(nèi)蒙古西部，B市位于內(nèi)蒙古中部，C市位于內(nèi)蒙古東部。根據(jù)內(nèi)蒙古發(fā)展研究中心制定的《2013年內(nèi)蒙古各盟市主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)對比分析》中內(nèi)蒙古各地區(qū)的生產(chǎn)總值，由高到低分別為B市、C市和A市［3］。分別在3市的新農(nóng)合辦公室收集了2009－2012年3個(gè)市的新農(nóng)合補(bǔ)償方案和新農(nóng)合報(bào)表以及2009－2012年3個(gè)市所有28個(gè)參合旗縣(市、區(qū))的新農(nóng)合報(bào)表。具體數(shù)據(jù)包括:2009－2012年3個(gè)市以及28個(gè)旗縣(市、區(qū))的新農(nóng)合資金籌集和使用情況統(tǒng)計(jì)、參合農(nóng)民受益情況統(tǒng)計(jì)以及參合農(nóng)民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)錄入使用Access2007，數(shù)據(jù)分析使用Eviews6．0。
1．2數(shù)據(jù)分析方法
1．2．1描述分析。描述性分析3個(gè)市2012年新農(nóng)合的補(bǔ)償方案、參合人數(shù)、籌資水平、基金總額、次均住院費(fèi)用、次均住院補(bǔ)償費(fèi)用和住院實(shí)際補(bǔ)償比。
1．2．2多元線性回歸分析。住院實(shí)際補(bǔ)償比是指某地參合人口住院補(bǔ)償總額占同期參合人口住院醫(yī)藥費(fèi)總額的比例。一些學(xué)者實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)影響住院實(shí)際補(bǔ)償比的因素有很多，如籌資基金總額、參合率、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、住院率、名義補(bǔ)償比、基金使用率、補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)、次均住院費(fèi)用、參合患者就診醫(yī)院級別等。參考以往研究的變量選取標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合現(xiàn)有數(shù)據(jù)的可得性，選取住院實(shí)際補(bǔ)償比為因變量，參合率、次均住院費(fèi)用和資金籌集總額、基金使用率、參合患者就診流向(縣外級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例)為自變量進(jìn)行研究。
①參合率是一項(xiàng)衡量新農(nóng)合覆蓋面的指標(biāo)，在一定程度上也反映著廣大農(nóng)民對于這項(xiàng)制度的認(rèn)同和接受程度。參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度的認(rèn)同和接受程度高，便會積極了解新農(nóng)合的報(bào)銷制度，避免一些不在報(bào)銷范圍內(nèi)的服務(wù)發(fā)生，從而提高了住院實(shí)際補(bǔ)償比。
②次均住院費(fèi)用高，相應(yīng)的實(shí)際住院補(bǔ)償比低，因?yàn)楦哳~住院費(fèi)往往伴隨著患者使用和接受不在新農(nóng)合報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品和大型儀器設(shè)備的檢查。
③籌資基金總額高，其用于住院補(bǔ)償?shù)幕鸶?，則住院實(shí)際補(bǔ)償比高。
④基金使用率高，意味著用于門診和住院的補(bǔ)償基金提高，則住院實(shí)際補(bǔ)償比高。
⑤參合患者就診流向影響住院實(shí)際補(bǔ)償比例，新農(nóng)合補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)鼓勵(lì)參合農(nóng)民在一級或二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受住院治療，并且享受較高的政策補(bǔ)償比，參合患者就診于一級或二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例高，勢必會使得實(shí)際補(bǔ)償比提高。采用面板數(shù)據(jù)模型(PanelDataModel)，利用4年(2009－2012年)28個(gè)旗縣區(qū)構(gòu)成的面板數(shù)據(jù)分析變量之間的相互關(guān)系，與橫截面數(shù)據(jù)模型或時(shí)間序列模型相比，面板數(shù)據(jù)模型可以同時(shí)反映研究對象在截面和時(shí)間兩個(gè)方面的變化規(guī)律。由于面板數(shù)據(jù)的樣本量大大增加，使得變量之間增加了多樣性和減少了共線性。面板數(shù)據(jù)模型:AIRRit=β0+β1PRit+β2AHEit+β3TFRit+β4UFit+β5ARCLit+β6ARTLit+εiti=1，2，3，…，28t=1，2，3，4其中，i表示第i個(gè)橫截面單元，t表示第t年，ε表示誤差項(xiàng)。
2結(jié)果
2．1新農(nóng)合補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)情況
2012年，A市開始執(zhí)行統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌加住院統(tǒng)籌(含重大疾病)的補(bǔ)償模式，鄉(xiāng)、縣、市、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例分別為85%、70%、60%、50%，起付線分別為100元、400元、1500元、2500元，封頂線為10萬元。2010年，B市通過實(shí)施組織機(jī)制、籌資制度、補(bǔ)償政策、基金管理、信息管理、監(jiān)督管理“六統(tǒng)一”和實(shí)行市、旗縣區(qū)兩級風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，率先在內(nèi)蒙古實(shí)施了新農(nóng)合市級統(tǒng)籌。2012年，B市新農(nóng)合政策內(nèi)住院補(bǔ)償比為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院75%－85%，縣級醫(yī)院65%－75%，市級和市外醫(yī)院55%－65%，住院補(bǔ)償封頂線10萬元。2012年，C市開始實(shí)施市級統(tǒng)籌模式，同時(shí)將商業(yè)保險(xiǎn)引入到新農(nóng)合經(jīng)辦工作中，其中住院費(fèi)用實(shí)行分段、按比例補(bǔ)償。新農(nóng)合政策內(nèi)住院補(bǔ)償比為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%－75%，縣級醫(yī)院70%－80%，市級和市外醫(yī)院40%－70%，住院補(bǔ)償封頂線6萬元。上述3個(gè)市2012年均實(shí)施了新農(nóng)合市級統(tǒng)籌，并且C市將商業(yè)保險(xiǎn)引入了新農(nóng)合。3個(gè)市的補(bǔ)償方案均實(shí)行不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同補(bǔ)償水平，越是基層的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例越高，具體補(bǔ)償比例稍有不同。3個(gè)市的補(bǔ)償方案均設(shè)置了起付線，越高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線越高;同時(shí)還設(shè)置了封頂線，其中A市和B市為10萬元，C市為6萬元。
2．2新農(nóng)合運(yùn)行基本情況
3個(gè)市的籌資水平分別為300元、308元和290元，相差不大。3個(gè)市的參合率均在95%以上，最高達(dá)到99．02%。由于參合人口的不同，籌集基金總額相差較大，由高到低排列依次為C市、A市和B市。
2．3新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比情況
B市次均住院費(fèi)用最高，C市次均住院費(fèi)用最低，3個(gè)市的平均次均住院費(fèi)用為5311．33元。次均住院補(bǔ)償費(fèi)用最高的是B市，最低的是C市，3個(gè)市的平均次均住院補(bǔ)償費(fèi)用為2511．79元。3個(gè)市的實(shí)際住院補(bǔ)償比分別為44．52%、49．46%和47.71%，而國家衛(wèi)生計(jì)生委《2012年新農(nóng)合進(jìn)展情況及2013年重點(diǎn)工作》顯示2012年我國平均實(shí)際住院補(bǔ)償比為55%，上述3市的實(shí)際住院補(bǔ)償比與我國平均水平分別相差10．48%、5．54%和7．29%。2．4新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比影響因素分析首先，可以看到，常數(shù)項(xiàng)的t為2．6768，所以這個(gè)變量在顯著性水平為5%時(shí)是統(tǒng)計(jì)顯著的，這意味著當(dāng)不考慮籌集資金總額、基金使用率和次均住院費(fèi)用3個(gè)變量的影響時(shí)，住院實(shí)際補(bǔ)償比可達(dá)到25．69%，這部分補(bǔ)償比例主要來自補(bǔ)償方案制定的政策補(bǔ)償比。其次，多元回歸方程中兩個(gè)變量TFRit(籌集資金總額)和UFit(基金使用率)的t值分別為5．0132和3．7032，所以這兩個(gè)變量在顯著性水平為5%時(shí)是統(tǒng)計(jì)顯著的，意味著籌集資金總額和基金使用率對住院實(shí)際補(bǔ)償比的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TFRit和UFit兩個(gè)變量的符號均為正，這意味著保持其他因素不變，提高籌集資金總額或基金使用率，住院實(shí)際補(bǔ)償比呈上升趨勢。多元回歸方程中變量AHEit(次均住院費(fèi)用)的t值為－1．8005，所以這個(gè)變量在顯著性水平為10%時(shí)是統(tǒng)計(jì)顯著的，這意味著次均住院費(fèi)用對住院實(shí)際補(bǔ)償比的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AHEit變量的符號為負(fù)，意味著保持其他因素不變，降低次均住院費(fèi)用，住院實(shí)際補(bǔ)償比呈上升趨勢。以上所得結(jié)果與之前理論分析的結(jié)果相一致。由多元線性回歸分析可以發(fā)現(xiàn)，ARCLit(縣外級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例)和ARTLit(鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例)兩個(gè)變量的t值分別為0．1528和－0．5882，所以這兩個(gè)變量在顯著性水平為10%時(shí)都不是統(tǒng)計(jì)顯著的，意味著參合患者就診流向?qū)τ谧≡簩?shí)際補(bǔ)償比并沒有影響，這與理論分析的結(jié)果不一致。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能是:雖然3個(gè)市新農(nóng)合對于不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定了不同的起付線和報(bào)銷比例，越高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線越高，報(bào)銷比例越低，但是差別的程度并不明顯。
3討論
從內(nèi)蒙古3個(gè)市新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)果來看，與我國平均實(shí)際住院補(bǔ)償比還存在一定的差距。結(jié)合多元線性回歸分析的結(jié)果，以下3方面的原因可能造成了這一差距。
3．1籌集資金總額處于較低水平
內(nèi)蒙古自治區(qū)地廣人稀，《2013年中國統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2012年內(nèi)蒙古共有地級區(qū)12個(gè)，縣級區(qū)102個(gè)，人口總數(shù)為2490萬人，其中農(nóng)村人口總數(shù)為1052萬人。大部分地級區(qū)仍采取以縣級為單位進(jìn)行新農(nóng)合統(tǒng)籌，只有部分地級區(qū)開展了真正意義上的以市級為單位進(jìn)行新農(nóng)合統(tǒng)籌，在個(gè)人籌資水平不變的情況下，這就造成了籌集資金總額處于較低水平，勢必導(dǎo)致住院補(bǔ)償基金的總額偏低，從而影響實(shí)際住院補(bǔ)償比。
3．2基金未得到充分使用
2012年內(nèi)蒙古3市新農(nóng)合基金結(jié)余分別為A市7421．16萬元、B市5508．11萬元和C市17890.15萬元，3市基金結(jié)余均已超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的15%，并未完成衛(wèi)生部對于新農(nóng)合當(dāng)年基金使用率達(dá)到85%的目標(biāo)。新農(nóng)合基金是否被充分利用直接影響到政策的實(shí)施效果，基金結(jié)余過多就意味著仍然有提高參合農(nóng)民保障水平的可能。內(nèi)蒙古地區(qū)偏高的新農(nóng)合基金結(jié)余率，可能導(dǎo)致實(shí)際住院補(bǔ)償比偏低。
3．3住院醫(yī)藥費(fèi)用增長過快
國家衛(wèi)生計(jì)生委《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2012年我國人均住院醫(yī)藥費(fèi)較上年增長5．25%，而內(nèi)蒙古衛(wèi)生計(jì)生委《2012年內(nèi)蒙古衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展簡報(bào)》指出，2012年內(nèi)蒙古人均住院醫(yī)藥費(fèi)較上年增長13．30%。與全國平均水平相比，內(nèi)蒙古人均住院費(fèi)用上漲較快，這導(dǎo)致內(nèi)蒙古地區(qū)在短時(shí)間內(nèi)人均住院醫(yī)藥費(fèi)已達(dá)到了一個(gè)較高的水平。人均住院費(fèi)用的高低直接影響到實(shí)際住院補(bǔ)償比的高低，高額住院醫(yī)藥費(fèi)往往意味著患者在較高級別的醫(yī)院機(jī)構(gòu)就診，或是患者使用和接受不了在新農(nóng)合報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品和大型儀器設(shè)備的檢查，這些均可能導(dǎo)致實(shí)際住院補(bǔ)償比偏低。
4建議
4．1提高統(tǒng)籌層次，探索以自治區(qū)為單位進(jìn)行新農(nóng)合統(tǒng)籌
雖然中央政府和內(nèi)蒙古政府持續(xù)加大對新農(nóng)合的投入，但不可能無限制地投入，所以內(nèi)蒙古應(yīng)積極探索以自治區(qū)為單位進(jìn)行新農(nóng)合統(tǒng)籌的可能，通過提高個(gè)人籌資水平去提高籌集資金總額。隨著內(nèi)蒙古新農(nóng)合籌資水平和統(tǒng)籌層次的提高，未來將逐漸縮小與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障水平等方面的差距，最終實(shí)現(xiàn)3種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一，從而進(jìn)一步提高籌集資金總額。
4．2提高基金使用率
在保證新農(nóng)合基金安全的情況下，合理設(shè)計(jì)新農(nóng)合補(bǔ)償方案，根據(jù)往年籌集資金總額、基金結(jié)余情況和住院補(bǔ)償情況，合理制定政策補(bǔ)償比，盡量提高基金使用率。若是新制定的新農(nóng)合補(bǔ)償方案仍有基金結(jié)余過多的情況，應(yīng)對符合條件的參合患者進(jìn)行二次補(bǔ)償。
4．3嚴(yán)格控制住院費(fèi)用過快增長
首先，新農(nóng)合應(yīng)進(jìn)行支付方式改革，改變以往按項(xiàng)目付費(fèi)的單一模式，引入按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和疾病診斷組付費(fèi)等形式多樣的支付方式;其次，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，加強(qiáng)監(jiān)督管理;最后，開展形式多樣的教育活動，提高參合患者合理就醫(yī)的意識。
作者：李長樂 康莉莉 喬婷婷 范艷存 單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院